Младенческая смертность: уроки истории и перспективы снижения

А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий

Хотелось бы предварить данную статью следующим заявлением. Мы считаем себя вос­питанниками Казанской школы социал-гигиенистов, учениками видных ее представителей - профессоров Товия Давидовича Эпштейна и Мухамета Хайрутдиновича Вахитова.

По определению ВОЗ, младенческая смертность (МС) или смертность детей первого года жизни наравне со средней продолжительностью жизни является интегральным индика­тором качества жизни населения любой страны. В РФ проблема снижения МС приобретает особую значимость в связи с неблагоприятной демографической ситуацией, когда сохране­ние каждой состоявшейся жизни воистину становиться фактором национальной безопасно­сти государства.

МС всегда считалась чутким барометром социального благополучия общества. Если проанализировать историю вопроса, то этот постулат не требует особых доказательств. В средневековой Киевской и Московской Руси МС была чрезвычайно высокой: в пределах 35-45 %. Однако благодаря, с одной стороны - высокому, фактически физиологическому уровню рождаемости, а с другой - тысячелетнему эмпирическому народному опыту, народ­ной медицине, не позволявшим этому уровню быть выше, все же обеспечивался естествен­ный прирост населения страны.

В XVIII и первой половине XIX столетий МС находилась на уровне 30 %. Идеоло­гом борьбы с ней стал М.В. Ломоносов, который в своем знаменитом письме видному государственному деятелю графу И.И. Шувалову «О сохранении и размножении россий­ского народа» (1761) предложил систему мер по охране материнства и младенчества. Он, в частности, рекомендовал широко распространять специальную литературу для повиваль­ных бабок, учредить народные богадельни и дома для незаконнорожденных детей.

Высокая МС в Российской империи сохранялась и во второй половине XIX - начале XX столетий. Ее показатели с 1867 по 1913 гг. колебались в пределах 240-270 на 1000 родив­шихся живыми и, по сравнению с экономически развитыми странами, были более чем в 2 раза выше. Значительный уровень МС прежде всего обусловливали социальные условия - низкий материальный и культурный уровень народных масс. А вторым решающим факто­ром, определяющим слишком частую гибель детей, являлось то, что в Российской Империи так и не была создана эффективная медико-социальная система охраны материнства и дет­ства. На всю страну в 1913 г. насчитывалось всего 6824 родильных коек, только 5,2 % родов

протекали с медицинской помощью, функционировало лишь 9 детских консультаций и 19 яслей на 550 мест. Другими словами, уже было понимание проблемы, а также апробированы организационные формы и методы работы по сохранению здоровья матери и ребенка (жен­ские и детские консультации, молочные кухни - т.н. «капли молока», ясли и др.), но лишь в 1913 г. было учреждено «Всероссийское попечительство по охране материнства и детства», на которое возлагалось объединение всех мер и начинаний по охране материнства и детства. Однако начавшаяся Первая мировая война не позволила реализовать эти планы.

Сразу же после Октябрьской революции воистину революционными методами начи­нается строительство советской системы ОМД.

Однако к середине 30#х годов МС заметно возросла (на 20,2 % по данным официаль­ной статистики, на 42,4 % по оценочным данным экспертов^[66]). Данный скачок был обуслов­лен преступлениями сталинизма, прежде всего, голодом, охватившим ряд регионов страны. В 1940 г. показатель МС вновь достиг уровня 180%o.

В годы Великой Отечественной Войны правительство приняло комплекс чрезвычай­ных мер, направленных на сохранение жизни и укрепление здоровья детей, беременных, кормящих матерей. Данному контингенту стали выделять дополнительное питание. Для обеспечения специализированной помощью женщин-работниц в медико-санитарных частях промышленных предприятий были организованы акушерско-гинекологические кабинеты. В стране дополнительно развернули 14 тысяч ясельных мест, около 7 тысяч коек - в домах ребенка, 800 коек - в домах матери и ребенка. Во второй половине 1941 и 1942 г. МС младен­ческая смертность в стране значительно возросла, но уже в 1943 г. ее уровень по сравнению с 1940 г. оказался в 1,5 раза ниже. Конечно, этой тенденции в какой-то степени способство­вали названные мероприятия по охране ОМД, но несомненно главенствующим фактором стало резкое снижение рождаемости в хорошо понятных условиях военного времени. Кроме того, можно предположить, что имел место большой в условиях невиданной войны недоучет случаев смерти детей.

В 1946 г. показатель МС оказался равным 85,9 %, т.е. по сравнению с последним пред­военным годом снизился более чем в 2 раза и фактически оставался стабильным до 1952 г. Из комплекса факторов, обусловивших этот феномен, несомненное значение имели: заметное снижение рождаемости (в 1940 г. ее показатель составлял 31,2 на 1000 населения, 1950 г- 26,7); повышенное в связи с колоссальными потерями в войне внимание государства, меди­цинских работников, самих родителей к грудным детям; получившие широкое применение сульфамиды; начало эры антибиотиков.

С 1951 по 1971 гг. МС в СССР сократилась в 3,7 раза. Темпы ее снижения не уступали таковым в экономически развитых странах. Об этом убедительно свидетельствуют данные табл. 16, характеризующие темпы убыли младенческой смертности в некоторых странах, непосредственно участвовавших во Второй мировой войне.

Неуклонное снижение МС в СССР обусловил комплекс факторов. Это, во#первых, рост социально-экономического благополучия общества. Во#вторых, широкое использова­ние антибиотиков. В#третьих, дальнейшее снижение рождаемости (с 26,7%o в 1950 г. до 17,4%o в 1970 г.). В#четвертых, значительно окрепла материальная база ОМД. Наконец, доказала свою высокую эффективность окончательно сложившаяся к середине 50#х гг. система диспансерного наблюдения за беременными, новорожденными и детьми первого года жизни.

В 1972-1976 гг. уровень МС в стране резко возрос (на 37,1 %). Этот скачок был обу­словлен рядом причин. Во#первых, он совпал по времени с периодом застойных явлений в экономической и социальной сфере. Здесь особую негативную роль сыграл остаточный принцип финансирования здравоохранения, в первую очередь, службы ОМД. Во#вторых, предыдущие успехи были обусловлены снижением смертности в постнеонатальном пери­оде, а отсюда все больший удельный вес в смертности стал приобретать неонатальный ком­понент - смертность на 1#м мес жизни. Однако стратегия борьбы с МС не была пересмот­рена, и в первую очередь не получили должного развития перинатология и неонатология.

Таблица 16. Динамика снижения младенческой смертности в некоторых странах (на 1000 родившихся живыми)

Однако ведущую роль в повышении уровня МС сыграл следующий фактор. До 70#х гг. регистрируемый органами государственной статистики уровень МС не соответствовал действительному, т.е. был занижен, особенно в сельской местности. С начала 70#х гг. учре­ждениям родовспоможения вменили в обязанность сообщать в органы государственной ста­тистики о случаях перинатальной смертности. Другими словами, рост МС в значительной степени обусловила более полная ее регистрация.

Из данных табл. 17 видно, что с 1988 г. в СССР начался период заметного снижения уровня МС. За 3 года ее уровень уменьшился на 14,2 %, достигнув в 1990 г.

Таблица 17. Младенческая смертность в СССР в 70-80-е гг. (на 1000 родившихся живыми)

Основополагающими пунктами данной стратегии стали:

- реализация комплексных региональных программ по снижению МС для территорий с высоким, средним и сравнительно низким ее уровнем;

- пренатальная диагностика патологии плода;

- внедрение ультразвукового пренатального скрининга;

- диагностика внутриутробных инфекций;

- планирование семьи, внедрение современных контрацептивов;

- развитие и внедрение на всех этапах реанимации и интенсивной терапии новорож­денных;

- изменение организационной структуры работы акушерских стационаров, их инте­грация в структуру больничных комплексов; создание учреждений нового типа - перина­тальных центров.

Именно реализацией этой стратегии следует объяснить тот выдающийся феномен, когда в 90#е гг. прошлого века на фоне обвального ухудшения большинства показателей в социально-экономической и демографической сферах уровень МС в России не только не повысился, а даже имел тенденцию к снижению (см. табл. 18). Реализация указанной стра­тегии, обогащенной последними достижениями науки и практики, позволила добиться впе­чатляющего результата и в XXI столетии.

Таблица 18. Младенческая смертность в Российской Федерации 1990-2009 гг.

О значимых результатах по снижению младенческой смертности в России за первые 15 лет ее существования в статусе РФ свидетельствует:

- уровень показателя снизился с 19,9 в 1993 г. до 8,2 в 2009 г. на 1000 живорожденных;

- если бы смертность младенцев сохранялась на уровне 1993 г., то в стране за 15 лет было бы потеряно 85000 детей на 1#м году жизни;

- снижение младенческой смертности на 0,6 года увеличило среднюю продолжитель­ность жизни населения России;

- только за счет снижения числа предотвратимых случаев смерти детей в возрасте до 1 года в стране сохранилось более 200 тыс человеколет.

Здесь хочется поделиться важным, с нашей точки зрения, наблюдением, о котором ярко свидетельствует динамика МС в нашей стране. Успехи в постреволюционном обществе опи­раются на интеллектуальные достижения отвергнутого (свергнутого) общества. Так было в первые советские, так стало и в первые постсоветские годы. Хотя бы только за это следует с большим уважением относиться к прошлому нашего Отечества!

На этой оптимистической ноте хотелось бы завершить статью, если б не одно «но»! В экономически развитых странах Запада показатель МС в настоящее время находится на уровне 3-6%o. У нас его уровень в 2010 г. составил 7,5%o, т.е. мы вроде бы приблизились к величинам западных стран. Однако это не так.

В отечественной статистике МС (хотя это и рекомендует ВОЗ) мы до сих пор не учи­тываем умерших новорожденных, родившихся с весом 500-999 г., что давно делает боль­шинство стран. Более того, еще жива привычка «улучшать» (фальсифицировать!) показатель путем переброса в мертворожденные живорожденных. Расчет уровня МС с учетом ново­рожденных с экстремально низкой массой тела (500-999 г) показал, что ее недоучет состав­ляет целых 7-8%o. При переходе на международные критерии регистрации рождений, когда будет исключена возможность искажения статистики, уровень МС составит 14-15%о.

Если говорить о перспективах снижения МС в России, то мы их оцениваем как весьма обнадеживающие. Во#первых, с 2012 г. страна переходит на регистрацию МС по ВОЗов- ским критериям, и система здравоохранения к этому активно готовится. Достаточно сказать, что в регионах будет построено 22 современных перинатальных центра, из них - 2 центра федерального значения. Во#вторых, есть четкое понимание, что и как нужно делать далее.

Основные направления и мероприятия по дальнейшему снижению младенческой смертности в Российской Федерации Государственный (законодательный) уровень:

1. Принятие закона РФ «Об охране здоровья детей в Российской Федерации». Внесение дополнений и изменений в федеральный закон «Об иммунопрофилактике».

2. Приоритетное финансирования службы охраны материнства и детства (не менее 35 % консолидированного бюджета здравоохранения).

3. Пролонгирование федеральной целевой программы «Дети России».

4. Приведение критериев перинатальной смертности, живорождения и мертворожде- ния в соответствие с международными требованиями.

Отраслевой уровень (система здравоохранения)

1. Реорганизация на принципе регионализации перинатальной помощи, оказывающей все виды квалифицированной, высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской стаци­онарной помощи в области акушерства, гинекологии, неонатологии и хирургии новорож­денных.

2. Приоритетное оснащение учреждений системы охраны материнства и детства современной диагностической и лечебной медицинской техникой и оборудованием, расход­ными материалами, лекарственными препаратами.

3. Оценка и диагностика анатомического развития и состояния плода (врожденные ано­малии и пороки развития, наследственные заболевания и внутриутробные инфекции) совре­менными методами.

4. Широкое внедрение современных методов терапии на этапах неотложной помощи новорожденным.

5. Активное развитие кардиохирургии и нейрохирургии новорожденных.

6. Профилактика врожденной патологии (элиминация патологических эмбрионов и плодов, управление экспрессивностью генов).

По нашим прогнозам, если не произойдёт никаких экстремальных событий, то к 2015- 2017 гг. уровень МС в Российской Федерации будет находиться в пределах истинных 5-7 на 1000 родившихся живыми, и тем самым вполне соответствовать ВОЗовским стандартам. Принципиального отставания от Европы не будет! Хочется надеяться, что все мы доживем до этого времени и порадуемся, что прогноз оправдался!