Амфеніколи

До антибіотиків групи амфеніколов відносяться препа­рат хлорамфенікол, його синтетичні аналоги тіамфенікол та левоміцетин. Природний антибіотик хлорамфенікол виді­лений в 1947 році з культури гриба Streptomyces venezuelae.

Механізм антимікробної дії хлорамфеніколу пов’язаний з порушенням синтезу білків мікроорганізмів: пригнічуєть-і ся процес елонгації в ході утворення поліпептидних ланцюгів шляхом впливу на 50S- субодиницю рибосом. Стійкість мікро­організмів до хлорамфеніколу розвивається відносно повільно, при цьому, як правило, перехресної стійкості до інших хіміоте-1 рапевтичних засобів не виникає.

Фармакодинаміка. Хлорамфенікол в помірних концентра- І ціях виявляє бактеріостатичну дію на грампозитивніі та грамне- гативні аеробні та анаеробні бактерії, включаючи такі клінічно значущі прокаріоти, як сальмонели, збудники холери, чуми, ко­клюшу, дифтерії, сибірської виразки, бруцельозу, кампілобакте- І ріозу та ін. В спектр дії цього антибіотика входять рикетсії, спі­рохети, збудники трахоми, пситтакоза, він діє на штами, стійкі і до пеніциліну, стрептоміцину і сульфаніламідів. У високих кон­центраціях має бактерицидну властивість проти пневмокока, менінгокока, Haemophilus influenzae. Амфеніколи малоактивні відносно кислотостійких бактерій, синьогнійної палички, кло- стридій, найпростіших. Дія хлорамфеніколу супроводжується не тільки сповільненням розмноження збудників, а й ослаблен­ням їх вірулентних властивостей. Стійкість до хлорамфеніколу розвивається повільно, але в останнє десятиліття число штамів

ших хіміотеративтичних засобів не виникає.

Левоміцитину стеарат. In vitro не виявляє антимібкроб«1 ної дії, активність його проявляється тільки in vivo після розі щеплення і вивільнення левоміцитину.

По антибактеріальному спектру дії левоміцетин сукцинат не відрізняється від левоміцитину, але як препарат, розчинний у воді, може застосовуватись для ін’єкцій.

Синтоміцин - суміш право- та лівовертаючих ізомерів ле­воміцетину. Застосовується тільки зовнішньо у вигляді лінімен­тів та інших лікарських форм.

Фармакокінетика. Левоміцетин легко всмоктується із шлунково-кишкового тракту. Після прийому всередину мак-і симальна концентрація в крові створюється через 2-3 год; про-; тягом 4-5 год після однократного прийому лікарської дози в крові зберігається терапевтично активна концентрація, потім відбувається значне зниження концентрації. Препарат добре проникає в органи і рідини організму, через гематоенцефаліч- ний бар’єр, плаценту, виявляється в материнському молоці. Терапевтичні концентрації левоміцетину при внутрішньому призначенні або місцево виявляються в скловидному тілі, ро­гівці, радужній оболонці, в хришталик препарат не приникає. Левоміцетин добре всмоктується при ректальному введенні. Виводиться в основному з сечею, головним чином у вигляді не­активних метаболітів; частково - з жовччю та калом. В кишеч­нику під дією кишкових бактерій відбувається гідроліз левомі­цетину з утворенням неактивних метаболітів.

Взаємодія левоміцетину з препаратами інших груп. Протипоказано поєднання левоміцитину з препаратами, які можуть пригнічувати кровотворення (сульфаніламіди, похідні піразоліну, цитостатики).

з тяжким метаболічним ацидозом, сірий колір шкіри, серцево- судинний колапс).

Новонародженим призначають тільки по життєвим показанням.

При застосуванні левоміцетину у вигляді очних крапель і мазей можливі місцеві алергічні реакції.

Попередження. Хлорамфенікол та його похідні (тіамфені- кол, левоміцетин) протипоказаний при пригніченні кровотво­рення, псоріазі, екземі, грибкових та інших захворюваннях шкі­ри, при вагітності, а також при підвищеній чутливості хворого до препарату.

1

анаероби - пептокок, пептострептокок, фузобактерії, бактеро (включаючи більшість штамів B.fragilis), паличка дифтерії, міі плазми. Лінкозаміни не проявляють активність щодо грамнеї тивних бактерій, грибів і вірусів. Кліндаміцин помірно активниі відносно токсоплазм, пневмоцист, P.falciparum, Cl. Trachomatis.

Фармакокінетика. Лінкозаміди стійкі до дії соляної кисло

ти шлункового соку. Після прийому всередину ШВИДКО ВСМОІ туються з ШКТ, причому кліндаміцин всмоктується значь краще, ніж лінкоміцин, і його біодоступність (90%) не залежні, від прийому їжі.

Лінкозаміди розподіляються в більшості тканин і середовин. організму, за винятком спинномозкової рідини (погано прохО' дять через гематоенцефалічний бар’єр). Високі концентрації до¹ сягаються в бронхолегеневому секреті, кістковій тканині, жовчі Проходять через плаценту і проникають в грудне молоко.

Метаболізуються в печінці, виводяться переважно ШКТ нирками екскретується 10-30% прийнятої дози. Період напів- виведення лінкоміцину складає 4-6 г, кліндаміцину - декілька менше. Ці величини істотно не змінюються при нирковій не­достатності, але можуть значно зростати у пацієнтів з важкою патологією печінки.

Кліндаміцин краще всмоктується в ШКТ; біодоступність при прийомі всередину не залежить від прийому їжі; описані випадки частішого розвитку псевдомембранозного коліту.

Взаємодія лінкозамідів з препаратами інших груп. При одночасному використанні лінкозамідів з інгаляційними нар­котичними засобами або міорелаксантами можливо посилення нервово-м’язової блокади, наслідком чого може бути м’язова слабкість, пригнічення або зупинка дихання.

хлорид.

При поєднанні з опіоїдними анальгетиками підвищується ризик пригнічення дихання, аж до апное.

Алергічні реакції: висипка, почервоніння шкіри, свербіння!

Гематологічні реакції: нейтропенія (може виявлятися бої лем в горлі і лихоманкою), тромбоцитопенія (може ВИЯВЛЯТИСЯ незвичайними кровотечами або крововиливами).

Попередження. Застосування лінкозамідів не рекомендуй ється при вагітності, вони проходять через плаценту і можути концентруватися в печінці плоду. Лінкозаміди Проникають ■ грудне молоко. Можливий вплив на кишкову флору, сенсибілім зація дитини.

У новонароджених кліндаміцин слід застосовувати з обе«| режністю, оскільки кліндаміцину фосфат.для ін’єкцій містить! бензиловий спирт, з яким зв’язують розвиток синдрому асфіксії у новонароджених.

При скаргах пацієнта на рідкий стілець з домішками крові необхідно відмінити препарат і провести ректороманоскопия для виключення явищ коліту.

При термінальній нирковій недостатності потрібно змен­шення дози лінкозамідів.

Оскільки лінкозаміди метаболизируются в печінці, при виражених порушеннях її функції може стати необхідним зни-| ження дози препаратів.

тільки при лікуванні госпітальних інфекцій, викликаних мульти резистентними стафілококами та ентерококами. Треба пам’ятати що антибіотики групи глікопептидів активні лише щодо аеробних та грампозитивних анаеробних мікроорганізмів.

Фармакодинамика. Фармакологічний ефект цієї групи зу мовлений наступними механізмами впливу на мікроорганізми:

• порушенням синтезу клітинної стінки бактерій за раху нок блокування утворення пептидогліканів (за рахунок утво рення комплексу з ацил-Д-аланіл-Д-аланіном мукопептиду) Тобто глікопептиди та бета-лактами впливають на різні етап» синтезу пептидогліканів;

• зміною структури і функції цитоплазматичної мембрани

• порушенням синтезу РНК на рівні рибосом.

На ентерококи, коагулазонегативні стафілококи, деякі стрептококи групи viridans глікопептиди впливають бактеріос татично, на інші мікроорганізми діють бактерицидно.

Спектр антибактеріальної дії. Глікопептиди активні лиіш щодо аеробних та грампозитивних анаеробних мікроорганіз мів: золотистого та коагулазонегативних стафілококів (включа ючи резистентні штами до метициліну і бета-лактамних анти біотиків), стрептококів, ентерококів (включаючи Enterococcus faecium), Listeria monocytogenes, мікрококів, коринебактерій групи JK, грампозитивних анаеробних бактерій, включаючи Clostridium difficile. Резистентність розвивається поволі, від сутня перехресна стійкість з іншими групами антибіотиків Головне призначення - вплив на мультирезистентні стафілоко ки та ентерококи, що викликають госпітальні інфекції.

Вторинна резистентність стафілококів до ванкоміцину розвивається рідко; дуже повільно (більш ніж через ЗО днів). Як правило немає перехресної резистентності мікроорганізмів до ванкоміцину та інших антибіотиків.

Але у останні роки, у деяких країнах виділений S.aureus зі зниженою чутливістю до ванкоміцину або ванкоміцину та тей

Препарати цієї групи проникають скрізь плаценту, тому’fl не призначають вагітним. Крім того, вони екскретуються з жі­ночім молоком, що є протипоказом їх призначення при грудно­му годуванні.

Взаємодія глікопептидів з препаратами інших груп. Ото-* нефротоксичні препарати (аміноглікозиди, амфотерицин В, ци- клоспорини, фуросемід, поліміксин, етакринова кислота) збіль шують ризик розвитку побічних ефектів антибіотиків цієї групи.

Небажано одночасно призначати ванкоміцін та місцев анестетики (збільшується ризик гіперемії та інших симптомів гістамінової реакції). Призначення глікопептидів разом з ди­гоксином може знизити клінічний ефект останнього.

Показання для застосування. Інфекції будь-якої локаліза-| ції, що викликані:

• метицилінрезистентними стафілококами;

• метицилінчутливими стафілококами при гіперчутливіс-1 ті пацієнта до пеніциліну, цефалоспоринів, карбапенемів;

• штамами ентерокока (Е.

• штамами стрептокока (Str. viridans, Str. pyogenes, Str. pneumoniae, Str. agalactiae);

• пеніцилінрезистентними пневмококами, що виклика-1 ють менінгіт.

Глікопептиди ефективні при ендокардитах, сепсисі, остео- і мієліті, перитоніті, нейроінфекціях, інфекціях нижніх дихаль-1 них шляхів (у тому числі при пневмонії), інфекційних уражен-І нях суглобів, інфекції сечовивідних шляхів без встановленої ! локалізації, бактеріемії.

При стафілококовому ентероколіті, псевдомембранозному ' коліті ефективне призначення антибіотиків цієї групи всереди-1 ну. Тейкопланін призначають при синдромі подразненої товстої кишки, асоційованому з Clostridium difficile.

Побічні ефекти. При призначенні глікопептидів слід пам’ятати про ризик ускладнення терапії. Можливі шкірно-

Як побічний ефект відмічаються нудота, блювота, діарея! При призначенні тейкопланіну є ризик підвищення рівня пе-| чінкових трансаміназ і лужної фосфатази. Виникнення діареї може бути ознакою суперінфекції, викликаної стійкими мікро! організмами, або бути проявом псевдомембранозного коліту.,1

Тривала терапія ванкоміцином або тейкопланіном вимагає' постійного спостереження за функцією печінки, нирок, крово-і творення, слуху (особливо при порушеннях в анамнезі).

Побічні реакцій при застосуванні тейкопланіну виникають! рідше, ніж при застосуванні ванкоміцину, і становлять менше 10%.

Протипоказання: Гіперчутливість, яка задокументована, і

При призначенні глікопептидів слід пам’ятати про вагітних та жінок, що годують грудьми. Глікопептиди не мають ембріо- токсичного та тератогенного впливу, однак не можна виключа­ти їх токсичного впливу на плід або новонародженого. Тому цій категорії хворих глікопептиди слід призначати тільки за життє­вими показаннями.

Слід з обережністю призначати тейкопланін при під­вищеній чутливості до ванкомицину (можлива перехресна алергізація).

Особливі вказівки: ванкоміцин слід вводити протягом 1 години краплинно. Швидке, впродовж декількох хвилин, вве­дення може викликати артеріальну гіпотензію та (інколи) зу­пинку серця. Перед введенням разову дозу розводять у 50-100- 200 мл 5 % розчину глюкози або 0,9 % розчину натрія хлориду (в залежності від віку, дози, діагнозу). Час внушрішньовенного крапельного введення - 60 хвилин.

Ризик розвитку тромбофлебіту можна попередити шляхом поєднання ванкоміцину з розчинами глюкози або натрію хло­риду, а також чергування місць введення.

У разі розвитку ускладнень при введенні глікопептидів у вигляді гіперемії, артеріальної гіпотензії, тахікардії, наступні Кратність призначення - 3-4 рази на добу. Рекомендовану дозу розводять у ЗО мл води. Для покращання смаку розчину можнш використовувати сиропи і харчові ароматизатори. Розчин мож­на вводити через назогастральний зонд. Курс лікування -7-10 днів. Але треба зазначити, що в останні роки таблетована фор­ма препарату ванкоміцин в Україні не зареєстрована.

Тейкопланін. Шлях введення внутрішньовенний (болюсно або краплинно) або внутрішньом’язовий. Початкова доза для дорослих: внутрішньовенно по 400 мг 1-2 рази на добу протягом перших 1-3 днів, потім — 200-400 мг/добу внутрішньовенно або внутрішньом’язово. При опіках і ендокардиті підтримуюча доза - до 12 мг/кг/добу. При псевдомембранозном коліті - по 200 мг

2 рази на добу. Для профілактики інфекційних ускладнень при ортопедичних або щелепно-лицьових операціях під час наркозу вводять одноразово 400 мг внутрішньовенно. У пацієнтів з по­рушенням функції нирок корекція дози починається з 4-го дня для підтримки концентрації в сироватці на рівні 10 мг/л. При Сі креатинину 40-60 мл/хв підтримуюча доза або наполовину зни­жується, або вводиться 1 раз на два дні. Пацієнтам з СІ менше 40 мл/хв. чи при застосуванні гемодіалізу призначають 1/3 дози щодня, або 1 раз на 3 дні. Пацієнтам літнього віку потрібне зни­ження дози або збільшення інтервалу між прийомами препара­ту. У цих пацієнтів слід контролювати концентрацію препарату в сироватці крові щоб уникнути ризику кумуляції.

Особливості призначення Тейкопланіну в дитячому віці. Початкова доза для дітей віком від 2 місяців до 16 років становить 10 мг/кг ваги тіла внутрішньовенно через 12 годин

3 рази, потім 6-10 мг/кг 1 раз на добу внутрішньовенно або внутрішньом’язово; віком до 2 міс. - 16 мг/кг (у вигляді 30-хви- линної внутрішньовенної інфузії) в перший день, підтримуюча доза - 8 мг/кг 1 раз на добу внутрішньовенно (табл. 3.6.1).

3.7.