ПРИЛОЖЕНИЕ/

ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МДС

1.1 Протокол обследования больных МДС Список, необходимых исследований:

1. Общий анализ ПК, с подсчетом количества тромбоцитов и ретикулоцитов (клиническая лаборатория).

2. Биохимический анализ крови: общий белок, альбумины, глобулины,

мочевина, креатинин, билирубин, холестерин, калий, натрий, кальций, сывороточное железо, ферритин и трансферин, щелочная фосфотаза, ACT, АЛТ, ЛДГ (биохимическая лаборатория).

3. Коагулограмма (лаборатория клинической коагуологии).

4. Антитела к эритроцитам: прямая и непрямая пробы Кумбса (отделение

изосерологии).

5. Маркеры вирусных іепатитов "В" и "С", RW, ВИЧ (лаборатория

инфекционной иммунологии).

6. Определение маркеров системных заболеваний соединительной ткани (антинуклеарный фактор, антитела к ДНК, ревматоидный фактор, антисгрептолизин О).

7. Аспирационная биопсия КМ:

a. морфологическое исследование КМ (клиническая лаборатория).

b. цитогенетическое исследование КМ (цитогенетическая лаборатория)

8. Билатеральная трепанобиопсия передних или задних остей подвздошных костей (патологоанатомическое отделение).

9. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости печень, селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь), лимфатические узлы, почки, щитовидная железа, у мужчин - предстательной железы, у женщин - малого таза (отделение функциональной диагностики).

10. Рентгенография грудной клетки (отделение рентгенодиагностики).

Ill

co стороны мочеполовой системы - нарушение функции почек, проявляющиеся повышением уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, со стороны эндокринной системы-дисменорея, аменорея, гипертрихоз, гинекомастия,

а так же ощущение жжения в кистях рук и стопах ног, обычно во время первой недели лечения, появление отеков и увеличение массы тела, в биохимическом анализе помимо вышеперечисленных изменений могут быть - гипомагниемия, гиперкалиемия, повышение концентрации мочевой кислоты и липидов, аллергические реакции - аллергическая сыпь.

Данные изменения носят дозозависимый характер и уменьшаются при снижении дозы препарата.

Терапию циклоспорином проводят при обязательном контроле концентрации препарата в сыворотке крови. В соответствии со значениями (N-100-400 мкг/мл) проводится коррекция суточной дозы, если концентрация выше нормы, то суточную дозу уменьшают на 50- 100-200 мг.

При появлении признаков токсичности (изменения биохимических показателей и/или клинические данные) суточная доза уменьшается вдвое, или снижается на 50-150 мг, в зависимости от степени выраженности побочных эффектов, а так же от концентрации циклоспорина в сыворотке крови.

При гипомагниемии - прием препаратов, содержащих магний: магнерот, магне-Вб, при гипертоническом кризе в/в введение 25% раствора сульфата магния на 100,0 физ. раствора, нифедипин -10-20 мг per os, в зависимости от тяжести состояния. При стойком повышении артериального давления - подбор препаратов (эналаприл), под контролем уровня калия в сыворотке крови.

Прием ЦСА времепно прекращается:

1. при развитии инфекционных осложнений в виде:

- трепанобиопсия - через 3, 6, 12 месяцев от начала терапии. Результаты терапии оцениваются через 1, 3, 6, 12 месяцев от начала приема циклоспорина А.

Критерии ответа на проводимую терапию:

Полная ремиссия (complete remission - CR) - полная нормализация состава костного мозга и периферической крови.

Частичная ремиссия (partial remission - PR) - 50% восстановление дефицита от нормы показателей всех грех клеточных линий в анализе крови, отсутствие зависимости от трансфузий компонентов крови и уменьшение количества бластов в миелограмме более 50 % от предыдущего уровня.

Улучшение (improved) - более 50% восстановление дефицита от нормы показателей одной или больше клеточных линий в анализе крови и/или уменьшение зависимости от трансфузий компонентов крови на 50%.

При достижении полной ремиссии через 12 месяцев - прекращение терапии, в дальнейшем наблюдение за состоянием пациента, при рецидиве рекомендуется повторный курс в том же режиме.

При достижении частичной ремиссии через 12 месяцев - возможно прекращение терапии и при ухудшении состояния (снижение показателей периферической крови, появление зависимости от трансфузий компонентами крови) возобновление терапии ЦСА, в тех же дозах или продолжение курс терапии до 1,5-2 лет.

При улучшении в течение 1 года - продолжение лечения до 2 лет и возможен постоянный длительный прием препарата, в минимальной подобранной дозе.

При отсутствии эффекта через 3 - 6 месяцев или ухудшении на фоне терапии ЦСА, курс прекращается и в зависимости от стадии заболевания, необходим выбор другого вида лечения.

фебрильной лихорадки, без видимых очагов инфекции или при наличии очагов инфекции, вирусного поражения (Herpes labialis, Herpes Zoster) или острой респираторной инфекции, и возобновляется не ранее 5-7 дней после нормализации температуры тела и купирования инфекционного процесса, если перерыв составил < 7 дней, то продолжают терапию в той же дозе, если > 7 дней, то в первоначальном режиме, с последующим подбором дозы.

2. при развитии тяжелых геморрагических осложнений: кровоизлияние в головной мозг, желудочно-кишечное кровотечение;

3. при развитии вирусного гепатита "В" или "С".

При развитии судорожного синдрома препарат отменяется.

Во время терапии контрольные исследования:

- общий анализ крови не менее 2 раз в неделю в течение 1 месяца, со 2 месяца 1 раз в 7 дней, при необходимости чаще;

- биохимический анализ крови: общий билирубин и фракции, ACT, ЛЛТ, ЛДГ, мочевина, креатинин, мочевая кислота, холестерин, калий, натрий, магний - 2 раза;

- коагулограмма -1 раз в 7 дней, впоследствии 1 раз в 14 -21 день;

- уровень циклоспорина в сыворотке крови в первый месяц терапии необходимо определять 2 раза в неделю. Норма 100-400 мкг/мл. После подбора дозы уровень ЦСА контролируется 1 раз в 10-14 дней, а после 2 месяца -1 раз в месяц;

- пункция костного мозга выполняется через 1, 3, 6, 12 месяцев от начала терапии- с обязательным морфологическим и цитохимическим исследованиями.

Цитогенетическое исследование проводится в момент диагностики, но окончании терапии циклоспорином (через 12 месяцев), а так же при отрицательной динамике.