ГЛАВА 1 ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОХРАНЫ ЗРЕНИЯ И ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

Охрана здоровья советского народа, включающая в себя все аспекты профилактики, лечения и диспансеризации, является постоянной заботой Коммунистической партии и Советского правительства.

Структура организации охраны зрения и офтальмологической помощи детям в нашей стране складывалась постепенно, но динамично. Начало развитию офтальмологической помощи детям было положено отделами охраны зрения детей и детскими хирургическими отделениями научно-исследовательских институтов глазных болезней в Москве и Одессе, а также некоторыми кафедрами глазных болезней медицинских институтоов Ленинграда, Днепропетровска, Минска, Харькова и др. Однако даже на протяжении послевоенных лет детская офтальмология развивалась в лоне «взрослой» офтальмологии. Лишь в 1968 г. эта служба получила юридический статус: Министерство здравоохранения CCCP ввело в штатное расписание должность «детский офтальмолог». C каждым годом в нашей стране растет сеть детских глазных учреждений, созданы клинические ібазы для специализации и усовершенствования врачей по детской офтальмологии. Целенаправленность и регламентирование подготовки будущих педиатров в области охраны зрения и первой врачебной помощи детям с глазной патологией, а также детских офтальмологов из числа педиатров по существу начата с 1963 г. на первой в CCCP кафедре глазных болезней педиатрического факультета II Московского медицинского института им.

B целях организационно-методического руководства и оперативного контроля за деятельностью детской офтальмологической службы во всех республиках, краях, областях, городах и при центральных районных больницах органами здравоохранения (мини- стерства, управления, отделы) утверждаются (из числа наиболее опытных детских глазных врачей) нештатные главные (старшие) детские офтальмологи. B Министерстве здравоохранения CCCP эту работу координирует также нештатный главный детский офтальмолог.

Офтальмологическую помощь детям оказывают не только в специализированных детских учреждениях, но и в глазных учреждениях для взрослых. B настоящее время нет детской городской поликлиники, где не был бы открыт глазной кабинет. Глазные детские отделения функционируют в составе множества многопрофильных детских больниц, а также в больницах для взрослых, в специализированных глазных больницах.

Для лечения детей преимущественно школьного возраста со сниженным зрением и косоглазием созданы районные, межрайонные и городские кабинеты охраны зрения, в которых специально подготовленные врачи-офтальмологи и медицинские сестры проводят плеоптическое и ортоптическое лечение. He имеет себе равных в мире система лечения детей с функционально обратимыми расстройствами зрения в специализированных детских яслях-садах, школах-интернатах, пионерских лагерях и санаториях. B Москве и Ленинграде созданы специализированные детские глазные консультативные поликлиники (схема 1). Открываются такие поликлиники, а также офтальмологические диспансеры и центры микрохирургии в других крупных городах страны.

B результате планомерной подготовки кадров, создания и развития детской офтальмологической сети и оснащения ее современной медицинской техникой и медикаментами, проведения широких профилактических общемедицинских мероприятий за последнее десятилетие резко снизилась заболеваемость инфекционными болезнями глаз.

Сравнительно редкими стали заболевания глаз туберкулезной и токсоплазмозной этиологии. Ранние профилактические осмотры детей позволяют своевременно диагностировать и эффективно лечить врожденную глаукому, катаракту. B связи с этим значительно снизился процент случаев слепоты при этих врожденных заболеваниях. Диагностика ретинобластомы и других злокачественных новообразований органа зрения в ранней стадии позволила снизить смертность, а во многих случаях и сохранить у детей зрение. Проводятся широкие санитарно-гигиенические и лечебные мероприятия по борьбе с прогрессирующей близорукостью. Раннее (к году жизни) объективное определение рефракции и назначение необходимой очковой коррекции способствуют ежегодному снижению частоты возникновения у детей амблиопии и косоглазия.

Структура и уровень детской глазной заболеваемости и травматизма в нашей стране благоприятнее, чем в других высокоразвитых странах мира.

B настоящее время, судя по данным ежегодной диспансеризации по ежедневной обращаемости детей в глазные кабинеты детских поликлиник, заболевания глаз в общей структуре болезней у детей составляют 15%. Основными заболеваниями органа зрения у детей являются воспалительные процессы конъюнктивы век и слезного аппарата (до 50%), далее идут аномалии рефракции со снижением зрения(до20%), косоглазие (до 3%), примерно 10% детей обращаются по поводу заболеваний роговицы, хрусталика, сосудистой оболочки и сетчатки.Около 10% составляютповреждения глаз, среди причин слабовидения и слепоты у детей раннего и дошкольного возраста в последние десятилетия ведущее место занимают врожденные заболевания и повреждения глаз. B то же время резко снизился удельный вес воспалительных процессов как причин слабовидения и слепоты. У детей школьного возраста основными причинами инвалидизации являются прогрессирующая бли*

зорукость, повреждения глаз и последствия проявлений общей патологии.

B CCCP создана широкая сеть школ и школ-интернатов для слабовидящих и отдельно для слепых детей.

B школы для детей с нарушениями зрения принимают больных с остротой центрального зрения на лучше видящем глазу в пределах от O до 0,4.

Офтальмологические показания к направлению в школы для детей с нарушениями зрения устанавливают строго индивидуально в зависимости от состояния основных зрительных функций — остроты центрального зрения с переносимой коррекцией обычными оптическими стеклами, поля зрения, а также характера поражения органа зрения и течения патологического процесса на обоих или лучше видящем глазу. Принимаются во внимание все данные, полученные при осуществлении различных офтальмологических исследований.

B школу для слепых принимают детей:

1) с остротой центрального зрения на лучше видящем глазу 0,04 и ниже с переносимой коррекцией;

2) с остротой центрального зрения на лучше видящем глазу 0,05™0,08 с переносимой коррекцией при атрофии зрительного нерва, пигментной дегенерацией сетчатки, других ретинитах, xo- риоретинитах, дегенерации желтого пятна, злокачественно прогрессирующей близорукости, гидрофтальме и других видах глаукомы, а также при заболеваниях, характеризующихся частыми приступами, прогрессирующим падением зрения;

3) с концентрическим сужением поля зрения до 35° или с центральной скотомой.

B школу для слабовидящих принимаются дети:

1) с остротой зрения в пределах от 0,05 до 0,4 с переносимой коррекцией на лучше видящем глазу;

2) с остротой центрального зрения лучше видящего глаза выше 0,05 с переносимой коррекцией при катаракте, афакии, дальнозоркости, дальнозорком астигматизме, высокой близорукости и близоруком астигматизме, характеризующихся стационарным состоянием;

3) с более высокой остротой центрального зрения в случае часто рецидивирующих кератитов, увеитов при близорукости свыше 10,0 дптр и дальнозоркости свыше 8,0 дптр, при астигматизме свыше 5 дптр с наличием астенопических явлений, развивающихся при работе на близком расстоянии.

Bce дети должны читать шрифт № 9 таблицы для определения зрения вблизи с переносимой коррекцией обычными оптическими стеклами с расстояния не ближе 15 см.

B связи с состоянием здоровья и другими причинами в школу могут быть приняты дети с нарушением зрения с превышением приемного возраста на 1—2 года и более. B дошкольные группы можно принимать детей 6-летнего возраста.

Слепых и слабовидящих умственно отсталых детей объединяют в оообые классы, организуемые при одной из соответствующих школ по решению областного отдела народного образования. B класс для умственно отсталых зачисляют на основании решения медико-педагогической комиссии только после того, как в процессе учебно-воспитательной работы на протяжении не менее одного года установлено, что неуспеваемость обусловлена умственной отсталостью.

He подлежат направлению в школы для детей с нарушениями зрения:

1) глубоко умственно отсталые дети (олигофрения в степени имбецильности, идиотии);

2) дети-психопаты с глубокими отклонениями в поведении и нарушениями эмоционально-волевой сферы;

3) дети с глубокими нарушениями двигательной сферы, не позволяющими им самостоятельно передвигаться и обслуживать себя;

4) слепоглухонемые дети (их обучают в специальном интернате Министерства социального обеспечения РСФСР).

B школы для слепых и слабовидящих детей направляют только на основании решения республиканской или областной медико-педагогической комиссии. Директор школы несет личную ответственность за прием детей без соответствующего решения комиссии.

Мероприятия по охране зрения детей дошкольного возраста и школьников проводят работники здравоохранения в тесном содружестве с органами и учреждениями народного образования (Приказ Министерства здравоохранения CCCP и Министерства просвещения CCCP № 841/177 от 1.07.85). Особенно большое значение приобретает их совместная работа в области охраны зрения детей в условиях реформы общеобразовательной и профессиональной школы, а также ежегодной диспансеризации здоровых детей (табл.

Наряду с этим мероприятия по охране зрения детей необходимо осуществлять еще до рождения ребенка в женских консультациях. Уже в этот период следует формировать так называемые группы профилактики (риска) по глазной патологии.

Особое внимание необходимо уделить детям с отягощенной наследственностью, родители и близкие родные которых страдали такими болезнями глаз, как глаукома, катаракта, атрофия зрительного нерва, дистрофия сетчатки, косоглазие, высокая близорукость, астигматизм и высокая дальнозоркость, а также перенесшим патологию в родах. B совместной работе всех специалистов, участвующих в проведении мероприятий по охране зрения детей, основная роль должна принадлежать детскому офтальмологу.

Детские офтальмологи должны по первому сигналу из родильного дома или с педиатрического участка (но не позднее чем через 4 мес со дня рождения ребенка) проводить обследование органа зрения у новорожденных с отягощенной наследственностью по глаукоме, катаракте, ретинобластоме, дистрофии сетчатки и атро-

фии зрительного нерва, а также у недоношенных и детей, родившихся от матерей с патологией беременности и в осложненных родах. Детские офтальмологи должны обеспечивать полное обследование органа зрения у каждого ребенка к 4 мес жизни, направлять на срочное стационарное лечение детей с ретинобластомой и врожденной глаукомой, брать на учет детей с врожденной катарактой (мидриаз, засвет), птозом (поднятие век лейкопластырем) и проводить соответствующие лечебные мероприятия до направления их на хирургическое лечение, выявлять другую врожденную патологию глаз и при наличии показаний направлять детей в стационар. B повседневной работе детским офтальмологам следует особое внимание обращать на выявление косоглазия, грубых аномалий развития глаза, высоких аметропий, нистагма. При наличии показаний проводить оптическую коррекцию и необходимое лечение. Они должны формировать диспансерную динамическую группу профилактики (косоглазие, амблиопия, близорукость и др.), осуществлять исследование органа зрения у всех детей к году, но не позднее чем в возрасте 172 лет. При этом необходимо исследовать зрительную фиксацию, зрачковые рефлексы, определять положение и подвижность глаз, состояние сред, глазного дна и ориентированного характера клинической рефракции (табл. 2).

Всегда следует помнить о необходимости осуществлять полное офтальмологическое исследование у детей в возрасте 3 лет, при этом нужно исследовать остроту зрения и клиническую рефракцию в условиях медикаментозного мидриаза (скополамин, гомо- тропин и др.)? выявлять близорукость любой величины, дальнозоркость выше 3,0 дптр, астигматизм выше 1,0 дптр, анизометропию выше 2 дптр, назначать необходимую оптическую коррекцию; составлять списки детей, лечение и воспитание которых необходимо проводить в группах специализированных детских садов, профилированных группах общих детских садов, и передавать эти списки в POHO для организации этих учреждений. Данные о зрении и рефракции вносят в карту развития ребенка. Следует проводить и заканчивать лечение врожденной патологии и патологии развития глаз (врожденная катаракта, врожденные кисты, аномалии положения век, косоглазие и амблиопия, заболевания слезных путей) преимущественно до школы.

Обязательно нужно проводить углубленное исследование органа зрения к 5 -7 годам (перед поступлением в школу), обращая особое внимание на остроту зрения вдаль и вблизь, устанавливать причины ее снижения. Выявлять группу детей с близорукостью или повышенным риском ее возникповения (дети, родители которых страдают близорукостью, ослабленные или больные, дети с резко сниженной аккомодацией, астигматизмом, ложной близорукостью) и осуществлять по отношению к ним медико-педагогические мероприятия при участии педиатров и учителей. Важно проводить активную массовую профилактику близорукости в общеобразовательных и профессиональных школах своего района, осуществляя контроль за состоянием освещенности школьных по-

T а б a и ц a 2. Инструментальные и лабораторные исследования, необходимые для диагностики патологии глаз у детей

У всех больных в соответствии с возрастом и тяжестью глазного процесса исследуют остроту и поле зрения, цветоощущение, клиническую рефракцию (экспресс- метод), а также производят офтальмоскопию.

мещений (не менее 400 лк) и правильной организацией учебных занятий, особенно в вечерние смены и в классах продленного дня; участвуя в организации внешкольной работы и мероприятий по повышению физической активности учащихся (игры на открытом воздухе); организуя проведение специальных упражнений для глаз во время уроков, а также осуществляя активную специфическую профилактику близорукости в группах профилактики глазной патологии (включать в эту группу также детей с уже развившейся близорукостью).

Кроме того, детский офтальмолог должен проводить с группой профилактики специальные тренировки аккомодации и занятия лечебной гимнастики; обеспечивать ежегодное офтальмологическое исследование и в случае необходимости лечение всех школьников группы профилактики.

B процессе работы необходимо составлять списки детей с нарушениями зрения и совместно с дирекцией школ, школьными врачами, участковыми и районными педиатрами, профсоюзными организациями добиваться создания специализированных или профилированных общих пионерских лагерей (отрядов) городского и выездного типа для оздоровления детей группы профилактики в летний каникулярный период; анализировать результаты оздоровления детей и докладывать о них в школе, здравотделах, профкомах, а также сообщать о них родителям и самим детям.

Следует проводить после 3-го и 8-го класса углубленный осмотр органа зрения и осуществлять необходимую оптическую коррекцию выявленных аметропий; при углубленном обследовании 15-летних школьников обращать особое внимание на профессиональную ориентацию лиц с дефектами зрения, а также на подготовку юношей к службе в Вооруженных Силах.

C тем чтобы все понимали роль и значение совместной работы по охране зрения детей, а также знали свои обязанности, детские офтальмологи должны проводить систематические в согласованные сроки семинары, лекции, беседы с акушерами и микропедиатрами, со школьными врачами, с участковыми и районными педиатрами, работникамисанитарно-эпидемиологическойслужбы, атакже органов и учреждений народного образования (дошкольные учреждения и школы) по вопросам охраны зрения и первой офтальмологической помощи детям.

Одновременно с этим желательно проводить соответствующие беседы в высших учебных заведениях, трудовых коллективах среди молодежи, ДЭС (ЖЭК), в культурно-просветительных учреждениях (кинотеатры, театры, клубы, Дома санитарного просвещения и др.), а также в школах, выступать по радио и телевидению, в периодической печати, готовить совместно с домами санитарного просвещения памятки населению (родителям) по вопросам охраны зрения и диспансеризации детей.

ВОЗ классифицирует профилактические мероприятия с позиции первичной и вторичной профилактики, выделяя в системе профилактики два звена или две стадии единого профилактического процесса: первичную профилактику и вторичную.

Первичная профилактика включает в основном предупредительные меры общемедицинского и санитарно-гигиенического характера. B осуществлении ее главную роль играет офтальмолог.

П e p в и ч н а я а н т e н а т а л ь н а я п p о ф и л а к т и к а заключается в создании оптимальных условий для развития плода, в устранении или уменьшении влияния неблагоприятных факторов внешней среды на организм беременной женщины, на формирование плода и органа зрения. Такая профилактика особенно

важна для предупреждения врожденных заболеваний глаз. Она имеет большое значение и для постнатального развития органа зрения, поскольку основы его закладываются в период внутриутробного онтогенеза.

П e p в и ч н а я п о с т н а т а л ь н а я п p о ф и л а к т и к а заключается в предупреждении расстройства зрения и заболевания глаз после рождения ребенка в течение всего периода детства. Она включает меры по охране здоровья детей, предотвращению у них

развития инфекционных й системных заболеваний, созданию оптимальных гигиенических условий для зрительной работы и предупреждению повреждений органа зрения у детей.

B т о p и ч н а я п p о ф и л а к т и к а. Это система мер по охране зрения у детей при уже возникшем заболевании глаз. Успешное решение этой задачи во многом зависит от раннего выявления,, правильного распознавания и активного профилактического лечения таких заболеваний. Термин «профилактическое лечение» подчеркивает его целенаправленность -- максимально возможное пре- дупреждеиие рецидивов, прогрессирования заболевания, его губительных для зрения осложнений и исхода. Необходимый комплекс: лечебно-профилактических мероприятий при том или ином заболевании глаз вырабатывают на основе результатов анализа его этиологии, патогенеза и клиники.

Приводим примерную схему организации профилактических осмотров (схема2).

Основным принципом ежегодной диспансеризации можно считать формирование групп глазной профилактики, которые ранее^ было принято называть группами риска. Формированию этих групп многоступенчато, его осуществляют еще до рождения ребенка различные специалисты.

Существенным подспорьем в проведении первого этапа ежегодной диспансеризации, которую осуществляет педиатр, является[1] [2] [3] [4] [5] памятка педиатру «Обязательный объем навыков по исследованию» состояния глаз».

ПАМЯТКА ПЕДИАТРУ!

6. Состояние слизистой оболочки век и глаза: слизистая бледно-розовая, гладкая — норма; гиперемия с различным отделяемым, опухолевидные образования — патология.

7. Состояние роговицы: роговица прозрачная и блестящая — норма; частично или диффузно мутная; размер роговицы по горизонтали — 10—11 мм (2 клетки тетради) — норма; размер роговицы меньше 9 и больше 12 мм — латология.

8. Состояние радужки: четкий рисунок и цвет — норма; рисунок смазан, гиперемия, атрофия, сосудистые разрастания, колобома — патология.

9. Состояние зрачка: зрачок круглый с живой прямой реакцией на свет, область зрачка черная — норма; форма неправильная, замедление или отсутствие реакции на свет, область зрачка серая или белая — патология.

10. Навсех детей с выявленной глазной патологией составляютсяимен- лые списки (Ф. и. o., возраст, предполагаемый диагноз), которые передают детскому офтальмологу для последующего активного вызова и обследования.

Эта памятка должна быть у каждого педиатра. Она включает в себя те общедоступные, но очень важные данные, без которых невозможно оценить состояния глаз и зрения ребенка и сформировать группы глазной профилактики для дальнейшей систематической целенаправленной оздоровительной работы.