ІЗ.З.б.Аномалии развития

Аномалии развития зрительного нерва обнаруживаются при офтальмоскопии и представлены в основном колобомой, гипоплазией, углублением, друзами и пигменгацией диска, псевдоневритом, наличием миелиновых волокон.

Следует отметигь, что все врожденные изменения зрительного нерва необратимы и их лечение практически не дает эффекта.

Колобома диска зрительного нерва встречается, как правило, вместе с колобомой собственно сосудистой оболочки или сетчатки (рис. 13.2). Полная колобома диска наблюдается исключительно редко и имеет довольно четкѵю и характерную офтальмоскопическую картину: на месте диска зрительного нерва определяется более или мепее обширное углубление овальной формы голубого цвета с ровными пиіментированными краями; сосуды располагаются столбиками в разных отделах диска. Углубление всегда в 2—3 раза больше самого диска. Осгрота зрения снижается в зависимости от локализации колобомы: может наступить слепота, если полностью поврежден макулопапиллярный пучок в зрительном нерве.

Рис. 13.2. Колобомадиска зрительного нерва

Углубление (ямка) диска зрительного нерва развивается реже, чем колобома. При офтальмоскопии определяют углубление круглой или овальной формы, которое чаще всего возникает в височной части диска зрительного нерва и составляет от 1/8 до 1/3 ею диаметра. Функции глаза в данном случае не нарушают ся.

Пигментация диска зрительного нерва характеризуется отложением пигмента собственно сосудистой оболочки в виде точек, пятен или черточек на диске зрительного нерва и, особенно, в области его сосудистой воронки, а также по ходу сосудов на диске.

Функции глаза чаще всего не нарушены, поэтому пигментация диска лечения не требует.

Псевдоневрит наблюдается чаще, чем другие аномалии развития зрительного нерва, и требует к себе повышенного внимания.

Характерные симптомы псевдоневрита — нормальное соотношение калибра артериальных и венозных сосудов, сохранение физиологической экскавации диска. Хотя контуры нечеткие, ткань диска яркая и хорошо рефлексирует. Если при повторном офтальмоскопическом исследованиичерсз 1—2 мес. динамика изменений отсутствует, это дает возможность поставить диагноз псевдоневрита. Важньш дополнительным исследованием при этом заболевании является флюоресцентная ангиография.

Друзы диска зрительного нерва — сравнительно редкое заболевание. Они представляют собой белесоватые или желтоватые округлые разнокалиберные for булавочной головки и более), одиночные или в веде колоний (конгломераты) коллоидные образования, располагающиеся преимущественно по краю диска, а также в перипапилляряой зоне. Их определяют во время офтальмоскопии в красном цвете. Друзы, расположенные глубоко в диске, как бы спрятаны, что затрудняег их диагностику. При флюореспентной ангиографии ткань диска не накапливает флюорес- цеинг но друзы в таких условиях более контрастны. При гистологическом исследовании в нік выявляют отложения солей кальция или коллоеднѵю дегенерацию.

Количество ApyrS может увеличиваться, при глубоком расположении они давят на волокна зрительного нерва, вызывая ухудшение зрения, изменения поля зрения.

Миелиновая дегенерация диска. B норме миелинизация охватывает волокна зрительного нерва, но иногда (0,3 % случаев) — волокна сетчатки. Ha диске зрительного нерва образуется радиальная лучистость — от диска к сетчатке веерообразно отходят белые блестящие, с серебристым оттенком пятна («лисьихвосты»), которые без резкой границы переходят в нормально окрашенную часть глазного дна.

Гипоплазия зрительного нерва обусловлена врожденным недоразвитием ганглиозных клеток и характеризуется уменьшением размеров дисьа в 2—3 раза. При офтальмоскопии определяют бледность, извитость сосудистого пучка, глубокую физиологическую экскавацию. Зрение при этой аномалии снижено, возможна слепота. Заболевание чаще всего поражает один глаз.

Врожденная атрофия зрительных нервов обнаруживается уг новорожденных сравнительно редко. Диагноз уттанавливают на основании расширенных и почти не реагирующих на свет зрачков, некоординированных движении глазных яблок, нистагма, отсутствия фиксации взгляда. Диск зрительного нерва при этом белый с сероватым оттенком и четкими контурами. Сосуды сетчатки резко сужены. Врожденная атрофия зрительных нервов является следствием разнообразных внутриутробных заболеваний ЦНС, в том числе и наследственного характера. Лечению не подлежит.

KOHTPOJWbHbIF ВОПРОСЫ

1. Назовите анатомические особенности зрительного нерва.

2. Укажите особенности дифференциальной диагностики неврита и застойного диска зрительного нерва.

3. Перечислите основные признаки и принципы лечения ретробульбарного неврита.

4. Перечислите основные признаки и принципы лечения застойного диска зрительного нерва.

5. Перечислите основные признаки и принципы лечения атрофии зрительного нерва.

6. Перечислите основные признаки и принципы лечения нарушения кровообращения в зрительном нерве.

7. Укажите аномалии развития диска зрительного нерва.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

j 1. K основным методам диагностики заболевании зрительного нерва относя гся

A. Офтальмоскопия Б. Ангиография

B. Цветовая периметрия

Г. Электрофизиологические методы Д. Bce ответы правильные

I 2. Признаками неврита зрительного нерва являются все перечисленные ниже, кроме:

A. Снижения остроты зрения

Б. Наличия изменений в поле зрения (скотомы, сужения)

B.

Д. Чегкости границ диска зрительного нерва

j 3. Симптомами застойного диска зрительного нерва являются:

A. Головная боль

Б. Увеличение диска зрительною нерва

B. Резкое расширение вен, их извитость Г. Нечетк ость границ диска

Д. Rce ответы правильные

I 4. Какие признаки характеризуют глазное дно в норме?

A. Диск зрительного нерва бледно-розового цвета Б. Диск размещается на одном уровне с сетчаткой

B. Границы диска четкие

Г. Соотношение калибра артерий и вен 2 : 3 Д. Bce ответы правильные

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

\ Задача 1

Окулистом описана следующая картина глазного дна: диск зрительного нерва розовый, границы четкие, артерии сужены, неравномерного калибра, мелкие вены в области желтого пятна штопорообразно извиты, симптом медной и серебряной проволоки, симптом Салюса— Гунна II-III ст., в сетчатке имеются беловато-желтые очаги, кровоизлияния, в области желтого пятна — «фигура звезды».

Как Вы интерпретируете эту картину глазного дна? Какая связь с общим заболеванием?

I Задача2

Больной жалоб на зрение не предъявляет. Объективно: острота зрения обоих глаз равна 1,0. Передний отрезок глаза и оптические среды не изменены. При офтальмоскопии: диск зрительного нерва увеличен и грибовидно выступает в стекловидное тело. Сосуды сетчатки, особенно вены, резко расширены, змеевидно извиты. Границы диска нечеткие. Назовите патологию глазного дна. Какова наиболее частая причина этой патологии?

] Задача 3

Больной жалуется на снижение зрения, наличие темного пятна перед глазом. Объективно: острота зрения 0,02, не поддается коррекции. Передний отрезок глаза и оптические среды не изменены. При офтальмоскопии: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, соотношение артерий и вен 2 : 3. Область желтого пятна без особенностей. Поставьте диагноз. Какие дополнительные исследования глаз Вы проведете?

] Задача4

Пациент жалуется на двустороннее снижение зрения с детства.

Установите и обоснуйте диагноз. Какая картина диска зрительного нерва считается нормальной?

Задача 5

Больной 20 лет жалуется на снижение зрения, ухудшение восприятия цвета. Объективно: острота зрения обоих глаз 0,4, не поддается коррекции. Передний о грезок глаза и оптические среды не изменены. При офтальмоскопии: диск зрительного нерва бледно розового цвета, границы четкие, соотношения артерий и вен 2 : 3. B области желтого пятна определяется очаг округлой форм и крапчатость сетчатки, повышенное рефлектирование. Установите и обоснуйте диагноз. Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза?

Ответы на тестовые задания

1 — Д; 2 — Д; 3 — Д; 4 — Д.

Ответы на ситуационные задачи

Задача 1. Наличие изменений со стороны диска зрительного нерва (отек, увеличение в размерах, кровоизлияния, наличие симптомов медной и серебряной проволоки, симптома Салюса—Гунна II— III ст„ беловато-желтых очагов, ѵ