ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ Острота зрения

Как известно, при миопии дальнейшая точка ясного видения находится на конечном расстоянии от глаза, ближе 5 м. Вследствие этого параллельные лучи, идущие от отдаленных предметов, преломляются в глазу не на сетчатке, а впереди нее, и каждая точка образует на сетчатке не точку, а круг, называемый кругом (фигурой) светорассеяния.

В соответствии с этой логичной теоретической предпосылкой некоторые авторы [Кап С., 1883; Максимов И.Е., 1897; Авдеев Ф.В., 19081 считали, что между остротой зрения и степенью миопии имеется строгая математическая зависимость, и предлагали даже (особенно в экспертных случаях) судить об остроте зрения миопических глаз поданным объективного определения рефракции.

Однако по мере изучения этого вопроса, принявшего дискуссионный характер, становилось все более очевидным, что между величиной миопии и степенью снижения остроты зрения нет полного соответствия. Так, возможны случаи, когда при небольшой миопии (1,0—2,0 дптр) некорригированная острота зрения равняется только 0,1, и наоборот, при миопии 5,0 дптр может отмечаться острота зрения 0,5 [Мусабейли У.Х., 1971 (. Несмотря на это, нет сомнений в том, что между степенью близорукости и остротой зрения имеется высокая обратная зависимость: чем больше величина миопии, тем, как правило, меньше острота зрения. Поданным J.S. Crawford и соавт. (1945), коэффициент корреляции между этими показателями равен 0,7— 0,8.

Б.Л.Якимов (1971) отмечает, например, что при близорукости 0,5 дптр острота зрения колеблется от 0,6 до 0,9. Однако острота зрения 0,6 установлена лишь у 4 обследованных, а острота зрения 0,9 — у 22 из 109. Наиболее часто выявлялась острота зрения 0,7—0,8.

Таким образом, в большинстве случаев колебания остроты зрения при одной и той же степени близорукости не очень значительны, и, несмотря на вариабельность остроты зрения, она находится в тесной зависимости от степени миопии.

Относительно причин вариабельности остроты зрения при одной и той же величине миопии высказываются разные мнения. Все авторы согласны с тем, что некорригированная острота зрения миопического глаза в значительной степени зависит от ширины зрачка. Чем она меньше, тем меньше круги светорассеяния на сетчатке и тем выше острота зрения. В связи с этим острота зрения у лиц с миопией повышается при ярком освещении или прищуривании глаз, когда зрачок частично прикрывается веками. Наоборот, при плохом освещении или в сумерках, когда зрачок становится более широким, острота зрения снижается. Это особенно выражено при миопии высокой степени.

Высказывается мнение, что причиной несоответствия между некорригированной остротой зрения и величиной близорукости является большая или меньшая способность к аккомодации вдаль, приводящей к уплощению хрусталика [Мусабейли У.Х., 19711. Хотя прямых доказательств в пользу такого утверждения не приводится, оно не лишено основания. Известно, что при миопии часто наблюдается компенсаторное снижение привычного тонуса аккомодации, величина которого у разных лиц неодинакова ІАветисов Э.С. и др., 1983].

Сторонники такого взгляда считают также, что способность лучше видеть без очков особенно характерна для тех лиц с близорукостью, которые не пользуются оптической коррекцией, так как они тренируют при этом свое зрение. Для выявления влияния тренировки на центральное зрение Н.М.Сергиенко (1974) изучил соотношение между степенью миопии и остротой зрения у лиц, которые пользовались очками постоянно не менее 1 года до обследования или не носили очков.

Автор приходит к выводу, что центральное зрение определяется в основном качеством изображения на глазном дне, т.е. фигурами светорассеяния, величина которых зависит от степени близорукости. Он подчеркивает, как и J.S. Crawford и соавт. (1945), что такая зависимость выявляется при исследовании глаз, острота зрения которых с коррекцией не менее 1,0.

При одинаковой степени аметропии диаметр фигур светорассеяния может быть различным в зависимости от анатомического строения глазного яблока: в миопическом глазу с большей переднезадней осью они больше, в глазу с меньшей переднезадней осью — меньше.

Некорригированная острота зрения миопического глаза находится в обратно пропорциональной зависимости от величин фигур светорассеяния [Сергиенко Н.М., 1963J. Речь идет о фигурах светорассеяния, полученных опытным путем, которые существенно отличаются от теоретических фигур светорассеяния, основанных на математических вычислениях. Для сопоставления величин фигур светорассеяния в разных глазах Н.М.Сергиенко (1965) ввел понятие «коэффициент светорассеяния» (К). Под ним понимают проекцию фигур светорассеяния на удалении 5 м, приходящуюся на 1,0 дптр рефракции и 1 мм видимой ширины зрачка. Следует отметить, что теоретический коэффициент светорассеяния является постоянной константой независимо от степени миопии, ширины зрачка, длины оси глаза и некоторых варьирующих анатомо-оптических показателей глаза.

Сравнивая показатели двух пациентов с различной рефракцией — 12,0 и 4,0 дптр, Н.М.Сергиенко отмечает, что у первого из них (К=1,86) глаз находится в более выгодном положении, чем у второго, так как у него коэффициент светорассеяния выше (3,48) и в большей мере приближается к 5. Этим и объясняется тот факт, что у первого пациента при миопии

12,0 дптр отмечается сравнительно высокая для такой рефракции острота зрения — 0,04 без коррекции. У второго больного при миопии 4,0 дптр выявлена почти такая же острота зрения — 0,05, хотя степень миопии меньше в 3 раза.

Н.М.Сергиенко (1965) делает заключение, что причиной несоответствия между степенью миопии и остротой зрения без коррекции является оптико-физический фактор, природа которого остается неизвестной. Воздействие указанного фактора состоит в уменьшении (подавлении) фигур светорассеяния. Чем сильнее выражено уменьшение фигур светорассеяния, тем выше острота зрения без коррекции.

Автор высказывает предположение, что феномен подавления фигур светорассеяния связан с дирекционным свойством сетчатки или феноменом Стайлса — Крауфорда [Stiles W.S., 1962], суть которого состоит в следующем. Интенсивность фотохимических реакций в колбочках зависит от направления лучей относительно оси колбочек. Если направление лучей совпадает с осью колбочек, то зрительный анализатор воспринимает свет более ярким, чем в том случае, когда лучи падают под углом к оси колбочек. Это и может наблюдаться при миопии, когда вследствие деструктивного процесса в сетчатке происходит изменение положения оси световоспринимающих элементов.

При обсуждении вопроса о соотношении между степенью миопии и остротой зрения не следует забывать, что 1,0 — это условная, среднестатистическая норма остроты зрения.

Что касается некорригированной остроты зрения для близи, то она при миопии даже лучше, чем при эмметропии. Это объясняется двумя обстоятельствами [Радзиховский Б.Л., 1963]. При близорукости из-за удлинения переднезадней оси глаза сетчатка больше удалена от узловой точки, поэтому предмет определенной величины дает на ней большее изображение, чем такой же предмет при эмметропии. Помимо того, более близкое расположение к глазу ближайшей точки ясного видения при миопии позволяет рассматривать предмет с более близкого расстояния, в связи с чем увеличиваются его угловые размеры и соответственно изображение на сетчатке.

Корригированная острота зрения при неосложненной близорукости небольшой степени, как правило, нормальная. По мере роста миопии, особенно при высокой ее степени, отмечается все большее снижение остроты зрения с коррекцией при отсутствии видимых патологических изменений в макулярной области. При этом, как и в случае некорригированной миопии, также нет полного соответствия между степенью аметропии и величиной остроты зрения.

Причина снижения корригированной остроты зрения при миопии, несмотря на отсутствие дистрофических изменений на глазном дне и перемещение с помощью линзы заднего главного фокуса на сетчатку, не совсем ясна. О. Belmout (1965) полагает, что связь между степенью миопии и остротой зрения с коррекцией в основном определяется оптическими факторами, например уменьшением ретинального изображения вследствие наличия расстояния между глазом и задней поверхностью линзы. Это справедливо, очевидно, в тех случаях, когда острота зрения миопического глаза в очках снижена, а при контактной коррекции повышается.

А.И.Вязовский и соавт. (1972) высказали предположение, что уменьшение изображения рассматриваемого предмета на сетчатке миопического глаза может быть связано с разрежением плотности фоторецепторов, уменьшением их числа на единицу площади сетчатки из-за растяжения оболочек глаза. Это логичное предположение пока не подкреплено фактами.

По мнению Н.М.Сергиенко (1982), при близорукости отмечается неблагоприятное соотношение между величиной изображения на сетчатке и диаметром фигур светорассеяния, что отрицательно влияет на остроту зрения. По мере увеличения степени близорукости и при коррекции ее очками изображение на сетчатке остается неизменным, а диаметр фигур светорассеяния за счет остаточной аметропии и физиологического астигматизма увеличивается, причем при прогрессировании близорукости увеличивается и степень иррегулярного астигматизма.

Не находит пока объяснения и хорошо известный в клинической практике факт, что лица с миопией высокой степени явно предпочитают очкам, полностью исправляющим аметропию, более слабые очки, т.е. выбирают вместо ясного зрения зрение в кругах светорассеяния. При этом обычно говорят о непереносимости полной коррекции.

На основе собственных данных В.Э.Аветисов (1975) высказал предположение, что в зрительной системе при средних и высоких степенях миопии формируются адаптационные механизмы, обусловливающие приспособление функции форменного зрения к неблагоприятным условиям деятельности. Подтверждением этого является высокая функциональная устойчивость миопического глаза к ухудшению качества ретинального изображения. Другим доказательством существования адаптационных механизмов может служить непереносимость полной коррекции при высокой миопии. По мнению автора, такая коррекция, видимо, выводит глаз из оптимального режима функционирования. Очевидно, имеется порог функциональных резервов адаптации, ниже которого приспособления к оптическому дефекту не происходит. Независимость обнаруженного феномена от степени высокой близорукости, состояния аккомодации и, что наиболее важно, от условий и качества оптической коррекции свидетельствует о центральном (нервном) происхождении адаптационных механизмов. Кстати, по представлениям F.W. Campbell и R.W. Gubish (1966), только допуская существование нейронных механизмов «восстановления» размытого изображения, можно согласовать результаты измерения остроты зрения с качеством ретинального изображения.

Как полагает В.Э.Аветисов (1975), наиболее вероятным конкретным механизмом, лежащим в основе выявленного адаптационного феномена, можно считать процессы функциональной перестройки рецептивных полей первого типа, т.е. свойства этих полей, описанные А.М.Куперманом и В.Д.Глезером (1974). С позиций пространственно-частотного анализа форменного зрения различия в чувствительности остроты зрения к расфокусировке изображения при средней и высокой миопии, с одной стороны, и эмметропии — с другой, по-видимому, определяются свойствами модуляционно-передаточной функции зрительной системы, главным образом ее высокочастотного (нервного) параметра. 13 будущем предстоит проверить эти предположения.

Таким образом, несоответствие между степенью миопии и остротой зрения обусловлено множеством опти ко-нервных факторов, некоторые из которых уже изучены.