ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Рак двенадцатиперстной кишки

Несмотря на большие успехи хирургии и концентрацию огромного количества больных со злокачественными опухолями различных локализаций в крупных онкологических учреждени­ях, первичный рак двенадцатиперстной кишки редко бывает предметом клинического сооб­щения.

тонкого кишечника. Таковы же данные Barclay, Kent (1956)., Hartman (1960).

При раковых поражениях перипапиллярной локализации особенно трудно отличить рак двенадцатиперстной кишки от рака большого дуоденального сосочка, голюажи поджелудоч­ной железы и'общего желчного протока. На основании этого положения надо считать, что значительная часть описанных наблюдений рака двенадцатиперстной кишки была, по всей вероятности,, раком с иным первоначальным воашдкновением.

Вторичный рак двенадцатиперстной кишки, возникший вследствие прорастания рака со­седних органов, встречается чаще и описывается обычно клиницистами. Рак двенадцатипер­стной кишки встречается одинаково часто у мужчин и у женщин старше 50 лет и почти не встречается в молодом возрасте.

Учитывая частоту локализации в двенадцатиперстной кишке-язвы, а также анатомическую близость двенадцатиперстной кишки с внепеченочными желчными путями, можно было бы ожидать, что язвенное поражение и желчнокаменная болезнь.

Патологическая анатомия. Принято различать следующие три локализации рака в двена­дцатиперстной кишке.

209

1. Чаще всего опухоль располагается в нисходящем отделе, в околососочковой области. Рак этой локализации (периампулярный, перипапиллярный) составляет 75% раковых опухолей двенадцатиперстной кишки. По всей вероятности, часть этих опухолей исходит из эпителия слизистой оболочки общего желчного протока или поджелудочной железы. Во всяком случае при развитой опухоли трудно установить не только макроскопически, но даже и гистологиче­ски ее исходную локализацию.

2. Рак верхней горизонтальной части двенадцатиперстной жишки, так называемый супра- папиллярный рак, составляет 16%.

3. Реже всего рак располагается в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки (инфрапапиллярный или пре-еюнальный рак) — в 9%.

Это соотношение частоты различной локализации рака двенадцатиперстной кишки приве­дено по статистике Staemmler, охватывающей 127 наблюдений. По более новым данным, час­тота супрапапиллярного рака составляет 20%, перипапилляр-ного — 65%, а инфрапапилляр- ного 15%. Рак двенадцатиперстной кишки развивается из эпителия либеркюновых желез. Рак двенадцатиперстной кишки по макроскопическому признаку делят на экзофитную и эндофит­ную формы. Первые редко достигают больших размеров, имеют в поперечнике не более 2—3 см и чаще всего располагаются в области большого дуоденального сосочка.

В отличие от рака желудка рак двенадцатиперстной кишки отличается незначительной склонностью к метастазированию, которое обычно ограничивается регионарными лимфати­ческими узлами в области головки поджелудочной железы, ворот печени. Наблюдаются эти метастазы приблизительно у 15—20% больных. Необходимо помнить, что порой при малень­кой первичной раковой опухоли двенадцатиперстной кишки возможны значительные мета­стазы в области головки поджелудочной железы, что дает ложное представление о первичном раке головки поджелудочной железы. Этому диагнозу способствует развитие механической желтухи. Гематогенные метастазы и генерализация рака по брюшине наблюдаются при раке двенадцатиперстной кишки крайне редко.

Клиника. Ранний клинический диагноз рака двенадцати-лерстной кишки практически не­возможен. Типичные локализации опухоли в различных отделах двенадцатиперстной кишки в последующем и определят ту или иную клиническую картину.

Возникшая на слизистой оболочке кишки раковая опухоль известное время ничем себя не проявляет и не вызывает жалоб. По мере увеличения опухоли, когда она начинает распростра­няться на большую часть кишечной стенки, особенно при скир-рах, суживающих просвет кишки, у больного появляются различные жалобы. Раньше всего проявляются опухоли пери- папиллярные, располагающиеся в области большого дуоденального соска: растущая опухоль по мере вовлечения в инфильтрирующий рост стенки вместе с соском должна неизбежно •сдавливать и суживать просвет как соска, так и общего желчного протока. Это приводит к расширению протока выше опухоли, задержке и затруднению поступления желчи в кишеч­ник.

210

нижение, а в последующем и потерю аппетита. Появляется и постепенно нарастает желтуха. При отсут­

ствии в анамнезе заболеваний печени и желчного пузыря описанные клинические признаки дают основание для предположения об опухоли в области большого дуоденального соска. В это время провести дифференциальный диагноз и выяснить точно, где возникла опухоль (в соске, самой двенадцатиперстной кишке, головке поджелудочной железы или общем желчном протоке), чрезвычайно трудно. По мере роста опухоли могут развиться воспалительные изме­нения со стороны поджелудочной железы л проявиться в виде различного по тяжести пан­креатита вплоть до папкреонекроза с перитонитом.

Клиническая картина рака супрапапиллярного, верхнегоризонтального отдела двенадцати­перстной кишки обусловлена постепенно развивающейся симптоматологией стеноза. При •скиррозной форме опухоли постепенно деформируется и суживается просвет верхнегоризон­тальной части кишки. Появляются жалобы, характерные для стеноза пилородуоденального отдела при язвенной болезни: желудочный дискомфорт, тошнота, тупые боли в правом под­реберье или в подложечной области, вздутие кишечника, рвота, расширение желудка, отрыж­ка или изжога при повышенной кислотности желудочного сока. Если эти признаки появляют­ся у больного, страдавшего прежде язвенной болезнью, то вполне естественно, что стеноз мо­жет быть истолкован как осложнение язвенной болезни. Но если больному за 50 лет и в про­шлом у него не было признаков заболевания желудка или двенадцатиперстной кишки, то кли­ническая картина развивающегося стеноза в этом отделе должна навести на мысль о возмож­ности рака. Пальпаторно не всегда удается прощупать имеющуюся опухоль, тем более при стелющейся форме рака.

Квалифицированное рентгенологическое обследование должно помочь уточнению причи­ны стеноза двенадцатиперстной кишки.

Рак в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки в процессе своего роста достигает значительных размеров и суживает просвет кишки.

Саркома двенадцатиперстной кишки может иметь самое различное гистологическое строе­ние: ретикулосаркома, лимфосар-кома, круглоклеточная и полиморфноклеточная саркома, фиб-росаркома, нейросаркома и др. Саркома может развиваться в субсерозном, интрамураль­ном или в подслизистом слоях. Саркома, исходящая из подслизистого слоя, растет в просвет кишки и внешне напоминает полип. При интрамуральном распространении опухоль прорас­тает все слои стенки кишки и циркулярно суживает ее. Исходящие из субсерозного слоя сар­комы растут в свободную брюшную полость и могут достигать значительных размеров.

Описана дуоденальная локализация лимфогранулематоза в карциноидных опухолей.

Опухоли двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом обследовании проявляются дефектом наполнения, циркулярным, симметричным или асимметричным сужением просвета, выше которого наблюдается расширение, рельеф слизистой оболочки нарушается, деформи­руется. В случае изъязвления опухоли возможно обнаружение депо бария, тени опухоли. Уточнению' топического диагноза сиотобйтвует метод гипотонической дуо-денографии.

Локализация опухоли в нижнегоризонтальном отделе двенадцатиперстной кишки, соседст­во с правой почкой и забрюшин-ным пространством могут потребовать для уточнения харак­тера и причины непроходимости использования урографии и ретро-пневмоперитонеума.

211

Кроме описанных клинических проявлений рака двенадцатиперстной кишки, обусловлен­ных расположением опухоли в различных отделах кишки, имеются и общие признаки, при­сущие раку: постепенно развивается малокровие, похудание, потеря аппетита, понижение трудоспособности. Сочетание общих признаков с проявлением расстройств функции и изме­нениями анатомической формы двенадцатиперстной кишки должны способствовать установ­лению правильного диагноза, который обычно устанавливается не в ранней стадии.

Лечение. Имеется относительно незначительное число наблюдений успешного радикально­го оперативного лечения рака двенадцатиперстной кишки. Можно выполнить три операции в. зависимости от уровня, на котором расположена опухоль.

1. При небольшой опухоли в верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки можно произвести циркулярную резекцию пораженного отдела кишки с последующим вос­становлением проходимости путем прямого гастродуоденального -анастомоза или же закон­чить операцию по принципу Бильрот 2, как при низких язвах двенадцатиперстной кишки.

2. При инфрапапиллярных раках также возможна циркулярная резекция нижней горизон­тальной части двенадцатиперстной кишки с воссоединением кишки конец в конец.

3. Самыми сложными являются операции при перипапилляр-ных раках. При расположении опухоли в области большого .дуоденального соска и выводного протока поджелудочной же­лезы необходимо удалить пораженный отдел кишки, конечную часть общего желчного и вир- сунгова протоков и головку поджелудочной железы.

В последние годы панкреатодуоденальные резекции стали 'производиться с большим успе­хом, чем прежде (см. главу IV).