Озена

- хронический атрофический зловонный насморк, отличающийся от простого атрофического насморка глубокой атрофией всей слизистой оболочки, костных стенок носовой полости и носовых раковин.

Несмотря на то, что заболевание известно с глубокой древности этиология и патогенез озены продолжают оставаться недостаточно выясненными до настоящего времени. Между тем признание клебсиеллы озены (Klebsiellae ozaenae), открытой в конце ХIХ в. в качестве специфического возбудителя этого заболевания, имеет достаточно оснований (Красильников А.П.,1974). Инфекционная природа озены подтверждается закономерностями вегетирования клебсиеллы в организме человека. Это - постоянное нахождение ее у больных озеной и отсутствие у здоровых людей, а также у больных другими заболеваниями. В результате применения активных в отношении клебсиеллы антибиотиков наблюдаются непродолжительное клиническое улучшение в исчезновение клебсиеллы озены из полости носа. Однако попадание клебсиеллы озены в носовую полость еще не означает заражения. Искусственно введенная в полость носа здорового человека культура клебсиеллы озены быстро погибает и не вызывает ожидаемого заболевания (Музыка М.М. с соавт.,1958) Это связано с тем, что слизистая оболочка носа в норме обладает выраженной местной резистентностью к экзогенным микробам, что проявляется в их гибели вскоре после попадания в носовую полость. Для того, чтобы возбудитель мог проявить свои патогенные свойства, он должен найти благоприятные условия для своего размножения в организме человека.

В настоящее время признано, что в патогенезе озены существенную роль играют наследственно-конституционные особенности, передающиеся по наследству как рецессивный признак, а также окружающие условия внешней среды, в т.ч. алиментарная и вегетативная недостаточность.

Патоморфологические исследования обнаруживают у больных озеной атрофию всех тканей носовой полости. Слизистая оболочка истончается сосуды, в т.ч. кавернозная ткань и железы, практически исчезают. Мерцательный цилиндрический эпителий заменяется на плоский. В сосудах наблюдаются изменения, аналогичные облитерирующему эндартерииту. Костный скелет раковин и стенок носа истончается.

Клиника и симптоматика. Н.П. Симановский обращал внимание на то, что озена чаще всего развивается у лиц, имеющих хамепрозопию, т.е. у широколицых. Спинка носа у них представляется широкой и кажется как бы придавленной и расплюснутой, а носовые отверстия представляются обращенными кпереди и кверху. Такая форма носа нередко напоминает тот его вид, который наблюдается при некоторых формах врожденного сифилиса. В свою очередь, И.Бернат (1966) обращает внимание на частое наличие у больных озеной т.н. монголоидных складок, расположенных у медиальных углов глаз, что, по его мнению, является одним из признаков дефицита железа (гипосидероз) у таких больных.

В нашей практике мы также наблюдали больных озеной, внешний вид которых соответствовал описанию, сделанному Н.П.Симановским и И.Бернатом (рис. 2.7.5). Однако немалое число людей с аналогичным классическим “озенозным лицом” имели совершенно нормальную полость носа. Из литературы также известно, что в Африке, населенной преимущественно хамепрозопами, озена практически отсутствует, а напротив, в Испании встречается часто, хотя большинство испанцев узколицы.

Заболевание начинается обычно в молодом возрасте, чаще болеют женщины. После наступления климактерического периода многие клинические проявления озены уменьшаются, что послужило основанием рассматривать это заболевание как имеющее связь с дисфункцией эндокринных желез.

Для больных озеной характерно наличие выраженной атрофии слизистой оболочки полости носа, уменьшение в размерах носовых раковин, особенно нижних. Иногда нижние раковины атрофируются быстрее, чем средние, и поэтому последние кажутся необычно большими на фоне маленьких атрофированных нижних (В.И.Воячек). В результате атрофии слизистой оболочки и носовых раковин полость носа становится широкой. При передней риноскопии свободно просматриваются не только задняя стенка носоглотки, но в отдельных случаях и глоточные устья слуховых труб. Н.П.Симановский сообщал о возможности наблюдения у больных озеной за сокращением m. levator veli palatini, совершающимся при акте глотания и при произношении звука "Э". Иногда бывают видны расположенные в направлении кзади и кверху отверстия клиновидной пазухи. Однако отмеченные особенности возможно увидеть только после того, как будут удалены корки. Нередко при озене вся носовая полость заполнена до такой степени корками, что за ними не удается видеть ни слизистой оболочки, ни даже самих раковин (рис. 2.7.6). Корки имеют обычно желтовато-зеленоватый, буроватый или грязноватый цвет. Они легко удаляются в виде слепков. При этом наружная поверхность корок сухая, а нижняя - вязкая, густая, и от нее исходит чрезвычайно неприятный зловонный запах, представляющий собой смесь индола, скатола, фенола, сероводорода и летучих жирных кислот. Собственно, из всех объективных признаков озены, на первое место должен быть поставлен, как постоянный и самый существенный объективный симптом, зловоние (kakosmia objectiva). При этом больные, страдающие аносмией, этого запаха не ощущают. Именно зловоние, исходящее от больных озеной, делает невозможным их тесное общение с другими людьми, определяет трагизм их положения и ставит озенозных больных в положение изгоев общества. Все это позволяет рассматривать озену как заболевание, имеющее социальную значимость.

Атрофические явления при озене захватывают не только носовую полость, но и околоносовые пазухи и нижележащие дыхательные пути.

Н.П. Симановский пишет, что едва ли можно найти хотя бы одного озенозного больного, обладающего нормальным слухом.

Лечение. Лечение озены, как и других дистрофических процессов носа, относится к труднейшим проблемам ринологии. Н.А. Паутов (1963) в руководстве по оториноларингологии приводит слова одного из старых авторов, по выражению которого, все способы лечения озены нужно делить на: 1) дающие эффект только в руках автора и оказывающиеся безрезультатными у других врачей и 2) дающие облегчение симптомов во время их применения, радикального же лечения не существует.

В последние годы, однако, появились патогенетически обоснованные консервативные и хирургические методы лечения, сочетающиеся с применением этиотропных средств, воздействующих напрямую на клебсиеллу озены. Тем не менее, симптоматические методы лечения, направленные на удаление зловонных корок и дезодорацию полости носа, не потеряли своего значения и продолжают оставаться в арсенале современных ринологов.

Корки из носа удаляются путем промывания полости носа 2% раствором гидрокарбоната натрия, 1% раствором перекиси водорода, 0,1% раствором перманганата калия либо изотоническим (физиологическим) раствором. Для промывания используют кружку Эсмарха или специальную носовую лейку. Для того, чтобы промывная жидкость не попала в слуховую трубу и барабанную полость, пациент должен слегка наклонить голову вперед и в сторону, противоположную промываемой половине носа. Рот приоткрывается, и тогда промывная жидкость, вливаясь через одну половину носа, выливается через другую.

Корки могут удаляться и с помощью тампонады по Готтштейну. Тампонада обеих половин носа производится несколькими марлевыми турундами либо ватными тампонами, вводимыми в полость носа специальным узким шпателем.

С целью дезодорации Н.П.Симановский рекомендует использовать раствор тимола, обладающий приятным ароматом и бактерицидными свойствами, в следующей прописи: Thymoli 0,1, Spiritus aethylici 95% - 20,0 - 2 - 3 капли раствора на 1 стакан воды.

Хорошими дезодорирующими, бактерицидными и стимулирующими свойствами обладает хлорофилло-каротиновая паста Ф.Т. Солодкого, разработанная в С.-Петербургской Лесотехнической академии и апробированная в Военно-медицинской академии и в С.-Петербургском медицинском университете (Малхазова К.А.,1957). Паста применяется в виде свечей в следующей прописи: Pastae chlorofillo-carotinicae 0,2, Butyri cacao 0,5, M.f. supp. D. t. d. №30. Свечи вводят в обе половины носа один раз в день в течение одного месяца. Через несколько минут после введения в нос свечей с хлорофилло-каротиновой пастой дурной запах исчезает, и такое состояние держится в течение двух суток. При повторном введении пасты срок дезодорации удлиняется до 3 - 5 суток, курс лечения следует проводить 4 раза в течение года. Свечи с хлорофилло-каротиновой пастой для лечения больных озеной рекомендуют и другие авторы (Пальчун В.Т., Преображенский Н.А.,1978).

Исходя из инфекционной гипотезы этиологии озены, при лечении применяют антибиотики, активные по отношению к клебсиелле озены. Исследования Красильникова А.П. с соавт. (1974) установили наибольшую чувствительность клебсиеллы к стрептомицину. Так, в дозе 1мкг/мл погибают 91,3% ее штаммов. В порядке убывания чувствительности клебсиеллы к антибиотикам, последние расположились следующим образом: стрептомицин, мономицин, неомицин, канамицин, левомицетин. Однако приведенные методы лечения не позволяют получить стойкий клинический результат.

В лечении озены издавна применяются и хирургические методы. Все они были направлены на сужение полости носа в надежде улучшить микроклимат носовой полости и тем самым уменьшить образование зловонных корок. С этой целью сближались боковые стенки носа либо производилась подслизистая подсадка трансплантатов (костная, жировая ткань и др.) как в область перегородки носа, так и в область боковых стенок носа. Однако в большинстве случаев такие операции ожидаемого успеха не приносили. В 60 - 70 годах в клинике ЛОР Военно-медицинской академии были разработаны консервативные и хирургические методы лечения больных озеной, учитывающие некоторые патогенетические механизмы этого заболевания. Успешные результаты лечения, полученные при этом, позволяют рекомендовать их в широкую клиническую практику.

Так, основываясь на представлении о том, что дистрофические (атрофические) процессы в полости носа развиваются в результате нарушения трофической функции вегетативной нервной системы, К.Л. Хилов и А.И. Тяптин (1962) предложили производить подсадку синтетического имплантата (полиуретана, ивалона и т.п.) в область расположения диффузного вегетативного ганглия перегородки носа, описанного Н.И. Зазыбиным (1945). Этот ганглий находится в задних отделах перегородки носа на границе перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника (рис. 2.7.7) и по данным В.Г. Колосова (1965), участвует в регуляции трофических процессов в слизистой оболочке и костных тканях носа. Подсадка трансплантата в область вегетативного ганглия преследует цель оказать положительное влияние на трофику слизистой оболочки носа.

Правильный и неправильный варианты подслизистой подсадки имплантата в область вегетативного ганглия перегородки носа представлены на рис. 2.7.8 и 2.7.9.

Подсадка имплантата в другие отделы перегородки носа или его боковых стенок эффекта не приносит. Предварительно перед операцией в течение двух педель производится тщательный туалет полости носа, в каждом случае до полной ее очистки от корок. После туалета слизистая оболочка дважды в день смазывается мазью с одним из этиотропных антибиотиков (стрептомицином, мономицином). Описанный хирургический метод позволяет получать клиническое выздоровление (т.е. прекращение насыхания зловонных корок и оживление слизистой оболочки) в 75% случаев.

Развивая это патогенетическое направление в лечении озены, В.П. Руденко (1980) предложил вариант комплексной консервативной терапии больных озеной, который может быть использован как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическим методом.

При консервативном лечении больных с дистрофиями слизистой оболочки носа по В.П. Руденко целесообразно применять холиномиметики, антихолинэстеразные препараты, витамины Е и Д, нитриты длительного действия, стимуляторы регенерации тканей, в частности, метацил. Лечение проводится следующим образом: назначаются галантамин- 1% раствор по 1 мл под кожу 1 раз в день; витамин Е - 10% масляный раствор альфа-токоферола ацетата по 1 мл под кожу 1 раз в день; витамин Д-0,125% масляный раствор эргокальциферола ацетата внутрь по 10 капель 2-3 раза в день; эринит - по 1 табл., содержащей 0,01 г препарата, под язык, 3 раза в день; метациловые свечи - по 1 свече, содержащей 0,2 г препарата в каждую половину носа, 3 раза в день. Лечение проводится в течение 1 месяца в стационарных условиях.