МР-семиотика метастатических очагов на морфологических и диффузионно-взвешенных изображениях

Для детального анализа МР семиотики, количественных и качественных изменений МР-диффузии в первых двух подгруппах пациентов учитывали каждый очаг, а у больных с множественными метастазами произвольно выбирали 3 очага, отдавая предпочтение очагам различной анатомической локализации; при выявлении у пациента склеротических очагов их облигатно включали в группу исследования.

Распределение очагов в зависимости от их числа и нозологии первичной опухоли представлено в таблице 8.

Таблица 8

Распределение очагов в зависимости от их числа и типа первичной

опухоли

Таким образом, основу данной части исследования составили 80 пациентов, у которых было выявлено в сумме 203 очага, преобладали больные раком предстательной и молочной железы, а также колоректальным раком, наиболее часто встречалось мультифокальное поражение скелета (Рисунок 15).

MIP изображение во фронтальной плоскости с инверсией шкалы серого (а), ДВИ (б,г,е) и STIR (в,д,ж) в аксиальной плоскости. На диффузионно-взвешенных изображениях метастазы имеют вид контрастных гиперинтенсивных очагов за счет эффективного подавления сигнала от неизмененных тканей и визуализируются лучше, чем на морфологических STIR изображениях. На инвертном MIP изображении патологические очаги характеризуются сигналом пониженной интенсивности.

б

г

а е ж

Рисунок 15. Пример мультифокального метастатического поражения скелета у больного раком предстательной железы.

Большинство анализируемых очагов было расположено в позвонках (n=107; 52,7%), 78 очагов (38,4%) локализовались в костях таза и 18 (8,9%) в ребрах.

У пациентов с метастатическим поражением позвоночного столба очаги наиболее часто локализовались в телах позвонков (79 из 107). В 28 случаях из 107 наблюдалось сочетанное поражение тел и дорзальных элементов позвонков, как в виде контактного распространения опухолевого инфильтрата из тел на дужки, так и в виде обособленных очагов в дужках, фасетках или остистых отростках позвонков. В анализируемом нами контингенте не было выявлено случаев изолированного метастатического поражения дорзальных элементов позвонков при отсутствии изменений в телах позвонков.

Наиболее часто из всех отделов позвоночного столба поражался поясничнокрестцовый отдел (68,2%), наиболее редко - шейный отдел (5,6%) (Рисунок 16).

б

г

а в д

Рисунок 16. Пример изолированного метастатического поражения атланта у больной раком молочной железы.

MIP изображение во фронтальной плоскости с инверсией шкалы серого (а), STIR (б) и ДВИ (в) в аксиальной плоскости, Т1-ВИ (г) и STIR (д) в сагиттальной плоскости. Метастаз (стрелка) характеризуется гиперинтенсивным сигналом на STIR и ДВИ, контрастно визуализируется в виде участка пониженного сигнала на инвертном MIP изображении.

В группе с метастатическим поражением костей таза выявлено поражение подвздошных костей (n=32) и лонных костей (n=23), у 14 из 78 больных метастазы были расположены в седалищной кости и только в 9 случаях в проксимальных отделах бедренных костей.

У 8,9% пациентов были выявлены метастазы в ребрах (чаще в задних отрезках), причем у всех этих больных наблюдалось при мультифокальное поражение скелета.

Патологические переломы позвонков на фоне метастатического поражения были выявлены только у 4 пациентов, в том же числе случаев наблюдались патологические переломы тазовых костей (Рисунок 17). Такой низкий процент встречаемости патологических переломов в наблюдаемой группе можно объяснить тем, что такие пациенты часто страдают выраженным болевым синдромом, который усиливается в положении лежа. Это существенно ограничивает их возможность сохранять неподвижность в процессе сканирования и, соответственно, им не удается провести МРТ всего тела.

/

а в

г

/

б

Рисунок 17.

Т1-ВИ (а), Т2-ВИ (б), ДВИ (в) и карта ИКД (г) в аксиальной плоскости. Верхняя ветвь и тело левой лонной кости с диффузной патологической инфильтрацией костного мозга, на фоне которой дифференцируется линия перелома (стрелка). Отмечается выраженный реактивный отек левой внутренней запирательной мышцы.

В зависимости от рентгенологической и МР-семиотики очаги также дифференцировали на остеолитические и остеосклеротические. Склеротические очаги были выявлены всего у 4 пациентов, из которых трое страдали раком молочной железы и один раком предстательной железы. Во всех случаях отмечалось множественное метастатическое поражение аксиального скелета. Так как при мультифокальном поражении скелета для анализа у пациента выбиралось не более 3 очагов, общее число склеротических очагов составило 12.

В 2 случаях метастатический процесс был мультифокальным с тенденцией к диффузному замещению костного мозга неопластической тканью (Рисунок 18). Еще у 2 пациентов склеротические очаги сочетались с литическими, и последние значимо преобладали.

а б в

Рисунок 18. Диффузное метастатическое замещение костного мозга аксиального скелета у больного раком предстательной железы.

Т1-ВИ (а) и STIR (б) в сагиттальной плоскости, MIP изображение во фронтальной плоскости с инверсией шкалы серого (в). Костный мозг позвонков и тазовых костей во всех типах взвешенности имеет неоднородную, «пятнистую» структуру; на Т1-ВИ и STIR преобладает сигнал низкой интенсивности.

Остеолитические очаги характеризовались гипоинтенсивным сигналом на Т1-ВИ (интенсивность сигнала сравнивали с поперечнополосатыми мышцами). На STIR очаги этого типа в большинстве случаев (77,5%) характеризовались однородно повышенным сигналом и в 22,5% наблюдений имели изо- или гипоинтенсивный сигнал с периферическим гиперинтенсивным венчиком.

На ДВИ с высоким фактором взвешенности все остеолитические метастазы характеризовались сигналом высокой интенсивности и контрастно визуализировались на фоне снижения фонового сигнала от неизмененных тканей (Рисунок 19).

Остеосклеротические очаги, также как и литические, характеризовались сигналом низкой интенсивности, сопоставимым с сигналом поперечнополосатых мышц, на Т1-ВИ. На STIR и ДВИ сигнальные характеристики склеротических метастазов варьировали. У 2 пациентов с диффузным поражением аксиального скелета костный мозг характеризовался негомогенной «пятнистой» структурой с чередованием гипо- и гиперинтенсивных включений как на STIR, так и на ДВИ.

У 2 оставшихся пациентов склеротические метастазы характеризовались низким сигналом на STIR (иногда с периферическим гиперинтенсивным венчиком), из них только 3 очага не демонстрировали ограничения диффузии (Рисунок 19).

а

б

в

г

е

д

ж

з

Рисунок 19. Семиотика остеолитических и остеосклеротических костных метастазов.

Т1-ВИ (а,б) и STIR (в,г) в сагиттальной плоскости, ДВИ (д,е) и карты ИКД (ж,з) в аксиальной плоскости. Остеосклеротический метастаз (левый ряд изображений, короткая стрелка) характеризуется однородным низким сигналом на Т1-ВИ и фактически не визуализируется на STIR; на ДВИ и ИКД очаг этого типа также не визуализируется.

Сводная семиотика метастазов в соответствии с их сигнальными характеристиками на морфологических и ДВИ представлена в таблице 9.

Таблица 9

МР-семиотика метастатических очагов в костном мозге

Таким образом, все метастатические очаги характеризовались сигналом низкой интенсивности на Т1-ВИ; на STIR сигнал в большей части очагов (75,9%) был повышен и у 24,1% являлся изо- или гипоинтенсивным с наличием периферического гиперинтенсивного венчика.

Из 203 проанализированных метастатических очагов только 3 (1,5%) не давали гиперинтенсивного сигнала на ДВИ с высоким фактором взвешенности. Важно отметить, что у всех пациентов с очагами, которые не давали ограничения диффузии, имелся мультифокальный метастатический процесс и, соответственно, не возникало затруднений с дифференциальной диагностикой.

а

морфологических и ДВИ на примере пациентов II и III групп. Обобщенные данные приведены в таблице 10.

Таблица 10

МР-семиотика доброкачественных и злокачественных очаговых изменений костного мозга аксиального скелета

* - в группу очагов, гипоинтенсивных на STIR, были также отнесены очаги с узким периферическим гиперинтенсивным венчиком

Согласно данным, приведенным в таблице 10, подавляющее большинство злокачественных очагов характеризовались высоким сигналом на STIR (154 из 203) и низким на Т1-ВИ (203 из 203), а также давали сигнал высокой интенсивности на ДВИ (200 из 203). Таким образом, ДВИ с высоким b фактором позволило визуализировать то же число метастатических очагов, что и Т1 -ВИ, превышая показатели STIR, и, соответственно может играть роль скрининговой импульсной последовательности, направленной на выявление очаговых изменений в костном мозге аксиального скелета, требующих последующей дифференциальной диагностики.

Как уже было отмечено, такие признаки как сигнал высокой интенсивность на STIR и ДВИ, а также сигнал низкой интенсивности на Т1-ВИ встречаются и в группе доброкачественных очагов. При анализе диагностических показателей данных симптомов в дискриминации доброкачественных и злокачественных очагов были получены следующие результаты (таблица 11).

Таблица 11

Диагностические показатели отдельных сигнальных характеристик в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных

очагов в костном мозге

PPV - положительная прогностическая ценность, NPV - отрицательная прогностическая ценность

в

г

Рисунок 20. Метастатическое поражение правой подвздошной кости и поясничного позвонка у больной раком прямой кишки.

MIP во фронтальной плоскости с инверсией шкалы серого (а), STIR (б), Т1- ВИ (в) и ДВИ (г) в аксиальной плоскости. Метастаз в подвздошной кости (короткая стрелка) имеет неспецифичные сигнальные характеристики на морфологических импульсных последовательностях и демонстрирует яркий сигнал на ДВИ. На MIP изображении этот очаг, а также фокус в поясничном позвонке (длинная стрелка) очень контрастны и хорошо дифференцируются.

Был проведен сравнительный анализ сигнальных характеристик доброкачественных и злокачественных очагов в костном мозге на

Таким образом, из всех проанализированных сигнальных характеристик наиболее значимыми явились следующие: повышенный сигнал на Т1-ВИ и пониженный сигнал на ДВИ как специфичные маркеры доброкачественного процесса. Иными словами наличие указанных признаков указывает на отсутствие злокачественного процесса с вероятностью 98-100%.

Важно отметить, что сам по себе факт повышения интенсивности сигнала от очага на ДВИ, не позволяет достоверно характеризовать данный фокус как злокачественный, т.е. при выявлении «ярких» очагов на ДВИ всего тела у пациентов с вероятностью метастатического поражения скелета требуется применение вспомогательных критериев для оценки природы этих изменений.

4.2.