ПРАВЕЦЬ

Лат.— tetanus. Гостре інфекційне захворювання, яке характе­ризується важким перебігом, розвитком тонічних та клонічних судом.

Актуальність правця полягає в тому, що летальність від нього становить ЗО—40 %.

Захворюваність на правець поширена на території України не­рівномірно. Найбільша кількість хворих реєструється у південно-

західних та західних областях. Такий розподіл перебуває у прямій залежності від забруднення грунту збудником цієї інфекції і тісно пов’язаний з його біологічними властивостями.

Етіологія. Збудник правця (Clostridium tetani) належить до родини Bacillaceae роду Clostridium. Це велика грампозитивна па­личка довжиною 4—12 мкм рухлива, має довгі, перетрихіально розташовані джгутики, утворює термінально розташовані спори круглої-форми, які в 1,5—2 рази перевищують діаметр тіла бакте­рій, внаслідок чого спорові форми набувають вигляду барабанної палички або тенісної ракетки. Відомі у Cl. tetani термостабільний О-антиген і джгутиковий термолабільний Н-антиген, розрізняють 10 Н-сероварів. Чинником патогенності є,утворений вегетативними формами екзотоксин, до якого входять тетаноспазмін (нейроток­син), тетанолізин, що призводить до гемолізу та утворення низько­молекулярної фракції, котра посилює продукцію медіаторів у нер­вово-м’язовому синапсі.

Тетаноспазмін — один із найсильніших бактеріальних токсинів, діє в мінімальних концентраціях і силою дії поступається лише ботулотоксинові.

Вегетативні форми правцевого збудника нестійкі у навколиш­ньому середовищі. Вони гинуть при нагріванні до 80 °С, а також при дії звичайних концентрацій дезинфікуючих препаратів протя­гом ЗО хв— 1 г. Спори витримують нагрівання до IOO^oC протягом 1 г, до 115^oC — ЗО хв, у висушеному стані зберігаються десятки років. Розчини йоду, фенолу та інших антисептиків не вбивають спори правцевої палички в рані.

Екологія збудника правця тісно пов’язана з грунтом, тому на тривалість перебування патогенних клостридій у зовнішньому се­редовищі впливають механічні властивості та агрохімічна харак­теристика грунту. Частота виявлення збудника правця найбільша у чорноземних грунтах, найменша — в піщаних.

Стосовно правцевої палички грунти можуть виявляти різний токсичний eφeκτ.∙ Кислим та лужним грунтам властива найбільш виражена токсичність.

Патогенез. У циркуляції збудника правця в природі прийнято розрізняти два цикли — непатогенний і патогенний.

Непатогенний цикл являє собою циркуляцію правцевої палички між травним каналом травоядних тварин — природним місцем існування та розмноження правцевої палички і грунтом.

Питання про частоту розмноження збудника правця в кишках людини не можна вважати досконало вивченим.

Патогенний цикл циркуляції збудника включає інфікування -рани та розвиток хвороби. Неушкоджена шкіра і слизові оболонки є бар’єром для збудника правця. Проникнення його в тканини

можливе тільки за наявності травми, зокрема при забрудненні рани, подряпини, пупочної ранки, мікротравми після медичних ма­ніпуляцій землею чи пилом, які містять у собі вегетативні або спо­рові форми правцевої палички. Забруднення гіпсу, перев’язочного матеріалу також може призвести до зараження хворих у травма­тологічному чи хірургічному стаціонарах. Значну небезпеку для медичних та ветеринарних працівників становить розтин трупів померлих від правця людей чи тварин.

Проникнення вегетативних або спорових форм збудника у рану при наявності в ній некротизоваиих тканин та анаеробних умов призводить до накопичення екзотоксину і поширення його по нер­вових і кровоносних шляхах. Розвиток головних симптомів захво­рювання пов’язано з дією тетано'спазміну, який разом із кров’ю і, можливо, по периферичних нервах досягає довгастого мозку і сіт­частого утворення, уражаючи рухові центри.

Сприйнятливість до правця окремих видів тварин то більша, що вищий рівень їх філогенетичного розвитку. Серед теплокровних ла­бораторних тварин найбільш чутливими до правцевого токсину є мавпи, морські свинки, миші, кролі, собаки.

Сприйнятливість до правця у людей вища, ніж у названих тва­рин, однак вона залежить од віку і стану антитоксичного імуніте­ту. Велике значення у виникненні захворювання має наявність ран з иекротизованими тканинами, створення анаеробних умов.

Перенесене захворювання не залишає імунітету, тому можливі рецидиви і повторні захворювання на правець. Імунізація анаток­сином призводить до вироблення антитоксину, що робить організм несприйнятливим до правця протягом 5—10 років.

Джерелом збудника правця є тварини, переважно травоядні (вівці, корови, коні та ін.), і людина, в кишках яких сапрофітують вегетативні форми Cl. tetani. Прихильники телуричної природи збудника правця вважають місцем природного перебування і роз­множення цього мікроба грунт, звідки він може потрапляти у киш­ки травоядних тварин і в рану. Інші вчені пропонують розглядати і грунт, і кишки тварин як два взаємопов’язані середовища пере­бування правцевих паличок.

Механізм передачі збудника правця може бути охарактеризо­ваний як контактний. Зараження людини здійснюється внаслідок проникнення спор із грунту через ушкоджену шкіру і слизові обо­лонки. До цього спричиняють різні травми, парентеральні втручан­ня, гінекологічні маніпуляції під час пологів, якщо застосовують нестерильний інструментарій, а також запальні або виразкові гіро-

цеси на шкірі та слизових оболонках. Пряма передача збудника від хворого здоровому неможлива.

Найчастіше (близько 80 %) захворювання на правець виника­ють при побутових травмах нижніх кінцівок, насамперед стоп.

Захворюваність на правець до 1962 р. стійко підтримувалася на рівні 1,0—1,5 на 100 000 населення, а потім внаслідок широкого охоплення населення щепленням почала поступово знижуватися. Останніми роками в Україні показник захворюваності дорівнює 0,15—0,2.

Найвища, захворюваність на правець визначається з травня по жовтень з підвищенням у травні — серпні і значним зниженням у листопаді.

Близько 75 % осіб, які захворіли, припадає на вікові групи старше за 50 років. Найчастіше хворіють пенсіонери і домогоспо­дарки — 50 %', колгоспники — 17 %, робітники — близько 20 %. Захворювання серед дітей реєструються рідко.

Специфічна терапія — протиправцева сироватка в дозі від 10 000 до 100 000 MO. Найкраще використовувати протиправцевий людський імуноглобулін у дозі 900 MO.

Специфічна профілактика правця включає активну імунізацію, термінову специфічну і неспецифічну профілактику. Основний шлях запобігання захворюванню на правець — вакцинація. її проводять асоційованим препаратом АКДП-вакциною, в яку включений очи­щений адсорбований правцевий анатоксин.

Плановій активній імунізації проти правця підлягає все насе­лення України при відсутності протипоказань згідно з календарем профілактичних щеплень (наказ МОЗ України № 36 від 25.02.92 р.).

Щеплення проводять дітям, які досягли 3 міс, АКДП-вакциною триразово з інтервалом 45 днів. Першу ревакцинацію проводять через 1,5—2 роки після завершеної триразової вакцинації АКДП- вакциною. Другу, третю та четверту ревакцинацію проводять у 6, 11 та 14—15 років одноразово АДП-М-анатоксином або АП-ана- токсином. Наступні планові ревакцинації проводять кожні 10 років усьому дорослому населенню без вікових обмежень.

Термінову профілактику правця проводять при травмах з пору­шенням цілості шкірних покривів або слизової оболонки — подря­пина, абсцес, покуси тварин, відкриті переломи тощо.

Для осіб, яік мають постійні протипоказання до щеплень, слід

використовувати ППЛІ—250 MO (протиправцевий людський імуно- глобулін) замість ППС—3000 MO.

Людей, яким проведена терміново-специфічна профілактика правця, слід взяти на облік для наступного проведення їм повно­цінної імунізації. Термінова неспецифічна профілактика полягає в хірургічній обробці рани, видаленні некротичних тканин, обробці антисептиками. Неспецифічна профілактика правця найефективні­ша при проведенні її у найближчі часи (не пізніше 6 г після по­ранення).

Протиепідемічні заходи. Кожний випадок захворювання на пра­вець повинен ретельно розслідуватися за участю обласних фахів­ців — епідеміолога і хірурга. При захворюванні на правець дітей у цю групу доцільно включити також обласного педіатра.

Необхідно проаналізувати умови зараження правцем і причи­ни захворювання. Уточнюють наявність травми протягом 3 тиж до хвороби, чи був хворий щеплений проти правця, за якою схемою, якими препаратами. Хворий має бути госпіталізований за клініч­ними показаннями в реанімаційне відділення.

Епідеміологічний нагляд полягає у стеженні за повнотою охоп­лення щепленнями та напруженістю колективного імунітету до правця. Для цього необхідно проводити облік щеплень проти прав­ця всьому населенню за обліковою формою 63-а. Важливо створи­ти систему взаємоінформації, обліку та аналізу з питань профілак­тичної роботи щодо правця в усіх лікувально-профілактичних за­кладах— поліклініках, стаціонарах, здоровпунктах, пунктах швид­кої допомоги, ФАП.

Об’єктивний контроль^захищеності населення та вивчення три­валості й напруженості імунітету до правця полягає у визначенні правцевого антитоксину в сироватці крові за допомогою реакції пасивної гемаглютинації (РПГА), реакції нейтралізації на білих мишах (біологічна проба) та ін. При оцінці результатів визначен­ня рівня імунітету до правця позитивним результатом слід вважа­ти титр правцевого антитоксину в крові не менше ніж 0,1 МО/мл.

Необхідно також проводити роз’яснювальну роботу про небез­печність невеликих травм, доцільність щеплень і термінової про­філактики при травмах. Профілактика правця новонароджених здійснюється шляхом приймання пологів у медичних закладах, хі­рургічного правця — проведенням заходів асептики. Роботи на го­родах, дачних ділянках, в садах, на полях слід виконувати у взутті.