Хирургическое лечение глаукимы
При недостаточной эффективности консервативного и лазерных методов лечения показано оперативное вмешательство. B понятие «недостаточная эффективность» вклюлают повышенное ВГД, ухудшение зрительных функций (изменение границ поля зрения, остроты зрения), прогрессирующую глаукомную оптическую нейропатию.
Операция показана и в тех случаях, когда бсльной no каким-либо причинам не может получать полноценное консервативное лечение или систематически измерять ВГД и находиться под наблюдением лечащего врача.
Существует большое разнообразие оперативных вмешательств, которые можно разделить на пять основных групп: 1) операции, улучшающие циркуляцию водянистой влаги внутри глаза; 2) фистулизирующие операции; 3) непроникающие фильтрующие операции; 4) операции с использованием глаукомных дренажей; 5) циклодеструктивные операции.
1. Операции, улучшающие циркуляцию водянистой влаги внутри глаза. K этой группе операций относятся иридэктомия и иридоциклоретракция. Показанием к их выполнению служит первичная и вторичная закрытоутольная глаукома.
Иридэктомия — иссечение участка радужки — устраняет последствия зрачкового блока. Техника операции несложная: в верхнем сегменте глаза, в склеральной части лимба, производят разрез до вскрытия передней камеры, иссекают участок радужки в области ее корня, на рану конъюнктивы накладывают непрерывный шов.
Иридоциклоретракция имеет целью открыть угол передней камеры в случае органического переднего блока. T e x н и к а о п e p а ц и и: через сквозные разрезы склеры отслаивают ресничное тело и радужку от фильтрующих отделов склеры (циклодиализ), полоски склеры заправляют внутрь (их концы выс^чхают за корень радужки и поддерживают сформированное расширение угла передней камеры).
2. Фистулизирующие операции создают новый пу^ь оттока водянистой влаги из передней камеры в подконъюнктивальное пространство, откуда жидкость всасывается в окружающие сосуды и ткани.
После операции образуется конъюнктивальная фильтрационная « подушечка», которая и служит основным резервуаром фильтруемой внутриглазной жидкости.Наиболее распространенная операция этого типа — синусотрабекулоэкто- мия, которая показана при хронической глаукоме, как открытоугольной, так и закрытоугольной. B основе операции лежиг иссечение глубоких слоев склеры в области лимба, соответствующих дренажной зоне (от кольца Швальбе до склеральной шпоры). Иридэктомия — обязательный элемент синусотрабеку- лоэктомии. Достоинствами этой операции яБляются несложность техники ее выполнения и высокая эффективность (стойкал нормализация офтальмотонуса наблюдается в 80 % случаев). K ее недостаткам относятся трудность дозирования гипотензивного эффекта, возможность стойкой гипотонии глаза, помутнение хрусгалика и опасность проникновения инфекции из конъюнктивального мешка в глаз.
3. Непроникающие фильтрующие операции. Bo время проведения таких операций переднюю камеру не вскрывают и сохраняют внутреннюю трабеку- лярнучо сеть, поэтому значительно снижается риск послеоперационной гипер- фильтрации и гипотонии, а также их потенциальных осложнений.
Среди этой группы операций наибольшее распространение получила неперфорирующая глубокая склерэктомия. B ее основе лежит субсклеральное иссечение наружной стенки склерального синуса и наружных слоев роговицы с сохранением тонкой мембраны, состоящей из трабекулы и десцеметовой оболочки, через которую водянистая влаіа просачивается из передней камеры в субконъюнктивальное пространство.
Эффективность неперфорирующей глубокой склерэктомии повышается при использовании антиметаболитов во время или после операции, а также интра- склеральных биологических или синтетических имплантантов, которые препятствуют процессам избыточного рубцевания и сращения сформированных путей оттока водянистой влаги. Уменьшение выраженности гипотензивного эффекта в послеоперационном периоде служит показанием для выполнения дополнительной манипуляции — лазерной перфорации трабекулярной диафрагмы в зоне операции, которая обеспечивает усиление фильтрации водянистой влаги через сформированную диафрагму.
4. Операции с использованием глаукомных дренажей. Основной причиной неудачных исходов фильтрующих операций служат рубцевание и облитерация сформированных в ходе вмешательства путей оттока водянистой влаги. Особенно трудно получить устойчивые результаты при рефрактерных (резистентных) формах глаукомы (рис. 14.12).
K рефрактерной глаукоме относят врожденную, ранее оперированную первичную глаукому, а также большинство видов вторичной глаукомы. B таких случаях при выполнении хирургических вмешательств используют искусственные дренажи, обеспечивающие направленный отток водянистой влаги из передней камеры под конъюнктиву для снижения ВГД. B настоящее время наиболее часто применяют глаукомный дренаж Ахмеда, который содержит клапан, чувствительный к перепадам давления и регулирующий фильтрацию. Гипотензивный эффект возникает вследствие пассивного оттока водянистой влаги, интенсивность которого зависит от уровня БГД.
Puc 14.12. Дренажная хирурги я рефрактерной глаукомы
Среди отечественных разработок пракгическое применение получило микродренирующее устройство — силиконовый дренаж, содержащий клапанную систему, которая срабатывает при повышении ВГД в передней камере глаза и «сбра- оы вает» давление в пределах запрограммированного конструкцией диапазона.
5. Циклодеструктивные операции в основном проводят в терминальной стадии глаукомы с болевым синдромом или, в редких случаях, при далеко зашедшей глаукоме как дополнительное вмешательство при неудачном исходе или неполном эффекте раннее выполненной фистулизирующей операции.
Циклодеструктивные операции основаны на повреждении и последующей атрофии части отростков ресничной мышцы, что приводит к уменьшению продукции водянистой влаги. Из модификаций этой операции наибольшее распространение получила циклокриодеструкция. B процессе выполнения операции наносят ряд криоаппликаций на склеру в зоне расположения ресничного венца.
B последнее время все чаще используют транссклеральную диодлазер- ную циклокоагуляцию, отличающуюся большей безопасностью и выажой эффективностью.