ФИЗИОЛОГИЯ СЛЕЗОПРОДУКЦИИ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ СЛЕЗНОЙ ПЛЕНКИ У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ.

Находящаяся в конъюнктивальной полости и постоянно увлажняющая поверхность эпителия роговицы и конъюнктивы жидкость имеет сложный состав, включающий в себя секрет ряда желез (главной и добавочных слезных, мейбомиевых-, Цейса и Молля), а также железистых клеток конъюнктивы (рис.1).

Рис.1. Схема локализации желез, продуцирующих слезную жидкость и ее компоненты (по Jones L. T., 1966 с дополнениями).

I-добавочные слезные железы Вольфринга; 2 - слезная железа; 3 • добавочная слезная железа Краузе; 4 - железы Манца; 5 - крипты Генле; б - мейбомиевые железы. На переднем ребре века -железы Цейса (сальные) и Молля (потовые), в конъюнктиве - бокаловидные клетки Бехера.

В настоящее время известно, что главная слезная железа обеспечивает лишь рефлекторное слезоотделение, которое наступает в ответ на механическое или иного свойства раздражение рефлексогенных зон. Оно стимулируется также эмоциями, достигая иногда в таких случаях 30 мл в 1 мин. В то же время постоянная, так называемая основная секреция слезы, происходит исключительно за счет функционирования добавочных слезных желез конъюнктивы Краузе и Вольфринга и составляет всего 0,6-1,4 мкл/мин (до 2 мл в сутки), постепенно снижаясь с возрастом.

Рис.2. Локализация клеток Бехера (обозначены мелкими точками) в конъюнктиве глазного яблока, век и переходных складок правого глаза (схема) (no LempMA., 1992, с изменениями).

1- межреберный край верхнего века с отверстиями выводных протоков мейбомиевых желез; 2- верхний край хряща верхнего века; 3- добавочные слезные железы Краузе; 4- верхняя слезная точка; 5- слезное мясцо.

В конъюнктивальной полости здорового человека постоянно содержится около 6-7. мкл СЖ. При сомкнутых веках слеза полностью заполняет капиллярную щель между стенками конъюнктивального мешка. При раскрытой глазной щели

конфигурация распределения СЖ меняется за счет дополнительного покрытия ею открытых участков роговицы и конъюнктивы с образованием так называемой слезной пленки (СП) (рис.3). Последняя на всем протяжении прилегания краев век к глазному яблоку образует слезные мениски (верхний и нижний) общим объемом до 5,0 мкл.

Рис. 3. Схема распределения слезной жидкости в конъюнктивальной полости

открытого глаза.

1- роговица; 2- край верхнего века с

ресницами; 3- верхний слезный мениск; 4- прекорнеальная слезная пленка; 5- капиллярная щель нижнего свода конъюнктивы.

эпителию гидрофильных прочно удерживается на

По данным N. Ehlers (1965) толщина СП колеблется, в зависимости от ширины глазной щели, от 6 до 12 мкм. Установлено, что она выполняет ряд важных

физиологических функций: увлажняет эпителий роговицы и конъюнктивы, обеспечивает его метаболизм, защищает от некоторых экзогенных воздействий и, кроме того, служит преломляющей оптической средой.

В структурном отношении СП неоднородна и включает в себя зри слоя: муциновый (покрывает

роговичный и конъюнктивальный эпителий), водянистый и липидный (рис. 4). Каждому из них присущи свои морфологические и функциональные особенности.

Муциновый слой довольно тонок (0,02-0,05 мкм) и составляет всего 0,5 % от всей толщины СП. Основная его функция заключается в придании первично гидрофобному роговичному свойств, благодаря чему СП достаточно нем. Кроме того, адсорбированный на

эпителии роговицы муцин сглаживает все микронеровности эпителиальной поверхности, обеспечивая характерный для нее зеркальный блеск.

Рис.4. Слоистая структура (схема).

Второй, водянистый слой СП, имеет толщину около 7 мкм (98% ее поперечного среза) и состоит из растворимых в воде электролитов и органических низко- и высокомолекулярных веществ. Среди последних особого внимания заслуживают растворимые в воде мукопротеины, концентрация которых максимальна у муцинового слоя СП. Присутствующие в их молекулах "ОН" - группы образуют так называемые "водородные мостики" с дипольными молекулами воды, благодаря чему последние и удерживаются у муцинового слоя СП.

слезной пленки

1-липидный слой; 2- водянистый слой,ѵ

3- микроворсинки переднегороговичной°ставку к эпителию р°г°вицЫ эпителия, покрытыемуциновымслоеми конъюнктивы кислорода и

4- клетки переднего эпителияроговицц-итательныіх веществ так и

удаление углекислого газа,

Н е п р е р ы в н о обновляющийся водянистый слой СП обеспечивает как

"шлаковых" метаболитов, а также отмирающих и слущивающихся эпителиальных клеток. Присутствующие в жидкости ферменты, электролиты, биологически активные вещества, компоненты неспецифической резистентности и иммунологической толерантности организма и даже лейкоциты обуславливают еще целый ряд ее специфических биологических функций.

Снаружи водянистый слой СП покрыт довольно тонкой (0,0040,4 мкм) липидной пленкой. Теоретически она может выполнять свои функции уже в мономолекулярном слое. Однако, как установил J.E.McDonald (1969), слои липидных молекул посредством мигательных движений век то истончаются, растекаясь по всей конъюнктивальной полости, то наслаиваются друг на друга и при полузакрытой глазной щели образуют, "общую заслонку" из 50-100 молекулярных слоев толщиной в 25-500 нм.

Липиды, составляющие часть СП, выделяются мейбомиевыми железами, а гакже, возможно, железистыми клетками Цейса и Молля, асполагающимися на свободных краях вёк.

Механизм обновления СП впервые был описан Ch.Deckef 'ом (1876), а затем и E.Fuchs'oM (1911). Дальнейшее изучение его связано с работами M.S.Norn (1969-1994), M.ALemp (1970-1993).

Е.Но11у(1973-1987)идр. Ими установлено, что в основе обновления СП лежат периодические нарушения ее целостности (стабильности), что приводит к фрагментарному обнажению эпителиальной мембраны и, вследствие этого, к стимулированию мигательных движений век. Появляющиеся вследствие разрыва СП несмоченные участки эпителиальной мембраны (т.н. "сухие пятна"), по мнению N.Ehlers (1965), P.N.Dilly (1985) и других, стимулируют мигательный рефлекс. При мигании задние ребра края век, скользя по передней поверхности роговицы, подобно стеклоочистителю, "разглаживают" СП и сдвигают в нижний слезный мениск все отшелушившиеся клетки и иные включения, благодаря тому, что при мигании вначале соприкасаются наружные края век и лишь в последнюю очередь внутренние, слеза смещается ими в сторону слезного озера (рис.5).

Рис.5. Изменение конфигурации глазной щели на различных этапах (а, б) мигательных движений век (по RohenJ., 1958).

Во время мигательных движений век активизируется т.н. "насосная" функция слезных канальцев, отводящих СЖ в слезный мешок. Установлено, что за один мигательный цикл, в среднем,

опекает от одного до двух микролитров СЖ, то есть до 30 мкл слезы за одну минуту. По мнению большинства авторов в дневное время продукция слезы осуществляется непрерывно.

По данным F.J.Holly (1973), разрыв СП происходит вследствие испарения жидкости с внешней ее поверхности. Хотя этот процесс и тормозится липидным слоем, тем не менее СП истончается, а поверхностное натяжение ее возрастает. В результате СП в описываемом месте рвется, образуя несмоченное "пятно" на наружной мембране эпителия (рис.6).

Рис. 6. Схема образования разрыва в слезной пленке (noHolfy FJ., 1973; с изменениями).

а- стабильная СП; б-утоньшение СП вследствие испарения воды; в-локаль- ное утоныиение СПза счет диффузии полярных молекул липидов; г- образование сухого пятна на месте разрыва СП. Обозначения: 1- полярные молекулы липидного слоя СП; 2- водянистый слой СП; 3- полярные молекулы муцинового слоя СП; 4- клетки переднего эпителия роговицы.

Имеют также значение и периодически появляющиеся на эпителиальной мембране роговицы микроскопические "кратероподобные" дефекты. Последние возникают вследствие физиологического обновления эпителия роговицы и конъюнктивы, то есть за счет постоянного его слущивания. В результате место дефекта поверхностной гидрофобной мембраны эпителия, обнажившее глубокие гидрофильные слои, лежащие под этой мембраной, мгновенно заполняется водянистым слоем из "рвущейся" здесь слезной пленки. Такой механизм разрывов СП подтверждается наблюдениями о том,

что они часто возникают на одних и тех же местах. Нередко в таких случаях на этих же участках обнаруживаются микробуллы и микроэрозии роговичного эпителия, окрашивающиеся затем раствором флюоресцеина-натрия.

Рассмотренные обстоятельства касаются слезопродукции и функционирования СП у здоровых людей. Нарушения этих процессов лежат в основе патогенеза так называемого синдрома "сухого глаза" (CCF), которому и посвящены следующие разделы руководства.

2.