Заключение:

В настоящее время в мире наблюдаются две эпидемии, которые взаимо­связаны друг с другом. Развитию туберкулеза, являющегося главной причиной смертности человечества в течение тысячелетия, способствует эпидемия ВИЧ- инфекции (Styblo К.

В условиях эпидемии СПИДа рост заболеваемости туберкулезом являет­ся глобальной проблемой национальной безопасности большинства стран (Лившиц М. Л., 2000). Несмотря на разработку эффективных методов лечения туберкулеза, эта инфекция остается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире (WHO, 1996). Примерно 1/3 человеческой популяции ин­фицирована микобактериями туберкулеза (МБТ) и у 5 - 10 % из них развивает­ся активный туберкулез в течение жизни. Ежегодно частота туберкулеза в ми­ре увеличивается на 0,4 % (Sagebiel D. et al., 2004). Основными причинами та­кой ситуации считают пандемию ВИЧ/СПИД и быстрый рост числа антибио­тикорезистентных штаммов возбудителя туберкулеза (Grange J. М. et al., 2002; Rabaud et al., 1997). Ни в одной стране с тяжелой ситуацией по ВИЧ-инфекции не удается успешно контролировать ситуацию по туберкулезу (Godfrey- Faussett Peter et al., 2002). Установлено, что риск прогрессирования от инфи­цирования туберкулезом до развития клинически выраженного заболевания повышается при сочетании с ВИЧ-инфекцией от 6 до 26 раз в разных странах с разной эпидобстановкой (Lienhardt С. et al., 1997). Выявлена прямая корреля­ция роста числа случаев туберкулеза и ВИЧ-инфекции, а также числа больных с этими смешанными инфекциями (Sotir Mark J. et al., 1999; Masjedi M. R. et al., 1998). Ситуация усугубляется в связи с тем, что обе инфекции характери­зуются близостью групп риска по социальному статусу (Наркевич М.

У ВИЧ - инфицированных повышен риск заражения первичным тубер­кулезом и реактивации ранее существовавшей у них латентной туберкулезной инфекции (Stiblo К., 1990; Bonifachich Е., 1997; Cavalcante S. et al., 1997; De Cock Kevin M. et al., 1998; Perlman D. C., 1999). Низкая продолжительность жизни ВИЧ - инфицированных пациентов, страдающих туберкулезом, обу­словлена поздней диагностикой патологического процесса. Затруднения, воз­никающие при выявлении туберкулеза, обусловлены большим сходством кли­нических проявлений СПИД и туберкулеза. Вопросы химиопрофилактики ту­беркулеза у ВИЧ-инфицированных, включающие прежде всего показания к ней, оценку ее эффективности, остаются не решенными (Нанн П., 2005).

Все перечисленное заставило искать пути повышения эффективности ранней диагностики и профилактики туберкулеза у данной категории больных.

В течение двух лет (2003 - 2005 гг.) обследовано (в том числе, проведен анализ специфической реактивности на туберкулин) 278 взрослых пациентов, находящихся на учете в городском центре по профилактике и борьбе со СПИ­Дом, без признаков активного туберкулеза; 77 больных с сочетанием активно­го туберкулеза и ВИЧ-инфекции, получавших лечение на 5 отделении город­ской туберкулезной больницы № 2 и 95 больных активным туберкулезом лег­ких без ВИЧ-инфекции, получавших противотуберкулезную терапию в ста­ционаре Городского противотуберкулезного диспансера (ГПТД).

Основную группу (ОГ) наблюдения составили 114 из 278 пациентов, ин­фицированных ВИЧ, с положительной реакцией Манту (РМ) на туберкулин в дозе 2 ТЕ PPD-L и 5 ТЕ PPD-L. Из них 60% (68) составили мужчины, 40% (46) - женщины. Таким образом, мужчины преобладали и составили 3/5 от общего количества пациентов. В группу сравнения (ГС) вошли 164 из 278 пациентов, инфицированных ВИЧ, с отрицательной РМ на оба разведения туберкулина. Из них 40,2% (66 чел.) составили мужчины, 59,8% (98 чел.) - женщины.

Средний возраст в ОГ составил 27,80+1,44 лет, в ГС - 28,32+1,34 лет, в ОПГ - 28,95+3,98 лет. В ОГ заражение ВИЧ-инфекцией произошло половым путем у 29,8 % пациентов, в ГС - у 47,5% пациентов. Большинство пациентов ОГ (81,6%) и ГС (76,2%) в момент исследования имели стадии первичных проявлений, а именно 2Б и 2В. Хронические вирусные гепатиты в ОГ обнару­жены у 74 % пациентов, в то время как в ГС — у 65%.

Из 114 пациентов ОГ у 51 (44,7%) человека была проведена лекарствен­ная профилактика туберкулезной инфекции в течение трех месяцев противо­туберкулезными препаратами (ПТП) в различных сочетаниях. Пациенты (51 чел.), получавшие химиопрофилактику, были разделены на четыре под­группы (ХП1-4) в зависимости от количества и вида применяемых ПТП. ХП1 составили 20 пациентов, которые в течение 3-х месяцев получали изониазид в дозе 0,3 г/сутки. В ХП2 вошли 23 пациента, получавшие в течение 3-х месяцев 2 ПТП, а именно: изониазид в дозе 0,3 г/сутки и рифампицин в дозе 0,45 г/сутки, или этамбутол в дозе 1,2 г/сутки, или пиразинамид в дозе 1,0 г/сутки. В ХПЗ вошли пациенты, получавшие Н-0,3 г/сутки и рифампицин- 0,45 г/сутки, а в ХП4 - пациенты, получавшие Н-0,3 г/сутки и Е-1,2 г/сутки или Z-1,0 г/сутки также в течение трех месяцев.

В группе больных (77 чел.) с сочетанием активного туберкулеза и ВИЧ- инфекции (ТБ+ВИЧ), обследованных на 5 отделении городской туберкулезной больницы № 2 женщины составили 18,2% (14 чел.), мужчины — 81,8% (63 чел.). Среди обследованных больных с активным туберкулезом, но без ВИЧ-инфекции (ТБ) мужчины составили 78,9% (75 чел.), женщины - 21,1% (20 чел.). Средний возраст в ТБ+ВИЧ был 29,6+1,6 лет, в ТБ - 31,7+2,7 лет. Таким образом, по возрасту и полу обе группы были однородны. Из 77 боль­ных, лечившихся в туберкулезной больнице № 2, по срокам обнаружения ак­тивного туберкулеза легких и ВИЧ-инфекции выделено две группы: в группу 1 (Грі) вошли 40 (51,9%) больных, у которых туберкулез и ВИЧ обнаружены одновременно, в группу 2 (Гр2) - 32 (41,6%) больных, у которых туберкулез обнаружен позже ВИЧ-инфекции.

77 больных были выделены три подгруппы: в подгруппу 1 (ПГ1) включены больные с гиперергической реакцией на 2 ТЕ и 5 ТЕ, в подгруппу 2 (ПГ2) - больные с отрицательной реакцией на 2 ТЕ и 5 ТЕ, в подгруппу 3 (ПГЗ) — больные с нормергической реакцией на оба разведения туберкулина.

В сроках давности выявления ВИЧ-инфекции в ОГ и ГС достоверных различий не было, то есть корреляционной зависимости между сроками инфи­цирования ВИЧ и чувствительностью к туберкулину не получено.

Большинство больных в момент исследования имели стадии первичных

г

проявлений 2Б и 2В как в ОГ (81,6%), так и в ГС (76,2%). При этом стадии вторичных заболеваний (ЗА, ЗБ, ЗВ) на 5,4% чаще регистрировали у пациентов ГС (23,8%) с отрицательной реакцией Манту.

Вторичные заболевания закономерно чаще диагностировали в ГС (1/3 больных - 36%) по сравнению с ОГ (29,8%). В структуре вторичных заболева­ний как у больных ОГ, так и больных ГС преобладали ВИЧ-энцефалопатия (76% - в ОГ; 79,7% - в ГС) и кандидозная инфекция (62% - в ОГ; 68% - в ГС). ЦМВ, герпетическую инфекции, остроконечные кондиломы, волосатую лей­коплакию и токсоплазмоз в 1,5-3 раза чаще диагностировали у пациентов ГС.

Анализ эпидемиологического анамнеза показал, что 4,3% больных ОГ ранее перенесли туберкулез (из них 81,0% - очаговый туберкулез легких), в то время как в ГС ни один пациент туберкулезом не болел.

Контакт с туберкулезными больными в прошлом или на момент обсле­дования имели 44% больных из ОГ, что в 2,3 раза больше, чем в ГС — 20% (р и абсо­лютного количества СД4-лимфоцитов (26,0±3,1 % и 577,8±169,6 кл/мкл - до профилактики; 29,4±2,4% и 597,9±188,1 кл/мкл - после применения ПТП) и снижению абсолютного числа СД8-лимфоцитов (972,7±168,3 кл/мкл и 761,1 ± 109,1 кл/мкл соответственно). Таким образом, иммунологические по­казатели в динамике не претерпели существенных изменений.

В ХП2 несколько больше половины больных до профилактики отмечали слабость (56,5%), 2/5 больных - снижение работоспособности (39,1%).

Средний размер папул при постановке реакции Манту с 2 ТЕ до профи­лактики в ХП2 составил 11,9±2,7 мм, с 5 ТЕ — 17,7±2,2 мм. В динамике через

три месяца приема двух противотуберкулезных препаратов средний размер папул с 2 ТЕ составил 3,9±2,09 мм и был достоверно ниже аналогичного пока­зателя до профилактического лечения (р < 0,001). То же касалось и среднего размера папул с 5 ТЕ, который составил 7,6±2,0 мм и был также достоверно ниже среднего размера папул до начала приема 2 ПТП (р < 0,001). Таким об­разом, после трехмесячного курса химиопрофилактики двумя ПТП (Н и R, или Е, или Z) отмечено достоверное снижение частоты жалоб и величины реакции на туберкулин в обоих разведениях.

При анализе иммунограмм в динамике отмечено некоторое снижение относительного уровня СДЗ-лимфоцитов (74,6±5,09% - до профилактики; 69,3±7,8% — после), повышение абсолютного количества СД4-лимфоцитов (488,3±114,7 кл/мкл - до лечения; 536,9±111,3 кл/мкл - после) и увеличение абсолютного количества СД8-лимфоцитов (712,0±134,4 кл/мкл и 829,8 ±217,1 кл/мкл соответственно). Таким образом, иммунологические показатели под воздействием двух ПТП достоверно не изменились.

В группах ХПЗ и ХП4 пациенты обследовались с целью выяснения влияния рифампицина или сочетания двух ПТП (Н и Z или Е) на иммунный статус. При анализе иммунограмм в динамике через три месяца достоверных изменений выявлено не было.

Среди обследованных больных с сочетанием активного туберкулеза и ВИЧ-инфекции (77 чел.) в условиях противотуберкулезного стационара наи­большее количество имело небольшие сроки давности выявления ВИЧ- инфекции (до 3-х лет - 59,7%). Причем у трети из них (32,4%) туберкулез и ВИЧ-инфекция были выявлены одновременно. Необходимо подчеркнуть, что лишь два пациента (2,6%) перед госпитализацией в т/б № 2 состояли на учете в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом, были однократно обследованы фтизиатром и направлены на лечение в противотуберкулезный стационар. По­

давляющее большинство (95,8 %) больных туберкулезом в момент обследова­ния имели 3 стадию ВИЧ-инфекции - стадию вторичных заболеваний. Наибо­лее часто имел место диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 3 Б - 55,8%, стадия 3 А выявлялась в 2 раза реже - 26%, стадия 3 В (14%) - в 4 раза реже (р < 0,001). Этот факт указывает на то, что больные, находящиеся в специализированном противотуберкулезном стационаре, имеют выраженные вторичные изменения, характерные для ВИЧ-инфицированных.

Активный туберкулезный процесс в легких расценивался как ограничен­ный (поражение ВГЛУ, или 1-2 сегментов легких) у четверти* больных (23,4%). Распространенные изменения (поражение более двух сегментов легких, плев­риты, внелегочный туберкулез) имели место у 76,6% обследованных. Наибо­лее часто выявляли диссеминированный туберкулез легких - 35,0% и ин­фильтративный туберкулез легких - 33,7%. В два раза реже диагностировали туберкулез ВГЛУ - 15,6%, а также экссудативный плеврит и эмпиему плевры - 14,3%. ФКТ зарегистрирован в 5,2% случаев, туберкулемы одного или обоих легких — в 3,9%. Внелегочный туберкулез выявлен у 16,9% больных, в том числе, туберкулез периферических лимфатических узлов - 81,8%, туберкулез небных миндалин - 18,2%, туберкулез кишечника - 18,2%, туберкулезные ме­нингит - 9%, спондилит - 9%, туберкулез почки - 9%, туберкулез глаз - 9%.

При изучении бактериовыделения методами прямой микроскопии мок­роты и бактериологическим положительные результаты получены у 57,1% больных, соответственно у 42,9% больных МБТ в мокроте обнаружены не были. Среди бактериовыделителей устойчивыми к ПТП оказались 47,7% (21 чел.). Из них у 66,7% имелась устойчивость к изониазиду, у 62% - к ри- фампицину, у 62% - к сочетанию изониазида и рифампицина, у 76,2% - к стрептомицину. Полирезистентность (стрептомицин, изониазид, рифампицин) зарегистрирована у 47,6% больных.

Средний размер папул у больных с активным туберкулезом при поста­новке реакции Манту с 2 ТЕ составил 9,7±2,0 мм, с 5 ТЕ PPD-L - 12,7 ±2,1 мм.

В зависимости от сроков обнаружения активного туберкулеза органов дыхания и ВИЧ-инфекции выделено две группы: Грі и Гр2. При сравнении структуры форм туберкулезного процесса в Грі и Гр2 выявлено, что в Грі (ВИЧ и туберкулез выявлены одновременно) ведущей формой являлся диссе­минированный туберкулез легких (42,5%), в то время как в Гр2 (ВИЧ выявлен раньше туберкулеза) наиболее часто определяли инфильтративный туберку­лез легких (40,5%). На втором месте по частоте в Грі находился инфильтра­тивный туберкулез легких (30,0%), на третьем - туберкулез ВГЛУ (12,5%). В Гр2 одинаково часто выявляли диссеминированный туберкулез легких (21,9%) и туберкулез ВГЛУ (21,9%), при том, что данные формы занимали второе ме­сто после инфильтративного туберкулеза легких. Возможно, преобладание диссеминации в структуре форм туберкулезных изменений у больных Грі свя­зано с реактивацией туберкулезных изменений или суперинфекцией МВТ в период первичных проявлений ВИЧ (“острая ВИЧ-инфекция”) и соответст­венно более быстрой диссеминацией МВТ в условиях сниженного иммунного статуса, в отличие от больных Гр2, у которых ведущей формой являлся ин­фильтративный туберкулез легких с ограниченным поражением и склонно­стью к отграничению воспалительного процесса.

По отношению к внутрикожной реакции на туберкулин в дозе 2 ТЕ вы­явили, что больные, у которых ВИЧ и туберкулез диагностированы одновре­менно в 3 раза чаще дают гиперергические реакции и в 1,3 раза реже - отрица­тельные по сравнению с больными из Гр2. Та же ситуация сложилась при применении туберкулина в дозе 5 ТЕ: у больных из Грі почти в два раза чаще выявляли гиперергические реакции и на 4,3% меньше - отрицательные в отли­чии от больных, у которых туберкулез диагностирован на фоне уже имеющей­ся ВИЧ-инфекции.

При оценке иммунного статуса у больных Грі и Гр2 существенных от­личий не обнаружено. Изменения касались относительного уровня СДЗ- лимфоцитов: по сравнению с нормой он был повышен в обеих группах на 4% и 6% соответственно. Относительное и абсолютное содержание СД4-

лимфоцитов напротив было в 1,5 раза ниже нормы и составило в Грі - 21,4±4,3 % и 397,7±121,7 кл/мкл; в Гр2 - 20,5±6,7 % и 362,9± 169,9 кл/мкл. От­носительное количество СД8-лимфоцитов в Грі и Гр2 в 1,3 - 1,4 раза превы­шало нормальные значения. Коэффициент соотношения СД4/СД8 был ниже нормы в 2,5 раза в обеих группах и составил 0,4±0,1. Таким образом, по дан­ным иммунограмм у больных в обеих группах выявлены признаки иммуноде­фицита.

По результатам туберкулинодиагностики больные туберкулезом и ВИЧ- инфекцией были разделены на три подгруппы: ПГ 1 (больные с гиперергиче­ской реакцией на 2 ТЕ и 5 ТЕ), ПГ 2 (больные с отрицательной реакцией на 2 ТЕ и 5 ТЕ), ПГ 3 (больные с нормергической реакцией на оба разведения ту­беркулина). Во всех трех подгруппах был исследован иммунный статус боль­ных. При сравнении иммунологических показателей в качестве группы кон­троля (ГрК) были обследованы здоровые лица и средние показатели их имму­нограмм сравнивались с показателями иммунограмм в подгруппах 1, 2, 3. Про­анализировав полученные данные определили, что относительный уровень СДЗ-лимфоцитов превышал показатели в ГрК во всех трех подгруппах: в ПГ 1 - в 1,3 раза (82,6±8,6 %), в ПГ 2 - в 1,2 раза (81,3±5,2 %). В ПГ 3 относитель­ный уровень СДЗ-лимфоцитов (79,9±2,9 %) был достоверно выше, чем в ГрК (р < 0,03). Абсолютное количество СДЗ-лимфоцитов в ПГ 1 (1737,7±457,9 кл/мкл) было в 1,3 раза выше, чем в ГрК (1378±135,7 кл/мкл), в ПГ 2 (1294,0±466,4кл/мкл) - несколько ниже, чем ГрК, а в ПГ 3 соответствовало значениям контрольной группы. Относительное содержание СД4-лимфоцитов во всех подгруппах было понижено: в ПГ 1 (25,5±10,9 %) - в 1,5 раза ниже, чем в ГрК (39±3,6 %); в ПГ 2 (15,2±6,7 %) - в 2,6 раз ниже, чем в ГрК (р < 0,001); в ПГ 3 (24,8±4,6 %) - в 1,6 раз ниже по сравнению с ГрК (р < 0,02). Абсолютное количество СД4-лимфоцитов было также низким во всех рас­сматриваемых подгруппах: в ПГ 1 (537,4±249,8 кл/мкл) - в 1,5 раза ниже, в ПГ 2 (249,3±159,0 кл/мкл) - в 3,3 раза ниже (р < 0,001), а в ПГ 3 (436,4±135,5 кл/мкл) — в 1,9 раз ниже (р < 0,02), чем в ГрК (810±70,9 кл/мкл). Повышение

относительного уровня СД8-лимфоцитов наблюдалось во всех случаях, но наиболее значительно - в 2 раза выше, чем в ГрК (32,3+3,4 %) - в ПГ 2 (62,2+8,1 %) (р < 0,001). В ПГ 1 средний уровень СД8-лимфоцитов (54,4+14,2 %) был в 1,7 раз выше, чем в ГрК, а в ПГ 3 (52,7+4,4) - в 1,6 раз выше по сравнению с ГрК (р < 0,001). Абсолютное содержание СДЗ- лимфоцитов также было повышено во всех подгруппах: в ПГ 1 (1144,4+426,0 кл/мкл) - в 1,7 раз выше, в ПГ 2 (978,8+394,0 кл/мкл) - в 1,5 раза выше, в ПГ 3 (898,9+230,1 кл/мкл) - в 1,3 раза выше, чем в ГрК (671,0+64,1 кл/мкл), но дос­товерных различий в сравнении с ГрК получено не было.

Обращает внимание, что показатель коэффициента соотношения СД4/СД8 был резко снижен во всех подгруппах. Наиболее выраженное сниже­ние - в 4,4 раза - наблюдалось в ПГ 2 (р < 0,001). В ПГ 1 значение коэффици­ента было ниже в 2,4 раза, чем в ГрК (р < 0,03). В ПГ 3 значение коэффициента было также в 2,4 раза ниже, чем в ГрК, но с более высокой достоверностью (р< 0,001).

Таким образом, во всех трех подгруппах выявлены лабораторные при­знаки иммунодефицита, но наиболее сохранный иммунный статус наблюдался у больных с гиперергическими реакциями на туберкулин.

Одновременно с обследованием больных с сочетанием активного тубер­кулеза органов дыхания и ВИЧ-инфекции в т/б №2 проводилось изучение спе­цифической чувствительности среди больных с активным туберкулезом орга­нов дыхания без ВИЧ-инфекции в стационаре ГПТД. В т/б №2 было обследо­вано 77 больных (ТБ+ВИЧ), в ГПТД - 95 больных (ТБ). По возрасту, половому составу, клиническим формам и характеру туберкулезного процесса обе груп­пы были однородны.

Средний размер папул при постановке реакции Манту с туберкулином в дозе 2 ТЕ в ТБ+ВИЧ составил 9,7+2,0 мм, в ТБ - 11,1+1,21 мм; с 5 ТЕ в ТБ+ВИЧ - 12,7+2,1 мм, в ТБ - 16,0+1,32 мм. Таким образом, уровень кожной чувствительности к туберкулину у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции

оказался выше, чем у больных с сочетанной патологией, хотя достоверных различий не получено.

В группе ТБ+ВИЧ только у 2/3 больных регистрировали нормергические реакции на туберкулин в дозе 2 ТЕ (63,6%) и 5 ТЕ (65%), в то время как у па­циентов без ВИЧ-инфекции нормергические ответы достоверно преобладали и установлены у более чем 4/5 больных как на 2 ТЕ (84,2%), так и на 5 ТЕ (87,4%) (р < 0,001). Гиперергические реакции в группе ТБ (6,3% - 2 ТЕ, 8,4% - 5 ТЕ) регистрировали в 2 раза реже на оба разведения туберкулина в отличие от ТБ+ВИЧ (11,7% - 2 ТЕ, 18,3% - 5 ТЕ). Отрицательные ответы достоверно чаще выявляли у больных ВИЧ-инфекцией (24,7% - 2 ТЕ, 16,7% - 5 ТЕ) по сравнению с больными ее не имеющими (9,5% - 2 ТЕ, 4,2% - 5 ТЕ) (р < 0,02).

Таким образом, у пациентов с туберкулезом органов дыхания в 1,3 раза больше регистрировали нормергические реакции на оба разведения туберку­лина (р < 0,001), а у обследованных, имеющих туберкулез и ВИЧ-инфекцию, достоверно чаще выявляли отрицательные ответы (р < 0,02).