ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Злокачественные опухоли щитовидной железы, объединяемые в прошлом термином «злока­чественный зоб» (struma malin-gura), составляют около 1% всех злокачественных новообра­зований (Ф.

По секционным данным (А. И. Гнатышак, 1962; Р. М. Пропп, 1961), злокачественные опу­холи щитовидной железы составляют 0,69—0,74% всех умерших от злокачественных новооб­разований. При исчислении заболеваемости на 100000 населения рак щитовидной железы со­ставляет 0,9 (Р. М. Пропп, 1961), а смертность—0,21—1,51 на 100000 мужского и 0,7— 1,91 на 100000 женского населения (данные ВОЗ на 1960— 4961 гг. по 24 странам).

Среди злокачественных опухолей щитовидной железы основной формой является рак. Со­отношение между частотой рака и зоба составляет 1:16 (по данным отечественных авторов), 1:50 (по далным зарубежных исследователей). Ряд авторов (Н. II. Маслов, 1966; Р. М. Проия, 1972; Catell, 1953, и др.) указывают на возрастание числа злокачественных опухолей щито­видной железы по сравнению с другими поражениями этого органа.

Рак щитовидной железы чаще наблюдается у женщин. Отношение частоты рака щитовид­ной железы у женщин и муж-чип составляет 3,5:1 (С. А. Холдин, 1962; А. И. Гнатышак. 1962; Н. П. Масло®, 1966; Р. М. Пропп, 1977; Pemberton, 1965). Наиболее часто злокачественные опухоли щитовидной железы наблюдаются в возрасте 20—49'лет. Рак щитовидной железы наблюдается и в молодом, даже в юношеском и детском, возрасте (до 6% всех случаев). Число сообщений о раке-в юношеском и детском возрасте увеличивается (Н.

Обсуждается вопрос о роли радиации (внешнего облучения, применения радиоактивного йода) в возникновении рака щитовидной железы в детском и юношеском возрасте. Rosvoel к Winship (1965) при изучении 247 детей, больных раком щитовидной железы, у 80% выявили в анамнезе облучение, проводившееся на область шеи по поводу неопухолевых заболеваний.

Сведения об этиологии и патогенезе злокачественных опухолей щитовидной железы крайне ограничены. Накапливается все больше фактов о роли гормональных нарушений.

Подтверждение зависимости возникновения опухолей щитовидной железы от гормональ­ных нарушений получено в экспериментальных работах. Как доброкачественные, так и зло-

52

качественные опухоли щитовидной железы удалось воспроизвести у морских свинок, мышей, крыс, хомяков путем нарушения синтеза гормонов щитовидной железы. В одних случаях для этого применялись диеты с низким содержанием йода (F. Biclshowsky, 1953), в других— антитиреоидные вещества метилтиоурацил, пропилтпоурацил (Р. И. Акимова, 1972; Purves, Grisbach, 1946), в .третьих—канцерогенные вещества 2-ацетиламинофлоурен, дибензантра­цен и др. (А. И. Гнатышак, 1962; Axelrad, Leblan, 1955). Значительная группа исследователей применяла также сочетание антитире-оидных веществ с химическими кацерогенами (Н. П. Напалков, 1969; А. И. Гнатышак, 1962, и др.). Golberg и Thsaikow (1951) воспроизвели опухо­ли щитовидной железы у крыс однократным интраперитонеальным введением 400 мкКи ¹³¹!. В этих экспериментах удавалось получить как доброкачественные опухоли (аденомы), так и злокачественные.

В механизме возникновения этих опухолей основная роль приписывается недостаточности синтеза тиреоидных гормонов, возникающей под влиянием как внешних (недостаточность йода), так и внутренних факторов. В то же время известно,

что выработка тиреоидных гормонов в щитовидной железе находится в тесной зависимости от функции гипофиза и именно продукции тиреотропного гормона (TSH).

Большинство авторов считают, что злокачественные опухоли щитовидной железы развива­ются преимущественно в измененной ткани, особенно в узловом зобе — аденоме щитовидной железы (С. А. Холдин, 1962; А. И. Гнатышак, 1962;Н. П. Маслов, 1966; Pemberton, 1965, и др.). Однако частота развития рака в узловом зобе различными авторами указывается неоди­наково.

Другие исследователи (Dargent, Guinet, 1952) полагают, что злокачественные опухоли раз­виваются в неизмененной ткани железы. Пока ни клинические наблюдения, ни данные экспе­римента не позволяют определенно ответить на этот вопрос, но все же мнение о более частом развитии рака из предшествующего узлового зоба следует признать более обоснованным и практически важным.

Классификация опухолей щитовидной железы. Многообразие гистологического строе­ния даже нормальной щитовидной железы и сложность разграничения простых гиперплазии (наблюдаемых при различных функциональных нарушениях) от доброкачественных и злока­чественных опухолей создают большие трудности для построения классификации опухолей щитовидной железы.

53

бенно в фазе начального роста опухоли. Наконец, почти постоянно наблюдаемое многообра­зие структур в одной опухоли затрудняет определение типа последней. Этим объясняется большое число предлагаемых морфологических классификаций (Н. Г. Цариковская, 1953; Langhans, 1907- Wew lin, 1926; Meissner, 1958; Frantz, 1948). Более распространены классифи­кации, в которых наряду с морфологическими признаками учитываются клинические осо­бенности формы опухоли. Разработке таких классификаций способствовало и изучение функ­циональных особенностей эпителиальных клеток щитовидной железы. Различают А-клетки фолликулярного эпителия, участвующие в продукции тиреоглобулинов; В-клетки — эпители­альные клетки Ашкинази связанные с обменом биогенных моноаминов; С-клетки — пара­фолликулярные эпителиальные клетки, участвующие в выработке тиреокальцитонина.

Одна из таких классификаций разработана в нашей стране рядом онкологических учрежде­ний (ОНЦ АМН СССР, МНИОИ им. П. А. Герцена, ЛОИ им. Н. Н. Петрова и др.) и опубли­кована в 1971 г. Комитетом по изучению опухолей головы и шеи при Всесоюзном обществе онкологов (А. И. Пачес Н. Г. Райхлин, Р. М. Пропп, Д. Г. Заридзе).

Клинико-морфологическая классификация опухолей щитовидной железы

Эпителиальные опухоли

Все формы рака щитовидной железы в этой классификации разделены на три группы по морфологическому строению и клиническому течению (высокодифференцированные, сред­ней степени дифференцировки, недифференцированные).

Патологическая анатомия. Макроскопически доброкачественные опухоли — аденомы — представляют собой одиночный, реже множественный узел, хорошо отграниченный, инкап­сулированный, несколько большей плотности, чем остальная ткань железы.

Гистологически паренхиматозные аденомы характеризуются либо скоплением солидных клеточных тяжей (трабекулярная или эмбриональная форма), либо образованием извитых тру­бочек с узким просветом (тубулярная или фетальная аденома). Коллоидные аденомы характе­ризуются образованием мелких железистых пузырьков (мелкофолликулярная форма—

54

рис.128). При более крупных пузырьках, которые могут рассматриваться как кисты и дости­гать диаметра 3—5 мм, выстланных кубическим или уплощенным эпителием с коллоидом в полостях, говорят о крупнофолликулярной аденоме. Степень пролиферации эпителия в меж­фолликулярных пространствах и в просвет фолликулов может быть различной, вплоть до об­разования сосочков (папиллярная аденома).

Папиллярный рак — наиболее частая форма рака щитовидной железы. По данным А. И. Гнатышака (1966), Р. М.Пропп (1977), Е. С. Киселевой (1972), Е. А. Валдиной (1975), Pem­berton, Black (1965) и др., эта форма составляет 45—60% всех злокачественных опухолей щи­товидной железы. По данным Р. М. Пропп (1977), в ОНЦ АМН СССР она наблюдалась в 06,7% наблюдений.

Макроскопически опухоль представляется солидным или кистевидным образованием тем­но-красного или сероватого цвета. Границы не всегда четкие. Кисты заполнены буроватшг жидкостью или зернистыми крошащимися массами (рис. 129). Опухоль состоит из ячеек или кистозных полостей, заполненных древовидно ветвящимися ворсинками. Ворсинки выстланы кубическим или цилиндрическим эпителием с вакуолнзировап-ной цитоплазмой. Клетки по­лиморфны с гиперхромными ядрами, небольшим числом митозов. Строма выражена слабо. Часто выявляется врастание комплексов опухолевых клеток в капсулу и лимфатические сосу­ды. Наряду с папиллярными структурами на отдельных участках могут встречаться и фолли­кулярные. Этот тип опухоли наблюдается преимущественно у лиц моложе 40 лет.

Фолликулярный рак. Опухоль обычно не достигает больших размеров, имеет плотноэла­стическую консистенцию, на разрез-серовато-розового цвета (рис. 130); составляет 11—12% наблюдений (Пропп Р. М., 1977).

Микроскопически строма опухоли состоит из соединительно-тканных прослоек, образую­щих как бы очертание фолликулов. Паренхима представлена массивными эпителиальными пластами, сохранившими фолликулярную структуру. Часть фолликулов имеет щелевидную полость, но содержание коллоидоподоо-ного вещества наблюдается редко, так как большая часть фолликула выполнена клетками различной формы — кубовидной, овальной, цилиндри­ческой, полигональной. Протоплазма мелкозерниста или пениста, ядра расположены эксцен­трично, пу-зырькообразные, с неравномерной зернистостью. Часто встречаются митозы.

Эта форма опухоли метастазирует как лимфогенно, так и гематогенно, давая отдаленные метастазы (легкие, кости). Однако и при этом течение заболевания может быть длительным с относительно благоприятным прогнозом. При лечении отдаленных метастазов фолликулярно­го рака радиоактивным йодом наблюдается поглощение препарата.

Неинкапсулированная склерозирующая аденокарцинома

(опухоль Грехема) имеет маленькие размеры, как правило, сосочковое строение, с выражен­ными явлениями склероза. Иногда единственным проявлением бывают метастазы в лим­фатические узлы шеи («скрытый» рак щитовидной железы).

Опухоль Лангханса (пролиферирующая струма Лангханса). Впервые выделена Langhans в 1907 г. Имеет вид округлого или овоидного узла значительных размеров. Микроструктура со­стоит из широких эпителиальных тяжей цилиндрической формы, ^лкоторые анастомозируют друг с другом. Тяжи состоят из железистых (фолликулярных) структур, часто имеют правиль­ные очертания. Наблюдается крайне редко.

55

Рак из клеток Ашкинази—Гюртля (рис. 131). Морфологически характеризуется образо­ванием фолликулярных или папил-лярных структур из крупных эозинофильных клеток с зер­нистой протоплазмой. Гистохимическая особенность — высокая активность сукпинатдегид- рогеназ. Опухоли этого типа составляют примерно 5% злокачественных опухолей щитовид­ной железы. Течение сравнительно медленное.

Солидный рак с амилоидозом стромы. Встречается не столь редко (до 12%) и отличается относительно благоприятным прогнозом при значительном атипизме строения. Опухоль име­ет вид одного или нескольких узлов очень плотной (деревянистой) консистенции, сероватого цвета на разрезе. Микроскопически опухоль состоит из пластов или гнезд опухолевых клеток, окруженных фиброзной стромой, содержащей аморфные массы амилоида (Д. Г. Заридзе, 1968). Опухолевые клетки имеют вытянутую веретенообразную форму и гиперхромное ядро (рис. 132). На отдельных участках опухолевые клетки расположены вокруг скоплений ами­лоида, создавая видимость фолликулов. Часто встречаются псаммомные клетки. Микроскопи­ческая диагностика часто трудна и нередко фигурирует ошибочный диагноз нараганглиопар- пых опухолей. Солидный рак с амилоидозом стромы развивается из клеток С.

Недифференцированный рак (аиапластический) характеризуется полной потерей диф­ференцировки не только органной, но и оргапоидцой. Основная форма —- мелкоклеточный рак. Строма опухоли состоит из мелких сосудов, выстланных одним слоем эндотелия и окру­женных мелкоклеточными инфильтратами. Паренхима представлена различными типами кле­ток со значительной апаплазией, очагами некроза, кровоизлияний. Отмечается значительная вариабельность размеров клеток и ядер, а также частое наличие митотических фигур. Эта форма трудно дифференцируется с саркомой. Она составляет около 6% злокачественных опу­холей щитовидной железы (Р. М. Пропп, 1977; А. И. Гнатышак, 1962) и отличается быстрым ростом и резкой злокачественностью.

Плоскоклеточный рак щитовидной железы наблюдается крайне редко. По данным Н. П. Маслова (1966), отмечен в 1,6% злокачественных опухолей щитовидной железы. Протекает очень злокачественно. Одни авторы считают, что плоскоклеточный рак возникает из эпителия щитоязычного протока, другие полагают, что он развивается в результате метаплазии эпите­лия щитовидной железы. При микроскопическом исследовании наблюдается типичная карти­на плоскоклеточного рака с ороговением.

Выделяемая некоторыми авторами так называемая метаста-зирующая аденома (А. М. Вихерт, 1971; Д. И. Головин, 1975), описываемая в прошлом как «костная струма», «тирео- генный костный метастаз» и др., является разновидностью высокодифференцированной фол­ликулярной аденокарциномы.

Клиника. При всем многообразии морфологических форм клиническая картина рака щито­видной железы в начальных стадиях развития крайне скудна. Основным местным симптомом обычно является увеличение щитовидной железы или появление более плотного участка, ино­гда в форме опухолевого узла в одной из долей или перешейке. Диагностика в этот период крайне трудна. Когда развитие злокачественной опухоли наблюдается на фоне ранее сущест­вовавшего зоба, первым симптомом является более быстрое увеличение щитовидной железы или появление уплотнений в одном из ее участков. Болевые ощущения малохарактерны. Большинство доброкачественных опухолей мягки или эластичны, а злокачественные могут быть более плотными. Однако капиллярный рак может иметь мягкую и эластическую конси­стенцию. Если опухоль развивается в глубине железы, то при пальпации может создаваться впечатление диффузного увеличения и уплотнения всей железы или доли.

56

К более поздним симптомам относят ограничение смещаемо-сти опухоли, наблюдаемое при прорастании капсулы железы и спаянпп с трахеей или мышцами. Этот симптом нередко со­четается с признаками нарушения функции близлежащих органов, также обычно поздними. Так, изменение голоса зависит от сдавленпя или прорастания опухолью возвратного нерва. При ларингоскопическом исследовании, совершенно обязательном у всех больных с опухо­лями щитовидной железы, это подтверждается нарушением подвижности голосовых складок. Сдавленно опухолью трахеи или гортани вызывает нарушение дыхания (одышка, свистящее дыхание, цианоз). При сдавлении или прорастании пищевода наступает дисфагия. К поздним симптомам следует причислить и венозный застой (набухание шейных вен, появление вен на передней грудной стенке), наблюдаемый при прорастании или сдавлении крупных вен.

Наконец, могут наблюдаться симптомы, связанные с метастазами злокачественных опухо­лей щитовидной железы, которые-часто метастазируют как гематогенным (легкие, кости), так и лимфогенным (узлы по ходу сосудисто-нервного пучка шеи,. надключичной области, средо­стения) путем.

По секционным данным, метастазы наблюдаются в 89,4%, а по клиническим наблюдени- ям—в 33,7% (сводная статистика, А. И. Гнатышака, 1962). Большинство авторов определяют частоту метастазов в 24—40%, но отдельные авторы приводят и» более высокие цифры. По данным Е. С. Киселевой (1972), метастазы в регионарные лимфатические узлы отмечены у 78% больных: в глубоких яремных узлах на одной стороне шеи — у 60 %, на обеих сторонах шеи — у 40 %, в околотрахеальных узлах — у 36 %, в средостении — у 14 %, в предгортан- ных лимфатических узлах — у 6 %.

О частоте метастазов в различные органы свидетельствуют сводные данные, приводимые А. И. Гнатышаком (1962). Из 680 больных метастазы в лимфатические узлы были отмечены у 203 (29%), в легкие-у 204 (30%), в кости-у 138 (22,9%), в плевру—у 22 (3,2%), в печень—у 52 (7,6%), в почки—у 36 (5%) и в головной мозг — у 20 (2,9%).

Можно указать на некоторую зависимость между морфологической формой опухоли и ха­рактером метастазирования. Так,, опухоли папиллярного строения метастазируют преимуще­ственно лимфогенным путем, поражая лимфатические узлы шеи,, надключичной области, а в более поздних стадиях — средостения. Однако лимфогенное метастазирование (с поражением регионарных узлов) наблюдается и при солидном, фолликулярном и плоскоклеточном раке.

Гематогенное метастазирование наблюдается при фолликулярном, реже папиллярном раке. Поражаются главным образом легкие.

Костные метастазы обычно бывают множественными и носят остеолитический характер, чаще локализуются в костях черепа, таза, в позвоночнике, грудине, ребрах и, реже, в трубча­тых костях. Разрушение метастазами плоских костей черепа или грудины может вызвать своеобразные пульсирующие опухоли (В. Н. Шамов, 1934; А. И. Гнатышак, 1962).

Метастазы в легких рентгенологически выглядят или округлыми образованиями или мно­жественными мелкоочаговыми? тенями, напоминающими миллиарную диссеминацию при ту­беркулезе — картина милиарного карциноза (С. Я. Мармор-штейн, 1958). Такой тип метаста­зирования лнаблюдается при папиллярных и фолликулярных формах рака. Несмотря на об­ширность поражения легочной ткани у многих больных отсутствуют тяжелые нарушения ды­хания. Подобная рентгенологическая картина нередко вызывает подозрение на туберкуле» или силикоз, и больных длительно обследуют и лечат по поводу этих заболеваний, хотя в анамнезе часто есть указания на операцию по поводу заболевания щитовидной железы.

Течение заболевания при злокачественных опухолях щитовидной железы крайне разнооб­разное. При высокодифференци-роваппых опухолях наблюдается медленное развитие болез-

57

ни, исчисляемое иногда годами ц даже десятилетиями. За этот срок опухоль медленно увели­чивается, но остается инкапсулированной. Даже цри появлении метастазов в регионарпых лимфатических узлах (а они иногда выявляются ранее первичной опухоли) процесс протекает медленно, на протяжении ряда лет