Исследование ассоциированных с синдромом Дауна заболеваний .

Для определения частоты и клинико-диагностических особенностей ассоциированных с синдромом заболеваний у детей с СД в исследуемой группе было проведено обследование согласно графику (см.табл.2).

Заболевания щитовидной железы встречается по данным разных авторов примерно у 28-40% людей СД и с возрастом это число увеличивается до 54% [54,131].

Заболевания щитовидной железы в нашем исследовании были обнаружены у 93 (50 %) детей. Снижение функции, в том числе

субклинический гипотиреоз, отмечался у 87 (46,77 %), а повышение - у 6 (3,23 %) детей с трисомией 21-й хромосомы (рис.18).

Рисунок 18. Функциональное состояние щитовидной железы у детей с СД.

Возраст детей, в котором впервые была выявлена патология щитовидной железы, распределился следующим образом. Преобладала ранняя манифестация - на первом году жизни. Из них 20-ти младенцам с СД (10,75 %) диагноз был установлен в возрасте до 3 месяцев. У 70 (37,64%) патология щитовидной железы выявлена с 3-х месяцев до 1 года, у 68 (36,56%) - от 1 года до 3-х, у 28 (15,05%) - старше трех лет (рис.19).

Среди детей с СД до 1 года чаще встречался врожденный гипотиреоз. Он диагностирован у 31 (35,13%). У 4-х детей с врожденным гипотиреозом неонатальный скрининг патологии не выявил. Врожденный гтпотиреоз у этих детей был установлен путем прицельного исследования их тиреоидного статуса. У одного ребенка при динамическом наблюдении установлен танзиторный характер заболевания, заместительная терапия была отменена.

Рисунок 19. Распределение возрастных сроков выявления патологии щитовидной железы у детей с СД.

Все случаи транзиторного гипотиреоза 11 (12,64%) выявлены путем целенаправленного исследования тиреоидной функции детей с СД.

морфофункциональной незрелости. Все дети с транзиторным гипотиреозом получали заместительную терапию, назначенную эндокринологом, под контролем уровня тиреодных грмонов.

Самую многочисленную группу среди детей с трисомией 21-й хромосомой составили дети с субклиническим гипотиреозом. Он был диагностирован у 45 (51,6 %), что составило 24,19% из общего числа обследованных детей. В большинстве случаев, особенно детям с СД в возрасте до 1 года, назначались низке дозы тироксина под контролем уровня тиреоидных гормонов. В некоторых случаях происходила самопроизвольная нормализация уровня ТТГ или в результате приема препаратов йода.

Клинические проявления гипофункции щитовидной железы, такие как макроглоссия и мышечная гипотония схожи с проявлениями самого синдрома Дауна. При осмотре ребенка с трисомией 21-й хромосомы одним из первых клинических проявлений, позволяющих заподозрить у него гипотиреоз, оказалась затяжная желтуха новорожденных (рис.20). Легкая иктеричность сохранялась до 1 месяца и дольше у 15 (17,24%) детей. Позже, родители жаловались на запоры у их детей, которые отмечались у 47 (54,02%) детей с СД и гипофункцией щитовидной железы. По данным литературы, запоры на фоне гипотиреоза отмечаются у 23 % детей с СД [6].

Рисунок 20. Частота клинических признаков проявлений гипотиреоза у детей с СД

У 31 (35,63%) ребенка с СД и гипотиреозом при осмотре отмечались мраморность, сухость кожных покровов, общая вялость, часто холодные на ощупь конечности, слоящиеся ногти, сухие, ломкие волосы. Нередко выявлялась склонность к брадикардии. Выраженная мышечная гипотония отмечалась у 29 (33,33%) детей с СД и гипотиреозом.

К сожалению, мы столкнулись с несколькими случаями позднего выявления тяжелого гипотиреоза.

Так, мальчик Иван Р. РоДился и проживает в гороДе Москве. Обратился в возрасте 3 лет. Направлен пеДагогом центра ранней помощи Детям с СД «Благотворительный фонД ДаусайД Ап». При осмотре обращали на себя внимание Дефицит веса, выраженная мышечная гипотония, гипоДинамия, браДикарДия, значительная заДержка психоречевого развития. У ребенка отмечались стойкие запоры. Из анамнеза: ребенок от 1 беременности, срочных роДов. При рожДении масса мальчика 2850 г, Длина 48 см. Сразу после рожДения запоДозрен СД. Выявлена регулярная трисомия 21-й хромосомы. Скрининг взят в Декретированные сроки. Консультирован энДокринологом в возрасте 1,5 лет: «Данных за энДокринную патологию у ребенка с синДромом Дауна в настоящее время нет». Анализ крови на уровень тиреоиДных гормонов не назначался. В 3 гоДа ТТГ=900 мЕД/мл, Т4 св.=0,5 ммоль/л, уровень анти-ТПО - в преДелах нормы. По Данным ультразвукового исслеДования выявлена выраженная гипоплазия щитовиДной железы. Ребенок был направлен в энДокринологический Диспансер. Назначена заместительная терапия тироксином. Состояние мальчика улучшилось: стал активней, нормализовался стул. ОДнако имела место грубая заДержка психоречевого развития.

Целиакия встречается, по данным литературы, у 5-7% детей с СД [143] и почти у трети отмечается бессимптомное или стертое ее течение. По данным проведенной работы целиакия была установлена только у 7 (1,36%) детей с трисомией 21-й хромосомы путем определения уровня

специфических антител класса IgA (к эндомизию и трансглютаминазе) и уровня общего Ig A, подверженная гистологическим исследованием тонкой кишки.

Иммунологический скрининг целиакии всем детям из исследуемой группы не проводился. ДНК-типирование HLA-DQ2/DQ8 также не проводилось. Стандартное обследование для установления целиакии назначалось только по показаниям. Вероятно, с этим и связана в полученных результатах низкая частота данной нозологии среди детей с СД. Возможно, имела место гиподиагностика целиакии у детей с трисомией 21-й хромосомы.

Нарушения билиарного тракта отмечались у 15 (2,92%) детей с СД. У 5 детей по данным ультразвукового обследования выявлена желчекаменная болезнь, у двоих - осадок в полости желчного пузыря, еще у двоих - синдром холестаза, у 1- сладж-синдром. Гепатомегалия выявлена у 4 детей и у одного - гепатоз на фоне приема антиконвульсантов.

Возникновение и прогрессирование приобретенной ортопедической патологии у детей с СД связано с дисплазией соединительной ткани обусловленной аномальным строением коллагена вследствие наличия трех копий гена COL6A2. Гипермобильность в сочетании с мышечной гипотонией является основой для возникновения характерных ортопедических заболеваний.

Наиболее характерное нарушение, по данным литературы, при СД - это атлантоаксиальная нестабильность, которая выявляется путем проведения рентгенологического обследования, с 4-х летнего возраста. В нашем исследовании рентгенологический скрининг не проводился. Рентгенограмма шейного отдела назначалась только по показаниям.

Атлантоаксиальная нестабильность была обнаружена только у 21 (4,09%) ребенка из общего числа детей. Вероятно, такой низкий процент в исследовании связан в первую очередь с отсутствием скрининга, а также с возрастом (до 8 лет) исследуемых детей. Атлантоаксиальная нестабильность при СД характерна для детей старшего возраста и взрослых.

Всего детей, имеющих то или иное нарушение со стороны опорно­двигательного аппарата, оказалось 190, что составило 36,96%.

Ортопедическая патология, обусловленная слабостью соединительной ткани манифестирует у детей старше года, когда они начинают самостоятельно ходить. Плоско-вальгусная установка и деформация стоп выявлены у 45 (8,75%) детей.

Деформация грудной клетки, в том числе постоперационная (коррекция врожденного порока сердца) отмечалась у 21 (4,09%) ребенка с СД. Нарушение осанки, сколиоз, кифосколиоз составили 1,95% . Болезнь Пертеса диагностирована у одного ребенка (0,19%) с трисомией 21-й хромомсомой (рис. 21).

Известно, что у детей с дисплазией соединительной ткани ортопедическая патология имеет склонность к прогрессированию в периоды их активного роста. Учитывая возраст исследуемых детей (до 8 лет) можно предполагать, что число ортопедических нарушений будет гораздо выше у подростков и взрослых с СД. Фактором, способствующим увеличению частоты ортопедической патологии среди пациентов с СД является избыточная масса тела, которая распространена у подростков и взрослых с трисомией 21-й хромосомомы.

Рисунок 21. Структура ортопедической патологии у детей с СД.

Анатомические особенности челюстно-лицевой области в сочетании с иммунологическими нарушениями у детей с СД являются причиной затяжных воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Частыми ринитами страдали 25 (10,89%) из обследованных детей. Гипертрофия аденоидов отмечалась у 38 (7,39%) детей трисомией 21-й хромосомы. Отиты перенесли 32 (6,23%) ребенка.

Снижение слуха выявлено у 27 (5,25%) детей с СД до 8-ми летнего возраста. Преобладала кондуктивная тугоухость, она была выявлена у 20 из 27 слабослышащих детей, что составило 74,07%. Сенсо-невральная тугоухость диагностирована у 5 (18,52%) детей с трисомией 21-й хромосомы. У 2 (7,41%) - смешанная глухота. Проведение аудиологического скрининга у новорожденных оказало положительное влияние на выявление тугоухости у детей с СД.

Врожденный стридор за счет мягкости хрящей гортани отмечался почти у трети детей с СД - у 119 (23,15%). У 3-х (2,52%) из этих детей была диагностирована ларинго-трахеомаляция. Высокая распространенность стридора должна учитываться анестезиологами, если ребенок нуждается в интубации трахеи в родильном доме или в связи с хирургической коррекцией врожденного порока в раннем возрасте. Эти дети требуют особого внимания

Клинические проявления обструктивного апноэ во сне у детей старше 2 лет (храп во сне, сон в необычных положениях - на животе с подогнутыми коленями, дневная сонливость) были обнаружены у 179 (34,82%) детей (рис.22). Полисомниография была проведена только троим детям (0,58%) из общего числа и у всех диагноз был подтвержден.

Рисунок 22. Распределение ЛОР-патологии у детей с СД.

Особенности строения глаза в виде эпиканта, в том числе обратного, связаны с особенностями строения носослезного канала. Стеноз носослезного канала с или без дакриоцистита среди детей с трисомией 21-й хромосомы был отмечен у 329 (64,0%) исследуемых детей. При этом, зондирование проводено в 29 (8,81%) случаях, как правило, с хорошим клиническим эффектом. Рецидив отмечался только у 2-х (6,9%) из 29 зондированных детей.

Нарушения зрения встречаются достаточно часто среди детей с СД.

Врожденные катаракты была диагностированы у 7 (1,36%) в исследуемой

группе детей. Нистагм отмечался у 31 (6,03%), косоглазие встречалось довольно часто, и было установлено у 90 (17,516%) детей с трисомией 21-й хромосомы. Глазной альбинизм был выявлен у одного ребенка, что составило 0,19%.

Частичная атрофия диска зрительного нерва диагностирована у 18 (3,51%) детей с СД. Ангиопатия сетчатки - у 28 (5,45%), ретинопатия - у 7 (1,36%) из обследованных детей.

Нарушения рефракции являются частой патологией и нередко прогрессируют. Гиперметропия выявлена у 72 (14,01%) детей с СД, миопия - у 33 (6,42%), астигматизм - у 55 (10,7%), преимущественно

гиперметрический, анизотропия - у 6 (1,17%), амблиопия - тоже у 6 (1,17%) детей с трисомией 21-й хромосомы (рис. 23).

Рисунок 23. Нарушения рефракции у детей с СД.

Нарушение зрения может неблагоприятно отразиться на развитии ребенка с СД и стать серьезным препятствием в овладении им необходимых навыков. Поздняя диагностика и коррекция зрения у детей с СД может свести к минимуму эффективность занятий даже самых современных педагогических программ.

Дети с СД имеют сниженные показатели иммунитета и склонны к частым и/или затяжным инфекциям. Среди обследованных детей на первом месяце жизни инфекционные заболевания перенесли 133 (25,87%) детей. При этом, каждый десятый ребенок имел более одного очага инфекции. Сепсис в неонатальном периоде был диагностирован у 4 (0,78%) детей с трисомией 21­й хромосомы. Пневмонией в неонатальном периоде страдали 89 (11,48%) детей, и почти половина из них (52,27%) еще во внутриутробном периоде. В структуре очагов инфекции у детей с СД неонатального периода после пневмонии распространены коньюктивит и омфалит, которые были диагностированы у 43 (32,33%) и 15 (11,28%) новорожденных соответственно. Инфекция мочевыводящей системы установлена в неонатальном периоде у 3 (2,26%) детей с СД. Другие инфекции, такие как ринит, грибковый дерматит, отит встречались у 11 детей периода новорожденности и вместе составили 8,27%. (рис.24).

Рисунок 24. Структура инфекционных заболеваний у детей с СД в неонатальном периоде.

В возрасте после года пневмонию перенесли 145 (28,21%) детей с СД. Из них на фоне врожденного порока сердца пневмония протекала у 46 (31,72%) детей с трисомией 21-й хромосомы.

Оценить гематологические нарушения оказалось достаточно сложно. Не представилось возможным выяснить распространенность лейкемоидной реакции (транзиторная лейемия) у новорожденных с СД. Это связано с тем, что клинический анализ крови в неонатальном периоде проводился не всем детям.

Иммунологический статус также не исследовался рутинно из-за недоступности его по ОМС и высокой стоимости этого анализа.

Среди гематологических нарушений, анемия была обнаружена у 46 (8,94%) детей с СД. Стойкая лейкопения отмечалась у 35 (6,81 %). При этом, клинических проявлений в виде частых инфекций и/или инфекционных постоперационных, в том числе после коррекции ВПС, осложнений у этих детей не было. Тромбоцитопения диагностирована у 10 (1,95%) детей и сопровождалась петехиальной сыпью. Носила идиопатический характер. Купировалась самопроизвольно. У 3 (0,58%) детей с СД диагностирована тромбоцитопатия. Дети наблюдались и получали лечение в гематологическом центре. Острый лейкоз (миелопролиферативный) в исследуемой группе был выявлен у 7 (1,36%) детей с трисомией 21-й хромосомы (табл. 8)

Таблица 8.

Гематологические нарушения у детей с СД.

У всех заболевших лейкемия манифестировала до трех летнего возраста. Данных о наличии лейкемоидной реакции в неонатальном периоде у этих детей отсутствуют, так как исследование крови при рождении им не проводилось.

Аллергические проявления у детей с трисомией 21-хромосомы встречаются часто. Атопический дерматит выявлен у половины из обследованный детей - у 261 (50,78%) ребенка с СД. Пищевой аллергией страдали 8 (1,56%) детей СД. Бронхиальная астма и нейродермит отмечались с одинаковой частотой и составили в сумме 1,17%.