Грипп А

Грипп А является наиболее изученным заболеванием из группы ОРВИ. Эпидемиологически он характеризуется развитием эпидемий, приобретающих периодически пандемическое распространение.

Механизм развития эпидемического процесса. Популяции вируса гриппа А неоднородны по антигенной структуре, вирулентности и ряду дру­гих признаков. Подразделение вируса на серовары производится в соответ­ствии с особенностями двух поверхностных антигенов — гемагглютинина и нейраминидазы. Известны четыре серовара гемагглютинина (НО; Hl; Н2; НЗ) и два серовара нейраминидазы (N1 и N2). В зависимости от их сочета­ния выделено 5 сероваров вируса гриппа, циркулировавших в период послед­них пяти пандемий. Как показывают данные табл. 53, гемагглютинин изме­нялся примерно каждые 10 лет. Изменение нейраминидазы отмечалось один раз с интервалом около 25 лет. В пределах одного серовара выявляется гете­рогенность и изменчивость популяций вируса гриппа А по ряду признаков. Эталонные штаммы, указанные в табл. 53, характеризуются набором индиви­дуальных качеств. Неоднородна популяция вируса и в каждый данный мо­мент. Еще в 1969 г. было высказано мнение, что в неклонированной популя­ции вируса (штамме) на 1 млн вирионов господствующего антигенного профиля приходится около трех вирионов иного профиля (будущие штаммы).

Популяция людей характеризуется неоднородностью по степени восприимчивости к заболеванию, а также способности вырабатывать и сохра­нять иммунитет. Типоспецифический иммунитет к вирусам отдельных серова­ров сейчас считается выраженным и продолжительным. Спефицическими фак­торами защиты являются секреторные и гуморальные антитела, которые падают ниже защитного порога относительно быстро (через 6—12 мес). Дли­тельный постинфекционный иммунитет обеспечивают клеточные механизмы

Таблица 53.

Пандемические циклы

Эпидемические циклы

* Разделение пандемического цикла, вызванного вирусом A (HlNl), на эпидемические циклы за­труднено и носит условный характер в силу выраженной гетерогенности популяции вирусов этого серовара и одновременной циркуляции разных антигенных вариантов.

(T- и В-лимфоциты). Материнские противогриппозные антитела выделяются у детей до 8 — 11 месяцев жизни, а при искусственном вскармливании — до 2 — 3 месяцев.

Взаимодействие 'популяций определяется тем, что вирус грип­па А характеризуется эпителиотропностью. Он локализуется в клетках цилин­дрического эпителия слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных пу­тей, преимущественно трахеи, и выделяется в воздух с капельками слюны и слизи.

Взаимодействие неоднородных и изменяющихся популяций вируса и лю­дей определяет разнообразие проявлений инфекции. Неоднородность людей по степени восприимчивости к вирусам ОРЗ отражается на структуре населе­ния по признаку часто и редко болеющих. Колебания манифестности гриппоз­ной инфекции и тяжести течения гриппа Определяются в основном неоднород­ностью и изменчивостью популяций вируса. Однако в том и другом случае

Рис. 55. Динамика заболеваемости гриппом и ОРЗ за 3 мес 1983 г. в различных возрастных группах в г. Ленинграде [Лузянина Т. Я., 1986].

1 - дети до 2 лет жизни; 2 - от 3 до 6 лет; 3 — от 7 до 14 лет; 4 — взрослые; 5 — все население в целом; 6 — больные, у которых выделен вирус. Стрелкой отмечено ндчало эпидемии. Левая шка­ла — заболеваемость в возрастной груп­пе; правая — количество выделенных штаммов.

имеет место взаимообуслов­ленная изменчивость степени и характера гетерогенности взаимодействующих популя­ций.

При инфицировании ча­сто болеющих людей инфек­ционный процесс протекает в основном в клинически выраженной форме.

болеющих людей.

Зависимость манифестности от качества возбудителя была доказана на­блюдениями за заболеваемостью детей на разных фазах развития эпидемиче­ского процесса. Отсутствие иммунитета у детей позволяло отнести вы­явленные особенности за счет вирулентности возбудителя. Во время эпидемий бессимптомная инфекция у детей составляла 7,3% от всех случаев лаборатор­но подтвержденного гриппа. В межэпидемический же по гриппу период про­цент бессимптомных форм возрастал до 30% во время сезонного подъема ОРЗ и 55% в межсезонный по ОРЗ период. Специальные наблюдения показа­ли, что в период нарастания заболеваемости гриппом клинически выраженные формы инфекции выявлялись в 49%, а на спаде эпидемии — в 29%. Соответ­ственно доля случаев гриппа, осложненных пневмонией, составила 27 И 17%. •

В соответствии с традиционной эпидемиологической концепцией заноса возбудителей в эпидемические очаги очередные пандемии гриппа связывали с заносом вируса из внечеловеческих резервуаров. Сейчас признана антропоз- ная концепция происхождения пандемических вариантов вируса гриппа А. Она основывается на общеэпидемиологическом представлении о взаимообус­ловленной изменчивости популяций возбудителя и специфического хозяина в ходе взаимодействия и имеет фактические обоснования.

Очередные пандемии чаще начинаются в тропических районах Юго-Во­сточной Азии. Широко распространено мнение, что отсюда они и разносятся по всему миру. Однако не исключена возможность и независимого формиро­вания очагов гриппа А с новой антигенной разновидностью. По крайней мере

опыт показывает, что нарастание титра антител к новому вирусу в городах отмечается у людей за несколько недель до начала заболеваний, возникаю­щих, как считается, за счет заноса нового вируса из действующих уже очагов.

Пандемический вариант возбудителя возникает на фоне выраженного коллективного иммунитета к ранее циркулировавшему варианту. Он характе­ризуется резко измененной антигенной структурой (антигенный сдвиг), эпиде­мической активностью, выраженной контагиозностью и высокой вирулент­ностью. Вирус поражает все возрастные группы населения, поскольку типоспецифический иммунитет отсутствует. По мере развития эпидемии, до­стигающей поражения около 30% населения, создается иммунная прослойка, стимулирующая изменчивость биологических свойств возбудителя, переход его в стадию резервации в организме отдельных людей. Наступает межэпиде­мический по гриппу период, который не означает освобождения населения от вируса. Qhсохраняется в персистентном состоянии и за счет малоактивной циркуляции, что подтверждается серологическими методами. Лабораторное выделение вируса в этот период затруднено в силу изменения его биологиче­ских свойств.

Через 1—2 года начинается формирование второй эпидемии пандемиче­ского цикла. Предэпидемическое состояние характеризуется внутренними пре­образованиями биологических свойств популяции возбудителя и частичными изменениями антигенной характеристики (антигенный дрейф).

При второй и особенно последующих эпидемиях пандемического цикла наблюдается преимущественное заболевание детей в связи с особенностями иммунологической структуры населения. На рис. 55 показано, что в послед­нюю эпидемию гриппа, вызванную вирусом A (H3N2), в начале 1983 г. забо­леваемость детей была значительно выше заболеваемости взрослых. К этому периоду население старше 15 лет неоднократно сталкивалось с различными антигенными вариантами вируса (H3N2) и имело к ним иммунитет. По мере нарастания уровня типоспецифического коллективного иммунитета создаются условия для формирования очередного пандемического варианта возбудителя.