КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

26. Какие причины, кроме давления самого тонометра, могут вызывать реальное повышение внутриглазного давления в момент тонометрии?

27. Каковы причины получения неверных — заниженных и завышенных по диаметру — тонометрических отпечатков?

28.

29. С течением времени стеклянные площадки тонометров теряют глян- цевость и становятся шероховатыми. Ухудшаются от этого их функциональные качества, или же улучшаются?

30. Почему в овальном тонометрическом отпечатке измерению подлежит именно самый короткий его поперечник?

1. Прямого излучения увидеть было нельзя, так как луч попал на недеятельную часть сетчатки. А вот рассеянную хрусталиком порцию излучения заметать пострадавший мог — в виде мгновенного «затуманивания» зрения.

2. а) у больного сужена внутренняя граница поля зрения; б) поле зрения у него нормальное, но голову он немного повернул направо; в) или вы сами немного повернули голову направо; г) или же руку вы ведете чуть дальше от себя, чем следовало бы; д) наконец, просто нос больного может быть больше вашего!

3. Для этой цели больше подходит вогнутое, то есть офтальмоскопическое (а не скиаскопическое) зеркало. Располагая его на большем или меньшем расстоянии от исследуемого глаза, можно регулировать яркость засвета области зрачка и подбирать для каждого случая свои оптимальные условия.

4. Увидеть сосуды собственного глаза можно только при условии, что их тени, падающие на слой фоторецепторов, будут хотя бы немного перемещаться (неподвижные относительно глаза объекты вскоре перестают им замечаться). А через зрачок лучи света под воздействием оптики глаза всегда падают в одних и тех же направлениях, вызывая формирование стационарных, то есть невоспршшмаемых теней. Обеспечить нужное условие можно только, если направлять свет в глаз не только под часто меняющимся углом, по и в обход роговицы и хрусталика, то есть — через склеру.

5. Эти две методики дополняют друг друга. При помощи механофосфена можно исследовать только периферию поля зрения, в то время как феномен Пуркинье позволяет ориентироваться в состоянии только его центральных отделов.

6. Если расстояние между соседними наколами мало, можно вести границу поля зрения по наколам плавно изгибающейся линией. Если же на бланке имеется всего 8—12 наколов (в соответствии с числом полумеридианов, в которых было проведено исследование), то столь большие отрезки лучше проводить в виде прямых линий, чтобы показать, что никакой ответственности за реальный ход границы внутри этих интервалов вы не несете.

7. К освобождению периферических участков поля зрения от затеняющего действия лицевых выступов можно не прибегать, если известно, что у данного больного поле зрения сужено по крайней мере более, чем до 40— 50° (например, при далекозашедшей глаукоме, или же при выраженной та- петоретинальной дегенерации).

8. На винтовой стул приходится помещать больного у периметра, если сам прибор расположен не на специальном столике (с регулировкой по высоте), а на обычном.

9. Можно, но для этого необходимо воспользоваться упоминавшейся уже зеркальной приставкой Зубова, которая отражает свет непосредственно в исследуемый глаз. При ее отсутствии прибегают к перемещению вдоль дуги небольшого источника яркого света, например, — электроофтальмоскопа со снятой оптической частью. Но в таком случае необходимо, чтобы дуга периметра имела градусные деления. Для исключения ошибок нужно, кроме того, чтобы больной не просто отмечал момент появления света, но и указывал пальцем свободной руки примерное направление на его источник.

10. Мигающим светом можно воспользоваться для привлечения внимания больного, который либо в связи с заболеванием, либо по возрасту (человек преклонных лет, ребенок-дошкольник) «не замечает» появления тест-объекта там, где он должен был бы его видеть.

11. При данных условиях роговичный рефлекс сместится к виску, так как больной будет фиксировать источник света участком сохранившейся (носовой) части сетчатки, а при этом его глаз повернется немного к носу.

12. Конечно, не удастся, так как освободившаяся было при отклонении периметра и глаза внутренняя граница абсолютного поля зрения будет тотчас же перекрыта переносицей больного, повернувшего свою голову в ту же сторону.

13. Эквивалентом методики является частое смещение указки с меткой поперек дуги периметра на 1—2 см (кроме основного медленного передвижения ее вдоль дуги). Нужно помнить только о том, чтобы не касаться указкой дуги, поскольку возникающий при этом шум привлекает внимание больного еще до того, как он увидел метку своим периферическим зрением.

14. Расширение зрачка, даже значительное, не может увеличить площадь абсолютного поля зрения. На то оно и абсолютное!

15. В обоих этих случаях высокая диоптрийность очковых стекол будет сказываться на результаты периметрии, но противоположным образом. На каких-то участках больные могут показать нормальные границы поля зрения, так как даже некорригированная низкая острота зрения крайней периферии их глаз оказывается достаточной для различения движущегося тест-объекта. Но когда метка приблизится к проекции очковой оправы, то у близорукого пациента она на какое-то время удвоится, так как станет видна и мимо очков, и сквозь призматически активную периферию минусовой линзы. Здесь больной может давать сбивчивые ответы. А обратное призматическое действие плюсовых стекол у больного с афакией приведет к появлению кольцевой псевдо-скотомы, так как больной на какое-то время будет терять из поля зрения движущийся по дуге тест-объект (метка не будет видна ни мимо очков, ни сквозь периферию очковой собирающей линзы).

16. Катаракта, очевидно, ядерная, «бурая». Ядро такого хрусталика интенсивно задерживает лучи коротковолновой части спектра. А мало измененная передняя кора пропускает эти лучи, по, естественно, только в косых направлениях, не захватываемых зоной ядра.

17. Столь парадоксальный результат исследования может иметь место, если яркость миллиметровой метки взять максимальную, а трехмиллиметровой— минимальную, так как воздействие светового стимула на сетчатку в общем соответствует произведению его угловых размеров на яркость.

18. Можно, но только в том случае, если височное поле зрения ограничено до 40—45°.

19. Нет, это сделать невозможно, так как ретинальные очаги равной площади, но удаленные на разное расстояние от желтого пятна, будут проецироваться на кампиметр в виде пятен разных размеров.

20. Микропсию вызывает отек сетчатки, вследствие которого изображение предмета, занимающее ту же площадь, что и до заболевания, начинает падать на меньшее число раздвинувшихся фоторецепторов.

21. Степень продавливания стенки глаза пальцем или тонометром при одном и том же внутриглазном давлении может быть различной также из-за разной эластичности стенок сосудов внутри глазного яблока, то есть из-за различий в объеме крови, вытесняемой из глазного яблока при тонометрии.

22. Исследование одним пальцем не позволяет четко отделить собственно вдавление стенки глаза под пальцем от смещения всего глазного яблока в орбиту под действием того же усилия. Когда на глаз надавливают попеременно двумя пальцами, работает не только тот из них, который в данный момент давит, но и тот, давление которого ослабевает. Именно он удерживает глаз постоянно погруженным в глазницу. А это очень важно, так как устранение смешений всего глазного яблока взад — вперед позволяет «главному» в каждый момент пальцу четко ощутить именно деформацию стенки глазного яблока.

23. Расстояние между концами смежных пальцев одной руки слишком велико в сопоставлении с поперечником глазного яблока. А концы пальцев двух рук можно смыкать под углом 70—90° друг к другу. Тем самым удается существенно уменьшить расстояние между точками приложения силы к поверхности глаза и сделать более ощутимыми флюктуации его стенки.

24. При пальцевой тонометрии вдавления глаза достигают довольно значительной величины по сравнению с тем, что имеет место при инструментальной тонометрии. Пальпируя передний отдел глаза, мы ощущаем сопротивление не только роговицы, но и хрусталика. Этого недостатка лишен общепринятый вариант исследования, так как поверхность глаза в верхней эквате- риальной зоне достаточно однородна и под ней нет никаких твердых образований.

25. «Хрящевая» основа верхнего века имеет достаточно плотную консистенцию, чтобы вносить ошибку в суждение о высоте внутриглазного давления, полученное методом пальцевого исследования.

26. 1) давление пальцев на глазное яблоко сквозь веки; 2) сжатие век больным — при неправильном раскрытии глазной щели (веки не отделены от поверхности глазного яблока); 3) повышение тонуса всей мускулатуры больного, в том числе — наружных мышц глаза; 4) давление на склеру одной из этих мышц при значительном отклонении глаза от прямой позиции в орбите.

27. 1) недостаточная просушка тонометра после кипячения; 2) избыточное увлажнение роговицы; 3) слишком быстрое опускание тонометра на глаз; 4) плохое проскальзывание грузика в рукоятке; 5) недостаточно полное опускание рукоятки по грузику; 6) наклонное расположение тонометра на роговице.

28. 1) неравномерное просушивание глазной щели; 2) соскальзывание недостаточно центрированного грузика с роговицы; 3) передержка груза на роговице; 4) опускание рукоятки в излишне низкую позицию, особенно, если зазор между грузиком и отверстием рукоятки избыточно велик.

29. Ответ на этот вопрос не однозначен. С гладкой поверхности тонометра легче снимается краска, она надежнее обрабатывается в плане дезинфекции. А тонометры с шероховатой поверхностью надежнее удерживаются на роговице, дают более правильные и четкие отпечатки даже при известных погрешностях в работе. Значит, старый тонометр в чем-то хуже нового, а в чем-то и лучше.

30. Овальность кружка обычно является следствием легкого покачивания грузика на роговице или небольшого сползания площадки в сторону. В обоих случаях больший поперечник образующегося овала фиксирует ошибку, в то время как меньший его пеперечник несет информацию об истинном диаметре несформировавшегося кружка и, следовательно, — о высоте внутриглазного давления.