Основные понятия неонатологии. Пограничные (транзиторные) состояния новорожденных

Ж.Ю.Гэрелова Г.В.Яцык, Ю.С.Акоев

Период новорожденное™ включает в себя этап от момента рождения ребенка (точнее, от момента перевязки пуповины, которая осуществляется через 1-2 мин после рождения) до достижения им возраста 28 дней.

Первичная оценка функционального состояния новорожденного ребенка проводится по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни. Здоровые новорожденные имеют оценку по шкале Апгар от 8 до 10 баллов, оценка от 6 до 7 баллов свидетельствует о негрубых нарушениях адаптации (или о перенесенной умеренной гипоксии), 5 баллов и ниже - показатель серьезного нарушения адаптации (тяжелой гипоксии).

Зрелость новорожденного определяется по совокупности клинических, функциональных и биохимических показателей по отношению к его гестационному возрасту. Последний исчисляется с первого дня последней менструации. Новорожденное дитя человека по сравнению с детенышами животных менее адаптировано к окружающей среде, требует комфортных условий и ухода, и поэтому некоторые врачи говорят о незрелости новорожденных вообще, но в рамках этой условной незрелости можно говорить о соответствии степени созревания ребенка определенному гестационному возрасту (или о несоответствии - общей или избирательной морфофункциональной незрелости, например, незрелости системы дыхания у доношенных детей от матерей с тяжелой нефропатией).

Доношенный новорожденный - это ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 нед, при этом он может родиться как зрелым, так и незрелым. Антропометрические показатели доношенных, недоношенных и переношенных детей колеблются в широких пределах. К недоношенным относят детей, родившихся при сроке гестации менее 37 нед. Большинство недоношенных детей следует относить к незрелым (за крайне редкими исключениями внутриутробной акцелерации). Переношенный новорожденный - это ребенок, родившийся по истечении 42 нед беременности. В отношении этих детей можно говорить об избирательных функциональных особенностях отдельных систем. У них отмечаются трофические нарушения - истончение и дряблость подкожной клетчатки, сухость и десквамация кожи (особенно ладоней и стоп), шелушение ее, отсутствие сыровидной смазки, иногда - желтуха с зеленоватым оттенком, плотные кости, закрытые черепные швы, маленькие размеры родничков.

По показателям физического развития при рождении можно выделить следующие группы детей:

1) новорожденные с крупной массой (как правило, и с большим ростом) - превышающей долженствующую по гестационному возрасту на два сигмальных отклонения или отнесенные в 9-й и более центильный коридор;

2) новорожденные с нормальным для своего гестационного возраста физическим развитием (колебания в пределах двух сигм или с 20-го по 75-й центильный коридор);

3) новорожденные с низкой массой по отношению к гестационному возрасту (соответственно ниже 10-го перцентиля или ниже на величину 2 сигмальных отклонений). В эту группу включают новорожденных с задержкой внутриутробного развития как с гипотрофией, так и без нее.

Реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными, физиологическими) состояниями новорожденных. Пограничными эти состояния называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что иногда при плохом уходе или попытке какого-либо вмешательства эти «пограничные состояния» могут стать симптомами заболевания.

Период адаптации к условиям внеутробной жизни оканчивается исчезновением пограничных (транзиторных, адаптивных) состояний и длится, как правило, 3 недели, у недоношенных 4 недели.

Родовой катарсис. Процесс рождения можно назвать термином Аристотеля катарсис (очищение). Ребенок в первые секунды жизни не реагирует на болевые, звуковые, световые раздражители, у него отсутствует мышечный тонус. В 70-е годы были открыты опиатные рецепторы в мозге и установлено резкое повышение в крови уровня этих соединений (энкефа-лины и эндорфины), что рассматривается как защитная реакция от родового стресса.

Синдром «только что родившегося ребенка». В момент родов происходит мгновенное обездвиживание ребенка на несколько секунд. Затем под действием ретикулярной формации появляется глубокий вдох, частота дыхания у новорожденного в первую неделю варьирует от 30 до 60 в минуту.

Первоначальную убыль массы тела, отражающую метаболическую адаптацию новорожденного и не превышающую 6-10%, наблюдают почти у всех новорожденных в первые 3-4 дня, восстановление массы тела происходит к 6-6-му дню жизни. Потеря веса напрямую зависит от объема высасываемого молока, введения жидкости, времени первого прикладывания ребенка к груди, от температуры и влажности окружающей среды. Недоношенные и дети с крупной массой медленнее восстанавливают первоначальную массу своего тела. Оптимальный тепловой режим, раннее прикладывание к груди, кормление грудью по требованию новорожденного - основные факторы восстановления массы тела. Транзиторное нарушение теплового баланса

Тепловой баланс складывается из теплопродукции и потери тепла. Нарушение возникает из-за несовершенства процессов теплорегуляции и адаптации новорожденного и, особенно, недоношенного ребенка при неадекватном уходе. Новорожденные легко перегреваются и охлаждаются при нарушении температурного режима. Организм новорожденного может увеличивать или уменьшать теплоотдачу при согревании или охлаждении за счет изменения тонуса сосудов кожи, потоотделения, но эта способность у него ограничена.

Гипотермия является результатом нарушения баланса в сторону увеличения потерь тепла, что приводит к падению температуры тела ниже 36,5^oC, тогда как нормальный уровень температуры тела колеблется между 36,5 и 37,5^oC. Снижение температуры тела до 36^oC определяется как холодовой стресс, выраженная гипотермия диагностируется при 35,9°C-32^oC, тяжелая гипотермия - при температуре тела ниже 32^oC.

Транзиторная гипертермия возникает на 3-5 сут жизни и при оптимальных условиях выхаживания ребенка встречается очень редко. Отмечается повышение температуры тела, иногда до 38^oC и выше, ребенок беспокоен, жадно пьет, у него отмечается сухость слизистых, большая потеря веса и другие признаки обезвоживания. Наиболее распространенная точка зрения о причинах транзиторной гипертермии - обезвоживание, нарушение водного баланса. Способствует развитию транзиторной гипертермии перегревание (при температуре воздуха в палате для здоровых доношенных новорожденных выше 24^oC, расположение кроватки около батареи отопления, под прямыми солнечными лучами). При свободном исключительно грудном вскармливании транзиторная гипертермия практически не встречается. Транзиторная гипертермия требует вмешательства - ребенка оставляют свободным от пеленок, назначают дополнительное количество жидкости, в редких случаях прибегают к внутримышечному введению анальгетиков.

Простая эритема (ПЭ) (физиологический катар). Физиологическое покраснение кожи (эритема) - отмечается в первые 1-2 дня жизни, интенсивность и длительность этого состояния зависит от степени зрелости ребенка. Реактивная краснота кожи, возникающая после удаления первородной смазки, первой ванны. В первые часы жизни краснота может быть с цианотичным оттенком. Обычно на вторые сутки она становится более яркой, к середине - концу 1-й недели угасает.

Физиологическое шелушение кожных покровов. После исчезновения физиологической эритемы появляется крупнопластинчатое, отрубевидное шелушение кожи, возникающее на 3-5-й день жизни у детей с особенно яркой ПЭ, которое держится в течение 4-6 дней. Чаще ПЭ отмечается на животе, груди, особенно обильно шелушится кожа у переношенных детей. Это состояние не требует специального лечения, необходимо обрабатывать кожу обычным маслом, которое используется для ухода за новорожденным.

Родовая опухоль предлежащей части вследствие венозной гиперемии, самостоятельно проходит через 2 дня. Иногда на родовой опухоли имеются мелкоточечные кровоизлияния (петехии), исчезают самостоятельно.

Токсическая эритема (ТЭ) (erythema toxica). У многих новорожденных в течение 1-3-го дня жизни развиваются мелкие, белого цвета, папулы на эритематозном основании. Эти доброкачественные высыпания, так называемая токсическая эритема, обычно локализуются на лице, туловище и конечностях и исчезают, как правило, через неделю. Элементы токсической эритемы никогда не локализуются на ладонях, стопах, слизистых. В течение 1-3-х дней могут появляться новые высыпания, хотя чаще через 2-3 дня сыпь исчезает. Состояние детей не нарушено, температура тела нормальная. Лечение обычно не нужно, но при обильной ТЭ целесообразно назначать дополнительное питье 5% раствора глюкозы, антигистаминные препараты. У этих детей отмечают предрасположенность к аллергическим реакциям.

Расширенные потовые железы. Тонкостенные пузырьки с творожистым или прозрачным содержимым, появляющиеся при рождении ребенка. Обнаруживаются в области шейной складки, на волосистой части головы, реже на плечах, груди. Пузырьки легко удаляются ватным тампоном со спиртом, кожа остается неповрежденной. Далее повторных высыпаний не наблюдают. Этиология этого состояния неясна. Общее состояние детей не нарушено.

Отторжение пуповинного остатка и эпителизация пупочной раны зависят от регенераторных свойств организма ребенка, от методики обработки пуповины при рождении.

Половой криз клинически проявляется увеличением молочных желез независимо от пола ребенка, на 4-6-й день после рождения у девочек могут появляться кровянистые выделения из влагалища. Нагрубание молочных желез достигает максимального развития на 8-10 день жизни, часто отмечается выделение секрета, напоминающего молоко. Обычно состояние ребенка не нарушается, но кожа над молочными железами может быть покрасневшей, припухшей, горячей на ощупь. Обратное развитие наступает спустя 1-2 нед. Специального лечения зто состояние не требует, более того, категорически запрещается выдавливать секрет из молочных желез, обрабатывать дезинфицирующими средствами. Развитие полового криза объясняют реакцией организма на освобождение его от материнских эстрогенов. Отмечено, что у детей с выраженным половым кризом период новорожденное™ протекает более гладко, у них менее выражена максимальная убыль первоначального веса тела, они меньше болеют. У недоношенных детей половой криз встречается редко, выраженность его невелика.

Отек наружных половых органов. Держится 1-2 недели и дольше, но проходит самостоятельно без лечения; отмечают у 10% новорожденных.

Милии. Расширенные сальные железы с обильным секретом и закупоренными выводными протоками - выглядят как тонкостенные пузырьки с прозрачным, молочно-белым или творожистым содержимым. Обнаруживаются сразу при рождении ребенка. Пузырьки располагаются в области лица, шейных складок, на волосистой части головы, реже - на других частях тела. Эти пузырьки легко снимаются ваткой, смоченной спиртом, кожа не изменена. Обычно новых высыпаний не наблюдается. Причина этого состояния окончательно не ясна, но многие связывают расширенные сальные железы с повышенным содержанием материнских гормонов.

Транзиторная полицитемия - повышенное содержание эритроцитов встречается у части новорожденных и сохраняется в течение первых дней жизни. Содержание эритроцитов у всех новорожденных выше относительно этого показателя у взрослых и детей более старшего возраста. Чаще это бывает при фето-материнской и фето-фетальной трансфузии, при поздней перевязке пуповины, у переношенных детей, при диабете у матери.

Физиологическая желтуха - наблюдается на первой неделе жизни примерно у 60% доношенных и 80% недоношенных детей. В некоторых странах частота встречаемости желтухи достаточно высока, например, в Японии, Индии, странах Средиземноморского региона. Эти различия в распространенности частично обусловлены генетическими особенностями, но также могут быть связаны с особенностями питания в регионе. Физиологическая желтуха обусловлена повышенным распадом эритроцитов новорожденного, которые отличаются от детей более старшего возраста и количеством и свойством гемоглобина, а также связано с временной несостоятельностью ферментной системы печени, разрушающих гемоглобин и выводящих билирубин, с повышенным содержанием которого связана желтушная окраска кожи. Максимальное количество билирубина отмечается у новорожденных на 3-4 день, именно в этот момент появляется желтушное окрашивание кожи. Угасание и исчезновение физиологической желтухи происходит к 7-8 дню, специального лечения это состояние не требует. Физиологическая желтуха редко бывает у детей с выраженным половым кризом.

Мочекислый инфаркт - изменение цвета мочи, которое наблюдается достаточно редко в первую неделю жизни. Моча приобретает желто-кирпичный или оранжевый цвет, на пеленке остается желтое пятно, что обусловлено отложением мочевой кислоты в виде кристаллов. Нередко мочекислый инфаркт сопровождается изменениями в анализе мочи - обнаруживаются лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, эпителий. Все эти изменения проходят к концу первой недели, если они обнаруживаются в более позднем возрасте, это может быть признаком заболевания.

Физиологическая диспепсия новорожденных (транзиторный катар кишечника) проявляется изменением цвета и консистенции стула у новорожденных на первой неделе жизни. Первородный кал (меконий) - густая, вязкая масса темно-зеленого или оливкового цвета, выделяется в первые 1-2 дня, реже на 3-й день жизни. В дальнейшем стул становится более частым, негомогенным как по консистенции (появляются комочки, слизь, стул более жидкий), так и по окраске (участки темно-зеленого цвета, зеленоватого, белого). При анализе кала могут отмечаться слизь, лейкоциты, жирные кислоты. Такой стул называют переходным, а состояние - переходным катаром кишечника. Через 2-3 дня стул становится гомогенным по консистенции (кашицеобразным) и более однородным по окраске (желтым). При микроскопическом исследовании кала вышеописанные изменения уже не встречаются. У новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, процесс очищения кишечника от мекония происходит быстрее, так как молозиво (грудное молоко в первые дни после родов) обладает послабляющим эффектом.