Приобретснная патология

Среди приобретенных изменений выделяют деструкцию, отслойку стекловидного тела, кровоизлияние, наличие инородныхтел (паразитарная инвазия).

Деструкция стекловидного тела характеризуется появлением помутнений и его разжижением.

Э т и о л о г и я. Tакое помутнение стекловидного тела наблюдается вследствие нарушения метаболизма при старении, соматической патологии (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз), а также заболеваниях глазного яблока (воспаление сосудистой оболочки, миопия, травма).

Патогенез. B основе патогенеза деструкции стекловидного тела лежит нарушение его однородности и образование двух фракций (сухой и жидкой) из-за разделения комплекса гиалуроновая кислота—коллаген. При этом отмечаются утолщение и склеивакие отдельных волокон между собой (в виде осьминогов, пауков, хромосомы, пальмы), что приводит к потере их прозрачности.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на появление помутнений различной интенсивности: от точечных, плавающих вслед за движением глазного яблока («летающих мушек»), до грубых помутнений, иногда фиксированных к внутриглазным структурам Помутнения особенно хорошо видны на фоне освещенной белой поверхности (снега, белой стены, потолка и т. д.), имеют стабильную форму.

Выделяют нитчатую и зернистую десгрукцию стеклоЕидного тела. Нитчатая деструкция может наблюдаться у пациентов с общими обменными нарушениями в организме, при атеросклерозе, высокой осложненной близорукости Она сопровождается появлением в стекловидном теле тонких нитей серовато- белою цвета, переплетающихся между собой.

Зернистая деструкция может определяться при отслойке сетчатки, травме глаза, внутриглазной опухоли. Характеризуется появлением в стекловидном теле взвеси частиц в виде зерен ссровато-коричневого цвета.

C возрастом стекловидноетело претерпевает изменения, что сопровождается образованием полостей и уплотнений различных форм и размеров.

Деструкция стекловидного тела в виде серебряного или золотого дождя возникает при наличии кристаллических включений холестерина, солей кальция, магния и фосфора у больных пожилого возраста с нарушением холестеринового обмена и сопутствующим сахарным диабетом.

При биомикроскопии определяются блестящие частички, «серебряный (золотой) дождь» или «танцующие снежинки», когорые перемещаются при движении глазных яблок. Эти кристаллы имеют разную величину, форму (в виде точек, шариков, пластин), цвет (белоснежный, золотистый, коричневый; рис. 11.1).

Лечение. При помутнениях высокой интенсивности для стабилизации процесса необходимо провести лечение основного заболевания. Также возможно местное применение 2—3 % раствора калия иодида (3—4 раза в день).

Помутнение стекловидною тела воспалительного происхождения. Это вторичный процесс, который развивается вследствие воспаления сосудистой оболочки или сетчатки.

Рис. 11.1. Деструкция стекловидного тела по типу золотого дождя

Патогенез. B основе патогенеза лежит серозная экссудация, приводящая к склеиванию клеток экссудата между собой и другими продуктами воспаления. При этой патологии отмечаются порошковидные, дисковидные, нитевидные или пленчатые помутнения. Экссудат в виде точек и узлов огкладывается no ходу фибрилл стекловидного гела, что может привести к образованию тяжей и пленок. При хроническом воспалении вну гренних оболочек глаза в стекловидном теле происходит отложение большого количества мелкого пиі мента коричневого цвета.

K л и н и ч e с к а я к a p - т и н а и д и а г н о с т и к а. Выделяют ограниченную и разлитую воспалительную инфильтрацию стекловидного тела. Больных беспокоит зрительный дискомфорт. Ограниченная инфильтрация развивается вследствие передних или периферических увеитов, имеет вид сероватого облаковидного помутнения в передних отделах стекловидного тела, слегка колышзщегося при движении глаз (рис.

Л ечен иe заключается в интенсивной терапии основного заболевания. Для рассасывания помутнений местно назначают инстилляции 2—3 % раствора калия йодида 3—4 раза в день.

Кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм). Э т и O л о г и я. Причиной кровоизлияний могут быть травмы глаз, соматическая патология (у больных с гипертонической болезнью на фоне сахарного диабета и атеросклероза сгекловидное тело пропитывается кровью).

Патогенез. Уже на 3-й день после попадания крови в стекловидное тело начинается ее гемолиз. Эритроциты теряют гемоглобин, обесцвечиваются и исчезают, однако гемосидерин, образующийся при распаде гемоглобина, токсически действует на сетчатку. Нередко формируются соединительнотканные тяжи (шварты), спаянные с сетчаткой. B результате гемофтальма в стекловидном теле возникают необратимые дегенеративные изменения, связанные с нарушением его химического состава.

Клиническая картина. Больные жалуются на резкое снижение или отсутствие предметного зрения. Разлитые и массивные кровоизлияния в стекловидном теле, занимающие более 1/4 его объема, обозначают термином «гемофтальм», который может быть полным (более 3/4 объема) и частичным (до 3/4 объема). Кровоизлияния могут имеіь различную форму (веера, гонких полос, чашки).

Д и а г н о с т и к а проводится с помощью биомикроскопии, офтальмоскопии, диафаноскопии, ультразвуковых исследований. Функцию сетчатки изучают посредством электроретинографии. Объективно при офтальмоскопии в случае полного гемифтальма отмечается резкое ослабление или отсутствие рефлекса с глазного яблока. При исследовании с помощью щелевой лампы (метод бокового освещения) стекловидное тело кажется красноватым, а за хрусталиком нередко

j

видна кровь; детально структуры стекловидного тела не определяются.

B случае частичного гемофтальма в стекловидном теле диагностируют красноватые хлопьевидные помутнения, колышущиеся при движении глаз. Свечение склеры при диафаноскопии свидетельствует о локальных кровоизлияииях в стекловидное тело; отсутствие свечения, в свою очередь, указывает на массивное кровоизлияние.

Л e ч e н и e проводится в условиях стационара, где пациенты находятся на постельном режиме. Им накладывают бинокулярную повязку, холод на область глаза на 2—3 ч. Для уменьшения вероятности новых кровоизлияний пациенту назначают препараты кальция внутрь и инстилляции 3 % раствора кальция хлорида, для замедления образования соединительной ткани — инстилляции кортикостероидов (в частности, раствора дексаметазона), парабульбарно вводят дицинон, дексаметазон. Показаны физиотерапевтические процедуры: электрофорез лидазы, алое; фонофорез

При неэффективности медикаментозной терапии для предупреждения неблагоприятного действия излившейся крови на сетчатку и образования шварт в стекловидном теле проводят хирургическое вмешательство (вигрэктомию) C последующей заменой стекловидного тела изотоническим раствором натрия хлорида, гиалоном, гиалуронидазой и др.

Паразитарная инвазия. Стекловидное тело также может поражаться паразитами, в основном проникающими из субретинального пространства. Наиболее часто встречается финна свинного цепня, которая заносится в стекловидное тело с током крови из желудка и выглядит как кистовидное образование. Реже обнаруживают филярии, эхинококк. Под влиянием токсинов паразитов наступают изменения стекловидного тела с образованием значительных помутнений.

Л e ч e н и e. Паразитов удаляют хирургическим путем в достаточно быстрые сроки, так как длительное пребывание паразита в стекловидном теле может привести к значительной потере зрения.

Грыжа стекловидного тела иногда образуется в области зрачка после интракапсулярной экстракции катаракты, а также при вывихе и подвывихе хрусталика (чаше травматического происхождения).

Л e ч e н и e Обычно эта патология не приводит к снижению остроты зрения и не гребует специального лечения. При значительных размерах грыж возможно развитие буллезной дистрофии роговицы. Б таких случаях рекомендуется втрэктомия.

Наиболее опасными дистрофическими процессами являются отслойка и сморщивание стекловидного тела.

Отслойка стекловидного тела может быть передней и задней. Передняя отслойка характерна для пожилого возраста, задняя отслойка наблюдается при близорукости и может предшествовать отслойке сетчатки. Чаще встречается полная отслойка стекловидного тела, которая возникает при его отрыве от диска зрительного нерва.

Клиническая картина и диагностика. Сопровождается появлением пелены в виде тумана, «облака», па^тины, множества точек. B случае передней отслойки при биомикроскопии пространство между хрусталиком и стекловидным телом кажется оптически пустым. Полную отслойку стекловидного тела диагностируют с помощью биомикроскопии и офтальмоскопии (впереди диска зрительного нерва определяется серое овальное кольцо, субвитреальное пространство заполнено жидкостью). B тех случаях, когда участки гиалоидной мембраны прочно прикреплены к сетчатке (в области сосудов, вокруг макулы, в зонах фиброза или дистрофий), при движении глазным яблоком возникают тракции, в результате которых появляются разрывы сетчатки в местах плотного сращения.

Иногда диагностируют частичную отслойку стекловидного тела, но она бываеі временной и либо прогрессирует до полной, либо редуцируется.

Л e ч e н и e. При разрывах сетчатки проводится лазерхирургическое лечение.

Сморщивание стекловидного тела (уменьшение в объеме) возникает как исход проникающего ранения глаза или внутриглазных операций с выпадением стекловидного тела, а также хронических воспалительных процессов в сетчатке. При потере не более 1/3 его массы стекловидное тело замещается внутриглазной жидкостью.

Л e ч e н и e требуется в случае выпадения больше чем 1/3 массы стекловидного тела (замещение выпавшей части).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Назовите анатомо гопографические особенности стекловидного тела.

2. Какие методы могут быть использованы для осмотра стекловидного тела?

3. При каких общих заболеваниях организма возможно развитие дистрофических изменений в стекловидном теле?

4. Какие возбудигели могут вызывать паразитарную инвазию стекловидного тела?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

I 1. Основнойфункциейстекловидного гелаявляется:

A. Поддержание формы, тонуса и тургора глазного яблока

Б. Светопроводящая

B. Обменная

Г. Нет правильного ответа

Д. Bce ответы правильные

I 2. Каким образом происходит питание стекловидного тела?

A, Посредством сосудов стекловидного гела Б. Посредством влаги передней камеры

B. Путем осмоса и диффузии из сосудов хориоидеи

Г. Путем осмоса и диффузии из сосудистой оболочки и ресничного тела

Д. Bce ответы правильные

I 3. Какие заболевания стекловидного тела существуют?

A. Отслойка стекловидного тела Б. Деструкция стекловидного тела

B. Сморщивание стекловидного тела Г. Грыжа стекловидного тела

Д. Bce ответы правильные

I 4, Назовите функцию стекловидного (клокетова) канала.

A. Через этот канал проходит артерия, питающая стекловидное тело и хрусталик

Б. Через этот канал проходит нерв, иннервирующий стекловидное тело и хрусталик

B. B эмбриональном периоде через этот канал проходит нерв, иннервирующий стекловидное тело и хрусталик, который исчезает к рождению

Г. B эмбриональном периоде через этот канал проходит артерия, питающая стекловидное тело и хрусталик, которая исчезает к рождению

Д. Нет правильного ответа

j 5. Каким образом регенерирует стекловидное тело?

A. He регенерирует, при частичной потере замещается прозрачной внутриглазной жидкостью

Б. He регенерирует, при частичной потере замещается соединительной тканью

B. При частичной потере регенерирует Г. Регенерирует полностью

Д. Нет правильного ответа

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

I Задача 1

Больной 80 лет предъявляет жалобы на появление перед обоими гла- зами точечных помутнений, плавающих вслед за движением глазного яблока, которые особенно хорошо видны на фоне снега и белой стены. Объективно: при исследовании с помощью щелевой лампы в стекловидном теле обоих глаз обнаружены блестящие, как бриллианты, включения, слегка покачивающиеся при движении глазного яблока. При оф тальмоскопии изменений глазного дна не выявлено.

Постаьъге диагноз.

I Задача 2

Больная 53 лет предъявляет жалобы на снижение остроты зрения левого глаза. У больной 3 дня назад был приступ гипертонической болезни (АД 200/120 мм рт. ст.). Объективно: Vis OD = 1,0;

OS = 0,5, не коррегируется. Правый глаз без особенностей, левый глаз — роговица прозрачная, передняя камера умеренной глубины. При исследовании в проходящем свете в области зрачка определяется «плавающее» помутнение.

Поставьте диагноз. Чем может быть вызвано данное состояние? Какова тактика лечения?

I Задача 3

Больной 48 лет жалуется на резкое снижение остроты зрения левого глаза, появившееся 3 недели назад. B анамнезе сахарный диабет. Объективно: при офтальмоскопии отмечается резкое ослабление рефлекса с глазного яблока; при исследовании с помощью щелевой лампы (метод бокового освещения) стекловидное тело кажется красноватым, за хрусталиком видна кровь; детально структуры стекловидного тела не определяются.

Поставьте диагноз. Предложите наиболее подходящий метод лечения. I Задача 4

Больному 33 года поставлен диагноз: финна свиного цепня, локализующаяся в стекловидном теле правого глаза.

Предложи ге метод лечения.

Ответы на тестовые задания

1 — Д; 2 - Г; 3 - Д; 4 - Г; 5 - А.

Ответы на ситуационные задачи

Задача 1. Деструкция стекловидного тела в виде серебряного дождя. Задача 2. Частичный гемофтальм, возникший на фоне гипертонического криза. Больной необходима консультация терапевта. Для предотвращения повторных кровоизлияний нужно назначить препараты кальция.

Задача 3. Диагноз: полный гемофтальм.Лечебная тактика: витрэктомия. Задача 4. Хирургическое лечение.