ПСЕВДОТУБЕРКУЛЬОЗ

Синоніми: далекосхідна скарлатиноподібна гарячка, псевдоту- беркульозний пастерельоз; лат. pseudotuberculosis, yersiniosis. Гос­тре інфекційне захворювання зоонозної (сапронозної) природи.

Актуальність. Як хвороба людини відомий з 1953 р. Поширений на всіх континентах, але активність його зменшується в міру про­сування від північних широт до субтропіків. У1965 р. в організо­ваних колективах на Далекому Сході зафіксовано спалахи хвороби в генералізованій формі з рецидивами й ускладненнями. Псевдо­туберкульоз реєструється і в різних областях України. Рівень за­хворюваності за останні роки значно зріс, що пов’язано із збіль­шенням кількості об’єктів громадського харчування, створенням величезних овочесховищ.

Обов’язкову реєстрацію псевдотуберкульозу введено недавно, медична громадськість мало знайома з клінічними проявами ін­фекції, і тому є всі підстави говорити про неповний її облік. Ле­тальні випадки реєструються дуже рідко, в основному при генера- лізованих формах.

Етіологія. Збудником псевдотуберкульозу є Yersinia pseudo­tuberculosis, представник родини ентеробактерій роду ієрсиній. Це грамнегативні бактерії, що не утворюють спор, частіше кокоподіб- ної, рідше — овоїдної форми, рухливі при низьких температурах, нерухомі при високих (понад ЗО °С), дуже невибагливі до пожив­них середовищ — виживають при мінімальних кількостях пожив­них речовин, в умовах значних коливань pH (від 5,0 до 9,0). Особ­ливістю ієрсиній є те, що вони не тільки виживають, але й роз-

множуються при температурі від 2...4 ^oC до 37...42 ⁰C, завдяки чому тривалий час існують поза тваринним організмом. Ця особливість зумовлена тим, що названі мікроорганізми мають подвійний набір ферментів (ізоферменти), які включаються в роботу при різних температурах (при 37 і 4°С), тобто своєрідно відтворюють мікро­клімат людського організму і холодильника.

У воді при 18...20 ^oC вони виживають до 46 діб, а при 4 ^oC — 225 діб, у стерильному грунті при температурі 5...6 ^oC — понад 10 років. Псевдотуберкульозні палички втрачають життєздатність при 60 ^oC лише через 2 г, кип’ятіння вбиває їх через ЗО с, 3 % розчин хлораміну чи лізолу — за 7 хв, ультрафіолетове промін­ня — через 25—ЗО хв.

Ще однією важливою особливістю збудника є його своєрідна «некропаразитична» властивість — нарощування вірулентності і токсигенності при розмноженні в тканинах трупів гризунів при низьких температурах.

Y. pseudotuberculosis за антигенною структурою поділяються на 8 сероварів, за Н-антигеном — на 5 сероварів (а, в, с, d, е). В по­передні роки збудником захворювань на території України був пе­реважно 3-й серовар, зараз поступово його витісняє 1-й серовар. Відомі й різні фаговари ієрсиній, що має важливе значення при лабораторній діагностиці. Збудник псевдотуберкульозу стійкий до антибіотиків групи пеніциліну, але чутливий до тетрацикліну.

Патогенез. Збудник з їжею чи водою потрапляє через рот і, до­лаючи шлунковий бар’єр, зосереджується в регіонарних мезенте- ріальних лімфовузлах. Первинний патологічний комплекс — це ілеїт і мезаденіт. Аіожливе проникнення ієрсиній у кров і поши­рення їх по в.сіх органах і тканинах, що зумовлює клінічні ознаки органних ушкоджень. При наявності атоксигенного варіанта збуд­ника інфекційний процес перебігає з переважно локальними про­явами. Внаслідок зараження збудником далекосхідної гарячки па­тогенез і клініку визначає токсичний чинник. Важливу роль у па­тогенезі хвороби відіграє алергічний компонент.

Інкубаційний період коливається від 3 до 18 днів, а в серед­ньому становить 7—10 днів.

Найчастіше зустрічаються такі клінічні форми псевдотуберку­льозу: скарлатиноподібна (20—40 %), абдомінальна (10—20'%), генералізована (2—3%), артралгічна (7—16%), жовтянична (5—7%), змішана (5—6%), амбулаторна (субклінічна).

Частота рецидивів сягає 10—23 % і навіть 60 %, що залежить від методів лікування.

Сприйнятливість до псевдотуберкульозу загальна. .Імунітет, як і при інших кишкових інфекціях, ненапружений, нетривалий. Спе­цифічні антитіла зберігаються протягом 2—3 міс після перенесе­ного захворювання. Такої ж тривалості може бути реконвалесцент- не носійство, що є ознакою незавершеного інфекційного процесу.

Перехресного імунітету при псевдотуберкульозі та кишковому ієр- сініозі немає.

Джерелом збудника іфекції є різні види тварин і птахів. Основ­ними носіями збудника в природі є мишоподібні гризуни, а також зайці та птахи (ластівки, ворони, голуби, сороки та ін.). Система­тично виявляють збудників у пацюків, домових мишей, полівок та польових і лісових мишей, що заселили околиці сучасних міст. Збудники псевдотуберкульозу неодноразово були причиною епізо- отій у розплідниках, зоопарках. Існують дані про виділення ієрси- ній від великої рогатої худоби, свиней, коней, кішок. Псевдотубер­кульоз належить до інфекції з природною осередковістю. Струк­тура такого природного осередку дуже проста: тварини (гризуни) чи птахи — природні хазяїни збудника →- інфіковане навколишнє середовище (грунт, вода, рослинність) →- чинники передачі →- спри­йнятливий організм.

Природні осередки, попри їхню давність, не становлять значної небезпеки для людини. Сільський антропогенний осередок, у який перетворюються ферми, птахоферми, теплиці, склади, сховища зав­дяки постійному заселенню синантропними гризунами, що перемі­щуються з природних осередків, має більше значення, особливо для людей, які там працюють. У міському антропогенному осеред­ку в складний ланцюг соціально-екологічних зв’язків включається людина. Випадки безпосереднього зараження людини від гризунів невідомі. Але гризуни забруднюють продукти харчування на скла­дах і в харчоблоках, сюди ж завозяться для реалізації овочів з ово­чесховищ і теплиць, при переробці яких виявляються забруднени­ми столовий посуд та інші продукти.

Із міського антропогенного осередку відбувається значний ви­кид ієрсіній з різними відходами в природний і сільський осеред­ки, що суттєво впливає на їхню активність.

Шлях передачі в основному аліментарний, що в більшості ви­падків призводить до виникнення групових захворювань. Передача від хворої тварини до людини можлива при порушенні санітарно- гігієнічних правил роботи, але цей шлях передачі збудника не є основним.

Чинниками передачі стають переважно продукти харчування, що забруднюються в місцях, доступних для гризунів (склади, ба­зи, овочесховища, молочно-товарні ферми). В цьому випадку кон­тамінуються будь-які продукти — хлібобулочні і кондитерські ви­роби, фрукти, овочі і т. ін. Не виключена можливість попадання збудників на овочі при вирощуванні їх на полях у зоні природних осередків псевдотуберкульозу або при внесенні у грунт гною сіль­

ськогосподарських тварин чи поливі цих овочів водою невеликих відкритих водойм, береги яких заселені гризунами. Забруднюва­тись можуть овочі, які вирощують у теплицях (цибуля, огірки, по­мідори), а також тара, інвентар, підлога. Забрудненими можуть бути квашена капуста і соління, що заготовляються в тих же схо­вищах з немитих овочів при використанні незнезаражених діжок та інвентаря. Таким чином створюється величезний, такий, що існує тривалий час, резервуар інфекції, де відбувається забруднення но­вих партій овочів через об’єкти навколишнього середовища і за­лишки овочів попередніх партій. Зараженими можуть виявитися усякі овочі та фрукти, але значно частіше й інтенсивніше — овочі, які зберігаються тривалий час.

Можливе забруднення сирого молока, яєць, курей. Як бачимо, занос збудника псевдотуберкульозу на харчоблоки відбувається з . усіма продуктами. Порушення санітарних норм роботи харчоблоку призводить до забруднення приміщень та інвентаря, посуду тощо.

Важливу роль у поширенні псевдотуберкульозу відіграє вода відкритих водойм, колодязна вода, особливо весною, коли колодя­зі забруднюються талою водою, що вимиває гризунів з їхніх нір.

Захворюваність за останні роки постійно зростає. Цьому сприяє не тільки значна кількість підприємств громадського харчування і овочесховищ, що можуть стати місцями одночасного зараження великої кількості людей, але й поліпшення лабораторної діагнос­тики цього захворювання, тобто зростання це і дійсне, і статис­тичне.

Частіше хворіють люди, що користуються закладами гро­мадського харчування або перебувають в організованих колекти­вах (дитячі садки, професійно-технічні училища, спортивні бази, санаторії, будинки відпочинку).

На псевдотуберкульоз хворіють люди різного віку, але пере­важно діти і підлітки. В останні роки стали реєструватись випад- і ки псевдотуберкульозу серед дітей віком 4—5 міс, які вживали морквяний чи яблучний сік, що був заготовлений на кілька днів .у і зберігався в холодильнику (за цих умов кількість збудників, що потрапили в сік, подвоюється через кожні 45 хв — 1г). >

Захворюваність чоловіків і жінок практично однакова. Захво- і- рюваність жителів міст значно більша, ніж жителів села, за ра­хунок одночасного зараження більшої кількості людей. Зараз на н спалахову захворюваність припадає до 80 % зареєстрованих ви- ні падків хвороби. >і-

Спорадичні випадки псевдотуберкульозу реєструються протягом >м усього року. Групові захворювання мають зимово-весняну сезон­ність. Останнім часом підйом захворюваності перемістився на вес- ле няно-літні місяці за рахунок захворювань в оздоровчих закладах, їй. дитячих спортивних школах, куди поставляють першу зелень із теплиць.

Спалахи псевдотуберкульозу можна поділити на харчові (ово­чеві, фруктові, молочні, змішані) і водні (колодязні та відкритих водойм). За тривалістю і характером перебігу спалахів їх поді­ляють на 3 типи: І — захворюваність носить вибуховий характер, усі випадки вкладаються в терміни інкубаційного періоду, спосте­рігаються при одноразовому забрудненні і швидкому розпізнаван­ні й усуненні чинника передачі (морквяний чи капустяний салат, зелена цибуля, морквяний сік, молоко); II — поступове нарощу­вання і повільне зниження числа хворих, що реєструється протя­гом 3—6 міс за рахунок постійного надходження заражених про­дуктів (чи води) і неодноразового їх споживання.

Протиепідемічні заходи: 1. Госпіталізація хворих за клінічними показаннями, Лікування не менш ніж 2 тиж з метою запобігання ускладненням. 2. Медичний нагляд за членами колективу і обслу­говуючим персоналом протягом 15 днів. 3. Реконвалесценти-діти після виписки зі стаціонара підлягають медичному нагляду за міс­цем проживання протягом 3 тиж, їх звільняють від занять фізкуль­турою і щеплень на 3 міс. 4. Заборона реалізації всіх блюд із си­рих чи квашених овочів і коренеплодів без термічної обробки. 5. Бактеріологічне дослідження всіх овочів, фруктів, хлібобулочних виробів, молока і молочних продуктів, яєць, змивів з інвентаря, обладнання, посуду харчоблоку, складських приміщень, ємкостей для харчових відходів. 6. Ретельне миття і знезараження посуду 1 % розчином хлораміну чи хлорного вапна. 7. Визначення овоче­сховищ чи теплиць, звідки надійшли овочі, і заборона використо­вувати останні без термічної обробки. Лабораторні дослідження в овочесховищах проводити не обов’язково, їх треба вважати забруд­неними. 8. Дератизація на харчоблоці і в овочесховищі з обов’яз­ковим прибиранням і знищенням трупів гризунів.

Специфічне лікування. Специфічна терапія проводиться левомі­цетином, стрептоміцином, тетрацикліном після вивчення чутливо­сті виділеного збудника.

Специфічна профілактика поки що не розроблена.

Епідеміологічний нагляд включає такі заходи: 1) систематичне стеження за загальним санітарним станом харчоблоків, як стаціо­нарних, так і тимчасових, особливо приміщень для обробки ово­чів; 2) контроль за дотриманням технології приготування і правил реалізації страв із сирих овочів і коренеплодів, особливо тривало­го зберігання; 3) контроль за проведенням лабораторних дослі­джень овочів і коренеплодів тривалого зберігання — не рідше 1 ра-

зу на квартал, а з січня до травня — 1 разу на місяць; 4) система­тичне стеження за додержанням правил утримання овочесховищ, режимом зберігання і своєчасним вилученням зіпсованих овочів, за своєчасним звільненням овочесховищ і прилеглої території від відходів, за проведенням дезинфекції приміщень 3 % розчином хлорного вапна перед закладкою овочів нового урожаю.

Треба поступово переходити на інший режим зберігання ово­чів: зменшити об’єми овочесховищ чи буртів, зберігати овочі не внавал, а в контейнерах чи спеціальній тарі, в якій і вивозити для реалізації.

Необхідно також контролювати проведення дератизації та ви­конання вимог щодо недоступності приміщень для гризунів, орга­нізувати широке проведення санітарно-освітньої роботи.

КИШКОВИЙ ІЄРСИНІОЗ

Лат.— Yersiniosis intestinalis. Гостре інфекційне захворювання зоонозної природи, яке спричиняється Yersinia enterocolitica.

Актуальність кишкового ієрсиніозу полягає в тому, що в останні десятиріччя ієрсиніози посідають одне з провідних місць у групі зоонозів, наносять значний соціально-економічний збиток суспіль­ству і створюють серйозну проблему для медицини. Проблема кишкового ієрсиніозу набула особливої актуальності в країнах Західної та Північної Європи. У Великобританії кількість хворих за останні 10 років збільшилась у 150 разів. Y. enterocolitica пе­ретворилась на головну причину гострих кишкових захворювань, і клінічний перебіг ієрсиніоза став важчим. У структурі інфекцій­ної захворюваності у ФРН питома вага ієрсиніозів така сама, як і сальмонельозів. У країнах Африки, Азії, Південної Америки та Східної Європи захворюваність на кишковий ієрсиніоз значно ниж­ча, ніж на інфекції, зумовлені сальмонелами, шигелами та рота- вірусами.

Різні показники виявлення збудника, мабуть, пояснюються ке тільки станом медичного обстеження, обсягом та якістю лабора­торних досліджень, але, головним чином, інтенсивністю розвитку тваринництва і овочівництва, характером харчування, особливос­тями зберігання, переробки та транспортування харчових продук­тів, які сприяють реалізації аліментарного шляху передачі і ви­никненню епідемічного процесу.

Етіологія. Y. enterocolitica вперше була виділена від тварин (зайця) в 1953 р. Виділені від тварин мікроорганізми були вивчені та ідентифіковані з раніше відомими збудниками і названі Yersi­nia enterocolitica, що й було прийнято Міжнародним підкомітетом по таксономії в 1967 р.

У людини Y. enterocolitica була вперше виділена в 1939 р., але довгий час цей збудник як причина захворювання не був відомий.

Y. enterocolitica належить до родини Enterobacteriaceae роду Yer­sinia. За особливостями ферментативної активності ієрсиній поді­ляють на 5 біоварів (І—V) і за О-антигеном — на 34 серологіч­них варіанти, які входять у 18 серогруп. Встановлена певна геогра­фічна прив’язаність окремих сероварів ієрсиній. На Європейському континенті переважають штами сероварів 0:3 і 0:9. На терито­рії колишнього CPCP все частіше від людей і тварин виділя­ють штами 0:5, 0:7; 0:8; 0:6,30. У Канаді та Японії захворю­вання головним чином зумовлені збудниками 4/0 : 3 і 3/0: 5,27.

По відношенню Y. enterocolitica до фагів проводять епідеміо­логічне маркірування. Більшість лізогенних штамів за допомогою 12 фагів удається поділити на 10 фаговарів: І—VIII, IXa і ІХв, X. Виявлення у штамів ієрсиній плазміди 40—50 МД, яка детермінує чинники вірулентності, дозволило більш об’єктивно встановити епі­деміологічно значимі серовари.

Ієрсинії — факультативні аероби, що підтверджується харак­тером обміну, ростом в анаеробно-аеробних умовах та іншими влас­тивостями. Оптимальною для росту є pH середовища 7,2—7,4. Найбільш сприйнятлива температура для ієрсиній — 22—28 °С. За температури понад 40 ^oC ріст припиняється. При зниженій темпе­ратурі (4—14 ⁰C) ріст ієрсиній пригнічується.

Встановлено, що ієрсинії стійкі до антибіотиків пеніцилінового ряду і чутливі до стрептоміцину, тетрацикліну та хлорамфеніколу.

Y. enterocolitica виділяє ентеротоксин, який подібний до токси­ну С. соїі. Збудники ієрсиніозу чутливі до високої температури: при нагріванні до 60—80 ⁰C вони гинуть протягом 15—ЗО хв, при кип’ятінні — протягом декількох секунд. Усі штами дуже чутливі до висихання і на відкритих поверхнях гинуть дуже швидко.

Розчини дезинфікуючих речовин у звичайних концентраціях убивають мікроби за декілька секунд.

Патогенність ієрсиній встановлена для таких лабораторних тварин, як білі миші.

Патогенез. Домінуючим синдромом при всіх формах інфекції, як правило, є ураження травного каналу, яке проявляється діа­реєю. Але відомі випадки, коли захворювання перебігало без киш­кових проявів.

В інфекційний процес можуть втягуватися різні органи і систе­ми. Поряд з легкими формами хвороби можливі тяжкий перебіг, генералізована інфекція і навіть сепсис.

Сприйнятливість людей до кишкового ієрсиніозу залежить від віку, стану організму. Доведено, що більш інтенсивно залучаються в епідемічний процес діти віком до 14 років.

Джерело збудника інфекції. Питання про резервуар та джерело збудника при кишковому ієрсиніозі залишається дискусійним, оскільки збудники цієї хвороби належать до своєрідної групи мі­кроорганізмів, які окрім паразитування у популяціях тварин та

людини мають виражену сапрофітичну фазу, яка забезпечує їм стійке існування в навколишньому середовищі. Численні факти виділення ієрсиній з різних об’єктів навколишнього середовища дозволяють вважати головним резервуаром збудника грунт, воду та рослини, від яких заражуються дрібні ссавці та птахи, які в свою чергу інфікують інші види тварин і людину.

Поряд з цим існують не менш переконливі факти значної ролі теплокровних тварин у поширенні цієї інфекції серед людей. Ма­буть, ієрсиніози посідають проміжне місце між істинними сапро­нозами та зоонозами, коли для існування збудника як виду необ­хідна паразитична фаза в організмі тварин, а можливість само­стійного існування в субстратах навколишнього середовища сприяє тривалому зберіганню ієрсиній поза теплокровним хазяїном. Го­ловне полягає у з’ясуванні закономірностей чергування сапрофі- тичної та паразитичної фаз і визначення при цьому ризику зара­ження людини. З огляду на складність екологічних взаємовід­носин, притаманних збудникам ієрсиніозів, особливе значення у вивченні епідеміології усіх хвороб набуває з’ясування найбільш ві­рогідних шляхів, по яких збудник проникає у людську популяцію. Деякі вчені вважають, що це відбувається по таких ланцюжках: тваринні харчові продукти → люди; грунт, вода → харчові продук- ти->людина. Японські дослідники визначають три головні лан­цюжки: 1) свині — м’ясо, продукти харчування →-людина; 2) тва­рини, що вільно проживають, →- вода, овочі →- людина; 3) собака, кішка →- людина.

Роль різних тварин в епідемічному процесі ієрсиніозу неодно­значна.. Гризуни, птахи та інші тварини (лисиці, бурундуки тощо) .рідко бувають джерелом зараження для людини, тому що контакт з ними буває рідко. Велике значення можуть мати промислові види тварин — нутрії, ондатри, зайці, м’ясо яких вживається для хар­чування.

Дикі гризуни сприяють інфікуванню популяції синантропних гризунів міст, тваринницьких ферм, а також навколишнього се­редовища. В районах розведення сільськогосподарських тварин формуються антропургічні осередки. Доведено, що сільськогоспо­дарські тварини можуть не тільки хворіти на ієрсиніоз, але й бути носіями збудника. Значення свиней як джерела ієрсиній для лю­дини нині достатньо вивчено. Свині є носіями ієрсиній поширеного серовару 0 : 3, який визначає захворюваність майже в усіх країнах світу. Велика рогата худоба, вівці можуть бути джерелом зара­ження для людей, які зайняті випасом тварин та доглядом за ними.

В умовах міст також формуються антропургічні осередки, які мають свої властивості. В цих осередках носіями ієрсиній є си­нантропні гризуни — сірі пацюки, домові миші. В циркуляцію ієр-

синій включаються собаки та кішки, особливо бездомні, різні тва­рини, які перебувають у розплідниках та зоопарках.

Механізм передачі — фекально-оральний, який реалізується че­рез харчовий, водний, інколи через контактно-побутовий шляхи.

Значно інфікованим може бути м’ясо свиней та продукти, ви­готовлені з нього. Молоко та молочні продукти є провідним чин­ником передачі ієрсиній, особливо для дітей. Відомі спалахи киш- _я нового ієрсиніозу у зв’язку з вживанням молока, какао, кремів, сметани та вершкового масла.

Не менш важливе значення як чинник передачі збудника ієр­синіозу мають овочі. Інфікованими можуть бути майже всі овочі тривалого зберігання — буряк, морква, капуста, редька, цибуля, а також зелень — сельдерей, петрушка та ін..

Таким чином, провідним шляхом передачі збудника ієрсиніозу є продуктовий. Спалахи, як правило, пов’язані із вживанням інфі­кованих харчових продуктів. Цей шлях визначає і форму перебігу інфекції.. Більшість випадків захворювання перебігає з ураженням травного каналу та діарейним синдромом.

Водний шлях передачі збудника має при ієрсиніозі невелике значення, але при наявності збудника в невеликих водоймах, які використовують для господарських потреб та пиття, його виклю­чити не можна. При цьому хворіє'невелика кількість людей, які користуються цією водоймою. При догляді за тваринами можливе зараження контактно-побутовим шляхом.

Багато дослідників вважають можливим контактно-побутовий шлях передачі збудника серед людей. У сімейних осередках в ото­ченні хворого реєструються стерті та легкі форми або клінічно вий ражені захворювання серед маленьких дітей. Останнім часом з’яв­ляються повідомлення про внутрішньолікарняні випадки ієрсиніозу.

Захворюваність на ієрсиніоз в останні 10—20 років реєструється майже в усіх країнах світу. Серед гострих кишкових захворювань кишковий ієрсиніоз зустрічається у 0,4—22 % випадків. На тери­торії колишнього CPCP захворюваність на ієрсиніоз у середньо­му дорівнює 8,06—8,07 на 100 000 населення.

Особливості епідемічного процесу. Ієрсиніоз у більшості випад­ків зустрічається як спорадичне захворювання, але інколи можуть формуватися сімейні осередки з залученням 2—4 членів сім’ї. Час­то спалахи реєструються в організованих колективах зі спільним блоком харчування, головним чином пов’язані з вживанням мо­лока, какао, свинячого сала.

На ієрсиніоз хворіють люди різного віку, але значно частіше хворіють діти 3—15 років. Різниці в захворюваності між чолові­ками та жінками немає; максимальний ріст її реєструється в осін­ньо-зимовий період.

Більшість серед хворих складають жителі міст, у сільській

місцевості хворіють головним чином люди, які професіонально по­в’язані з тваринами.

Специфічна терапія — антибіотики: левоміцетін, тетрациклін, канаміцин, мономіцин.

Специфічна профілактика не розроблена.

Протиепідемічні заходи. На кожного виявленого хворого запов­нюється і направляється до територіальної CEC термінове пові­домлення (ф. 58у).

Госпіталізація хворих на кишковий ієрсиніоз здійснюється за клінічними та епідеміологічними показниками, як при гострих киш­кових захворюваннях.

Епідеміологічне обстеження проводять з метою встановлення умов, які сприяли виникненню та поширенню захворювань, ран­нього виявлення джерел збудника інфекції та осіб, які спілкува­лися з ними, визначення меж осередку і проведення необхідного комплексу протиепідемічних заходів по його обмеженню і лікві­дації.

Епідеміологічне обстеження обов’язково проводять при захво­рюванні на кишковий ієрсиніоз робітників харчових підприємств та осіб, що прирівнюються до них, при захворюванні дітей, які відвідують дитячі дошкільні установи, та неорганізованих дітей до 2 років.

При зростанні рівня захворюваності проводять 100 % обстежен­ня осередків до встановлення шляхів та чинників передачі збуд­ника інфекції.

У квартирних осередках одноразовому бактеріологічному об­стеженню підлягають робітники харчових підприємств, діти, які відвідують дитячі дошкільні установи, школи-інтернати, літні оздо­ровчі колективи, а також неорганізовані діти до 2 років. Від ро­боти та відвідування колективів ці контингенти не звільняються.

При епідеміологічному обстеженні як домашніх осередків, так і ДДУ, харчових об’єктів рекомендується забір проб харчових про­дуктів, води, змивів на виявлення ентеропатогенної і санітарно- показової групи бактерій.

Медичний нагляд здійснюють за місцем роботи або навчання осіб, які спілкувалися з хворим. Тривалість медичного нагляду ста­новить 7 днів; здійснюють щоденне опитування, огляд, спостере­ження за характером калу, термометрію.

Заходи щодо розриву механізму передачі полягають у прове­денні дезинфекції, як при гострих кишкових інфекціях. Інколи ви­никає необхідність у проведенні дератизації.

Епідеміологічний нагляд при кишковому ієрсиніозі полягає в своєчасному виявленні захворювань на ієрсиніоз свиней, великої рогатої худоби, інших домашніх тварин та птахів, особливо на фермах; ветеринарна служба проводить планові, а за наявності показань позачергові обстеження тварин. На м’ясокомбінатах у

процесі передзабійного огляду хворих на ієрсиніоз тварин виділя­ють в окрему групу і забивають наприкінці робочої зміни або на санітарній бойні.

Важливе профілактичне значення має постійний контроль за процесом обробки молока та молочних продуктів на молокопере­робних заводах. Контролю підлягають також місця збереження овочів, фруктів та продуктів, які термічно не обробляють перед вживанням, на підприємствах громадського харчування.

Постійно мають проводитись збирання та аналіз інформації про захворюваність на гострі кишкові інфекції на території, опе­ративний, ретроспективний епідеміологічний аналіз та санітарна пропаганда.

ЕШЕРИХІОЗ

Синоніми: кишкова колі-інфекція, коліентерит, лат.— escheri- chiosis. Гостре* інфекційне захворювання, що перебігає у формі гострого ентериту або гастроентериту і нерідко супроводжується зневодженням організму.

Актуальність. Інфекція поширена на всіх континентах земної кулі. На початку 70-х років показник смертності від діареї склав в Об’єднаній Арабській Республіці 468,7, Гватемалі — 416,6, Пів­денній Африці — 323,4, Ель-Сальвадорі — 205,2, Мексіці — 150,6 на 100 000 населення. У ті самі роки навіть у європейських країнах смертність становила від 9,9 в Югославії до 3,3 в Угорщині на 100 000 населення.

В Україні групу колі-інфекції діагностували як гастроентеро­коліти (ГЕК) —збірна група діарейних захворювань, пов’язана з різними етіологічними агентами. Якщо взяти всю групу гострих кишкових інфекцій за 100 %, то на ГЕК у 1975 р. приходилося 46,7%, а в 1984 р.— 64,6%. Резюмуючи, можна сказати, що в Україні ГЕК — масове захворювання, головним чином дітей, і що ця інфекція завдає великої шкоди здоров’ю населення та значних збитків економіці країни.

Етіологія. Збудник — ентеропатогенні штами кишечної палички Esherichia соїі, що належить до родини Enterobacteriaceae. За кла­сифікацією ВООЗ (1980), ешерихії за їх біологічними та патоге­нетичними властивостями ділять на ентеропатогенні, які спричиню­ють захворювання переважно у грудних дітей, ентероінвазивні, схожі в патогенетичному відношенні з шігелами, та ентеротокси- генні, які спричинюють діарею як у дітей, так і в дорослих. Киш­кова паличка має складну антигенну структуру: мікробна клітина має О-антиген, а також поверхневий К-антиген та джгутиковий Н-антиген. За наявністю O або OK-антигенів ешерихії поділяють на серогрупи, яких нараховують до 159. Серед них майже 100 мо­жуть бути етіологічними агентами захворювань людини. Відомо

53 різновиди Н-антигену та 3 різновиди К-антигену. Серед окре­мих серогруп патогенних ешерихій за біохімічними властивостями виділяють від 1 до 5 біоварів. Токсигенність ентеробактерій зу­мовлюється ендотоксином та езотоксином. Серогруповий склад ешерихій багатий.

Залежно від ураження систем, органів говорять про клінічні форми ешерихіозів, які за симптоматикою можуть нагадувати ко- ліентерити, дизентерію або мати холероподібний перебіг. У дітей 1-го року життя перебіг інфекції може нагадувати сальмонельоз. У цих випадках етіологічним агентом найчастіше бувають серовари ешерихій: 055, 0111, 0119; рідше —0,26, 0125. При дизентерієподіб- них ешерихіозах виділяють серогрупи 0124, 0129, 0135, 0136, 0143, 0144, при холероподібних формах інфекції домінують 06, 08, 015, 027, 078, 0148.

Резистентність кишкової палички до чинників навколишнього середовища висока. Мікробні клітини зберігають свою біологічну активність у вологих грунтах до 3 міс, у каналізаційній воді — до 45 днів, у річковій воді — До 3 міс, на білизні, забрудненій екскре­тами хворого,— до 20 днів, на предметах побуту — забруднених горшках, посуді, іграшках — 3 міс і більше. Температура кип’ятін­ня знешкоджує ешерихії протягом кількох секунд. Швидко руйну­ються вони у розчинах хлорвмісних дезинфектантів.

Сприйнятливість. Нині немає тестів, за допомогою яких можна визначити ступінь сприйнятливості дитячих колективів до ешери­хіозів. Але зіставлення коліентеритів із загальною сумою гострих кишкових захворювань (ГКЗ) дозволяє робити висновки про сприйнятливість різних вікових груп до цієї інфекції. Так, у дітей до 1 року визначають співвідношення 9 до 1, у дітей 2-го року — 1,5 до 1, а у дітей 3-го року— 1 до 2. За даними В. Г. Яблунов- ського (1978), у 70-х роках у Києві захворюваність дітей до 1 року становила 645,0, на 2-му році життя — 85,1, а у дітей, старших ніж 2 роки,— 8,6 на 100 000 дітей відповідного віку. Отже, ешерихіо- зи — це інфекція перших років життя. Важливий вплив на часто­ту захворювань та носійства має віковий склад дітей колективу, наявність у ньому ослаблених дітей (недоношені, дистрофіки та діти на штучному годуванні), санітарно-гігієнічні умови. За час­тотою і важкістю перебігу колі-інфекції дитячі заклади можна розмістити у такій послідовності: дитячі соматичні лікарні, перед­усім у відділеннях недоношених дітей, дитячі інфекційні лікарні, будинки дитини, пологові будинки, дитячі ясла. Імунітет вивчейий недостатньо.

Патогенез. Збудник може проникати в організм дитини екзоген­но із забрудненими харчовими продуктами, водою, заноситися за­брудненими збудником руками, тобто спрацьовує фекально-ораль- ний механізм передачі. Поряд з цим може діяти й ендогенний механізм виникнення захворювання. Головне значення в таких

Таблиця 15.Захворюваність на ентерит, коліт та гастроентероколіт з установленими збудниками (в показниках на 100 000 дітей відповідного віку)

випадках відіграє зниження резистентності організму, внаслідок чого навіть слабовірулентні штами можуть бути етіологічними агентами інфекції. На думку деяких авторів, при колі-інфекції створюється замкнуте коло, при якому неякісне харчування ди­тини веде до надмірного розмноження кишкової палички. Вона піднімається у тонкі кишки, де розмножується і набуває вірулент­них властивостей. Це ендогенний шлях ураження. Токсин та ін- вазивні штами спричинюють колі-інфекцію. Внаслідок захворюван­ня ушкоджується слизова оболонка кишок, яка вже не виконує своєї функції передачі поживних речовин із кишок в організм. Порушення функції є причиною того, що поживні речовини зали­шаються в екскретах і виводяться з організму. Така дитина стра­ждає від неповноцінного харчування.

Джерелом збудника інфекції є людина, хвора на коліентерит у маніфестній формі. При нормалізації випорожнень виділення збудника різко зменшується і повністю припиняється на 6—7-й день від початку захворювання. Реконвалесцентне посійство зу­стрічається рідко.

Епідеміологічне значення інапарантних форм обмежене, оскіль­ки бактеріоносійство короткочасне і концентрація збудника в екс­кретах невисока. Бактеріоносійство у дорослих важко відрізнити від стертих форм інфекції.

Можлива також активізація ендогенної інфекції під впливом чинників, які знижують резистентність дитячого організму. Трива­лість періоду інкубації — від 1 до 10 днів, у середньому 3—4 дні. Вважається, що дитина у період інкубації не створює небезпеки для оточуючих. Питання про епідеміологічну роль тварин, носіїв ешерихій, у передачі збудника людині є дискутабельним, оскіль­ки прямих доказів такої передачі немає.

Механізм передачі збудника фекально-оральний. Спрацьовує при харчовому, водному та побутовому шляхах передачі. Чинники зараження у людей різних вікових груп різні. Діти раннього віку частіше заражуються у побуті через забруднені предмети догляду за новонародженими, при сповиванні, зважуванні, годуванні. Пе­редача збудника може відбутися через забруднені ним руки мате­рі, персоналу, через молоко, каші, молочні суміші, технологія при­готування яких була порушена, а терміни і режим зберігання та реалізації не витримувалися. Для дітей старшого віку та дорос­

лих чинниками передачі можуть бути харчові продукти з трива­лим терміном зберігання, що призводить до значного накопичен­ня збудника (кисломолочні * продукти, холодець, заливні та різні гарніри).

Захворюваність. Клінічний перебіг хвороби може бути різним — від інапарантних, абортивних форм, до важких токсикозів і ток­сично-септичних форм з високою летальністю. Оскільки клінічна симптоматика окреслена нечітко, клінічний діагноз ешерихіозів установлюють після бактеріологічного обстеження. При ешерихіо- зах з важким перебігом, які найчастіше етіологічно пов’язані із серогрупами 0111, 025, 055, нерідко бувають ускладнення.

Реєстрація ешерихіозів окремо не ведеться. Вони належать до узагальненої групи ГКЗ, таких як ентерит, коліт, гастроентероко­літ. При бактеріологічному обстеженні таких хворих етіологію за­хворювання визначають приблизно в 50 % випадків. Серед виді­лених збудників до 25 % приходиться на ешерихії.

Нижче наводимо дані реєстрації захворювань на ентерит, ко­літ та гастроентероколіт в Україні (табл. 15). Ці дані засвідчу­ють досить високу захворюваність в Україні протягом останніх років. Високою є ураженість дітей до 2 років. Різко зменшується вона у віковій групі 3—6 років, що є характерним передусім для ешерихіозів. Разом з тим можна відзначити, що в період з 1987 по 1990 рр. відбувалося поступове зниження показників захворю­ваності, особливо у наймолодшій віковій групі.

Специфічна терапія проводиться неоміцином, коліміцином, ка- наміцином та антибіотиками широкого спектру дії.

Специфічна профілактика поки що не розроблена. Велика кіль­кість серогруп ешерихій, які можуть бути етіологічними агентами захворювань, не вселяють оптимізму щодо можливості створення вакцини, придатної для активної імунізації.

Протиепідемічні заходи. З метою виявлення хворих та бактеріо- носіїв лікарі дитячих лікарень, пологових будинків, дитячих ясел, будинків дитини проводять бактеріологічне обстеження таких кон­тингентів: усіх дітей до 2 років при поступленні в лікарні, дитячі ясла; дітей до 2 років, хворих на ГКЗ; новонароджених дітей до 1 року життя з дисфункцією кишок.

Бактеріологічно обстежують органи та екскрети кишок помер­лих дітей.

При епідеміологічному обстеженні виявляють зв’язок обстежу­ваного випадку із можливим зараженням в інших осередках. З цією метою обстежують в осередку всіх дітей до 2 років і весь обслуговуючий персонал дитячих лікарень, дитячих закладів.

Епідеміологічне обстеження за місцем проживання проводять, якщо захворювання виявлено дільничним лікарем або діагностова­но у стаціонарі не пізніше ніж на 12-й день госпіталізації. В цих випадках уточнюють, чи є в близькому оточенні малі діти, виписа­

ні з лікарні, або такі, що відвідують дитячі ясла, чи з дисфунк­цією кишок. Усіх їх обстежують бактеріологічно. Здорові діти із оточення хворого можуть відвідувати дитячі ясла.

Госпіталізацію проводять за клінічними та епідеміологічними показаннями. Ізоляція хворих на ешерихіоз дітей у лікарнях, по­логових будинках є обов’язковою і проводиться на місці. Персо­нал, який обслуговує в ізоляторах хворих на колі-інфекцію, не­можна залучати до обслуговування інших дітей у віці до 2 років. Госпіталізація бактеріоносіїв не є обов’язковою. Ix ізолюють у до­машніх умовах. Дорослих носіїв збудника на період санації не до­пускають до роботи, якщо вона пов’язана з приготуванням хар­чових продуктів. Дітей-носіїв у дитячі ясла не допускають. Тих, хто лікувався у стаціонарі або вдома, допускають у дитячі закла­ди після повного одужання та негативного результату бактеріо­логічного обстеження.

В осередках інфекції (дитячі лікарні, пологові будинки, дитя­чі заклади, харчові блоки) проводять щоденну і заключну дезин- фекцію.

Епідеміологічний нагляд включає такі заходи: 1) надсилання до CEC термінового повідомлення на кожний випадок захворю­вання; 2) раннє виявлення хворих та їх ізоляцію; 3) широке бак­теріологічне обстеження змивів, взятих із різних предметів у поло­гових будинках, дитячих лікарнях та дитячих закладах, які обслу­говують дітей раннього віку, та суворий контроль за дотримуванням санітарно-протиепідемічного режиму у згаданих закладах; 4) що­денний контроль за випорожненнями у дітей в дитячих закладах; 5) контроль за дотриманням режиму пастеризації молока, молоч­них сумішей, кип’ятінням усього посуду та режиму роботи на під­приємствах громадського харчування; 6) широку санітарно-про­тиепідемічну пропаганду.