9.1 Уретерокутанеостомия

На сегодняшний день перманентная инконтинентная деривация мочи используется после паллиативной цистэктомии у больных с осложненным, высокой стадии РМП. Ограниченно уретерокутанеостомия используется у больных с ожирением, после проведенной наружной лучевой терапии, при недостаточной длине мочеточников, плохой их васкуляризации.

Техника операции заключается в следующем. Выполняем РЦ. Осуществляем билатеральную тщательную подготовку мочеточников сохраняя тестикулярные сосуды, адвентициальную оболочку, сосуды, идущие к мочеточнику в соединительно-тканной оболочке, так называемый мезоуретер вплоть до пиелоуретерального сегмента. Как только мочеточники мобилизованы правый мочеточник переводим на левую сторону (или наоборот, в зависимости от того где планируется вывести стому). Правый мочеточник проводим между связкой Трейца и нижней брыжеечной артерией в аваскулярном участке брыжейки нисходящего отдела поперечно-ободочной кишки (рис. 134).

Циркулярным разрезом кожи, диаметр обычно 4,5-5 см, создаем стому для обоих мочеточников. Подкожную жировую клетчатку иссекаем вокруг стомы, в это свободное пространство в последующем подошьем лоскут большого сальника. После удаления подкожной жировой клетчатки переднюю пластинку апоневроза прямых мышц живота рассекаем крестообразным разрезом, чтобы обеспечить широкий просвет и минимизировать возможную обструкцию мочеточников апоневрозом (рис.135).

Рис. 134 Правый мочеточник переводим на левую сторону между связкой Трейца и нижней брыжеечной артерией

Рис.

Прямые мышцы живота разводим тупым путем. Заднюю пластинку апоневроза прямых мышц живота и париетальную брюшину также рассекаем крестообразным разрезом на кончике указательного пальца, заведённого изнутри (рис. 136).

Рис. 136 Рассекаем заднюю пластинку апоневроза прямых мышц живота и париетальную брюшину

Оба мочеточника вытягиваем, по меньшей мере, 1,5 см над кожей. Проверяем кровоточивость и выделение мочи культями мочеточников. По медиальным краям, мочеточники один на 3, второй на 9 часах условного циферблата стапулируем на протяжении 1,5 см. Медиальными краями викрил 6-0 мочеточники сшиваем, создавая стому в виде «рыбьего рта» (рис. 137).

Рис. 137 Мочеточники вытягиваем над кожей на 1,5 см и стапулируем по медиальным краям

Мочеточники на протяжении укутываем дистальным тонким концом мобилизованного участка большого сальника. Конец сальника укладываем подкожно. Проверяем капиллярную кровоточивость культей мочеточников, и выделение из них мочи (рис. 138).

Рис. 138 Мочеточники укутываем дистальным концом большого сальника

Мочеточники в виде «рыбьего рта» фиксируем узловыми викриловыми 5-0 швами к коже. Дистальный конец сальника подшиваем к наружному листку апоневроза. Мочеточники дренируем двумя стентами 6 или 8 Ch. Интубаторы фиксируем лигатурами к коже (рисунок 139).

Рис. 139 Мочеточники подшиваем к коже, дистальный конец сальника к наружному листку апоневроза

При наличии стеноза уже существующей стомы, рубцовую ткань вокруг отверстий мочеточников иссекаем и замещаем её трансплантатом слизистой щеки, взятым с внутренней поверхности губ (рис.

Рис. 140 При стенозе стомы, рубцовую ткань вокруг отверстия мочеточников иссекаем и замещаем её трансплантантом слизистой щеки

Мочеточниковые J-стенты обычно убираем на 20-21 сутки после операции. После этого рекомендуем пациентам использовать уроприемники, в частности комбигезив 2S/стомагезив производства конватек (Convatec).

При пересадке мочеточников на кожу вообще, и при данном варианте уретерокутанеостомии в частности важно, чтобы длина мочеточников была достаточной и анастомоз выполнен без натяжения, перекручивания или ангуляции. Если существует натяжение одного или обоих мочеточников аккуратно отсекаем их от кожи и выполняем конверсию в илеальный кондуит. Кровоточивость дистальных отделов или культей обоих мочеточников исключительно важный фактор или показатель благоприятного исхода операции, который демонстрирует жизнеспособность дистальных отделов мочеточников. Перед интубацией J-стентами мочеточников проверяем спонтанное отхождение мочи по ним, тем самым исключая перекрут и возможную ангуляцию. Мы используем не более 4-5 узловых швов для сшивания вывернутого «рыбьего рта» мочеточниковой стомы с кожей. Большее количество швов может привести к ишемии мочеточников и развития рубцового стеноза стомы. Для выполнения анастомоза мочеточников с кожей мы используем тонкий шовный материла, обычно викрил 5-0, что также снижает вероятность развития рубцового стеноза стомы. Эта методика уретерокутанеостомии имеет свои ограничения у тучных пациентов, лиц страдающих ожирением. При подготовке к

анастомозированию мочеточники должны быть выделены и иметь максимальную длину насколько это возможно. Нельзя выполнять анастомоз с кожей неваскуляризированным, бледным, ригидным мочеточником при натяжении. Это чревато неизбежной несостоятельностью анастомоза. Так же не рекомендуем использовать эту методику у больных после перенесенной наружной лучевой терапии.