Организационно методические основы выявления онкологических заболеваний

Профилактическое направление в области ранней диагностики рака впервые в нашей стране было разработано основоположником отечественной онкологии Н.Н. Петровым, который научно обосновал основные принципы профилактики рака и наметил конкретные пути решения этих проблем.

Первые массовые онкологические профилактические осмотры были осуществлены в 1946 году и показали эффективность в своевременном обнаружении злокачественных новообразований и предопухолевых заболеваний, что и позволило рекомендовать их для широкого использования лечебно-профилактической сетью здравоохранения страны.

По мере накопления опыта проведения массовых профилактических осмотров населения, кроме критерия выявляемости, для характеристики их эффективности были введены ряд других показателей. Важнейшим их них является удельный вес числа онкологических больных, обнаруженных при профилактических осмотрах, по отношению к первично зарегистрированным больным злокачественными новообразованиями.

По данным различных авторов, этот показатель колеблется от 2,5 - 6,1 % до 15 - 28 %. Однако наиболее достоверным является показатель в пределах 7 - 7,5 %. В последние годы обнаруживается тенденция к его повышению.

К началу 60-х годов относится организация смотровых кабинетов, осуществляемая первоначально онкологами Украины для выявления патологических процессов в женских половых органах. За истекшие годы менялись формы их деятельности, однако из всех видов профилактических осмотров смотровые кабинеты оказались наиболее дееспособными в области профилактики рака. По мнению многих авторов одним из реальных путей повышения эффективности деятельности смотровых кабинетов является максимальное применение цитологического исследования.

Для повышения качества профилактического обслуживания населения, проживающего в значительном отдалении от специализированных учреждений, при условии сезонности труда, был предложен бригадный метод. Врачебная бригада, формировалась как правило, из специалистов онкологических учреждений. При проведении профилактических осмотров использовались диагностические методы с высокой разрешающей способностью (рентгенологические, флюорографические и цитологические), а также различные технические средства обеспечения. Все авторы, проводившие анализ бригадного метода профилактических осмотров, подчеркивали его высокую эффективность. Даже при комплектовании бригад врачами общей лечебной сети показатели выявляемости оказываются выше по сравнению с показателями комплексного метод.

Некоторые авторы подчеркивают, что преимущество бригадного метода позволяет выявить предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли в 10 раз чаще по сравнению с методом комплексного профилактического обследования. Однако, по мнению других, метод выездных врачебных бригад и экспедиционный метод не могут быть рекомендованы для широкой практики из-за своей экономической нерентабельности и невозможности обеспечения ими 100 % охвата населения.

К этим группам относились контингенты населения, среди которых в силу воздействия ряда факторов (возрастных, генетических, профессиональных, бытовых и влияния канцерогенных аспектов окружающей среды) опасность возникновения и развития злокачественных опухолей выше, чем среди других групп населения, где влияние этих факторов отсутствовало или было невелико.

Контингенты лиц с предопухолевыми заболеваниями большинство авторов квалифицирует как группы, где факторы риска уже реализовались и привели к возникновению того или иного патологического процесса.

Активное изучение факторов и критериев риска при основных локализациях опухолей, несомненно, позволило по новому подойти к вопросам организации и повышения эффективности онкологического компонента массовых профилактических осмотров населения, т.к.

Так, например, этиологическими исследованиями доказано, что профессия, курение и загрязнение атмосферного воздуха промышленными и транспортными отходами влияют на риск развития рака легкого и устранение этих факторов риска, безусловно, приведет к истинному снижению заболеваемости злокачественными новообразованиями этой локализации.

Результаты изучения биологических особенностей развития и лечения рака молочной железы свидетельствуют о различной этиологии, то есть они могут быть как гормонозависимыми, так и гормононезависимыми. Данные различных авторов о влиянии многочисленных факторов в развитии рака молочной железы чрезвычайно разноречивы. Видимо, правильно говорить о целой совокупности факторов, влияющих на развитие рака молочной железы, воздействие которых также зависит от генетического наследия и каждого индивидуума.

В связи с этим проведение направленных профилактических мероприятий по предупреждению рака молочной железы крайне затруднительно, и поэтому, ранняя диагностика опухолей этой локализации остается чрезвычайно актуальной.

Это же положение полностью можно отнести и к опухолям желудочно-кишечного тракта, для которых оценка факторов риска их развития представляется еще более неопределенной.

Установленные факторы риска заболевания раком толстой кишки и желудка могут быть положены в основу первичной профилактики рака. Однако они оказываются практически мало информативными при формировании так называемых групп риска в процессе массового профилактического осмотра населения. Исключение составляет генетический фактор для развития рака толстой кишки у кровных родственников, так называемый семейный полипоз, частота перерождения в рак составляет более 90 %.

В группу повышенного риска включены работники газоперерабатывающей, нефтехимической, коксохимической, алюминиевой, электродной и текстильной промышленностей.

Факторы риска для рака шейки матки в основном используются для определения интервалов обследования различных групп женщин. В целом это единственная локализация, при которой решен вопрос ранней диагностики рака за счет использования цитологического исследования мазка с шейки матки по методике Папаниколау и проведения по показаниям кольпоскопии. В большинстве развитых стран, где широко внедрены эти методики при массовых профилактических осмотрах женщин, добились реального снижения смертности от рака шейки матки. К числу основных факторов риска заболевания раком шейки матки относятся раннее начало половой жизни(до 18 лет), большое число половых партнеров, многодетность, низкий социально-экономический уровень жизни. Согласно нормативам по проведению профилактических осмотров в Российской Федерации цитологическое исследование мазков с шейки матки должно проводиться женщинам с 30-летнего возраста ежегодно.

В настоящее время для большинства основных локализаций злокачественных новообразований не разработано четких критериев формирования групп повышенного риска заболевания злокачественным новообразованием. Параллельно с исследованиями в этом направлении проводится активный поиск и разработка инструментально-лабораторных методов для массового скрининга, которые должны отвечать следующим требованиям:

1. высокая разрешающая способность

2. техническая простота и быстрота их проведения

3. атравматичность и безопасность для обследуемого

4. экономическая эффективность

5. пригодность для выявления опухолей основных локализаций, занимающих среди всех злокачественных новообразований около 75 %.

К числу имеющихся в настоящее время методов скрининга, которые нашли широкое применение при массовых профилактических осмотрах населения, могут быть отнесены флюорография, маммография, цитологическое исследование и гемокульттест. Крупнокадровая флюорография грудной клетки используется при массовых профилактических обследованиях населения для выявления патологических изменений в легких и средостении, включая опухолевые образования.

Несмотря на достаточную оснащенность крупнокадровыми флюорографами, охват этим методом обследования неорганизованного населения, и прежде всего мужчин пенсионного возраста с наиболее высоким риском заболевания раком легкого, остается недостаточно полным. В тоже время нельзя не учитывать тот факт, что метод флюорографии имеет определенный предел и недостаточно информативен в выявлении рака легкого центральной локализации.

Несомненную пользу для ранней диагностики рака центральных форм рака легкого могло бы принести цитологическое исследование мокроты, однако этот метод из-за большой трудоемкости и отсутствия достаточного количества врачей цитологов не может быть широко использован.

За последние годы все более широкое распространение при профилактическом обследовании женщин получает маммография. На достаточно высокую эффективность широкого внедрения среди населения “Программы самообследования молочных желез указывают ряд авторов. Однако выявление ранних форм рака не может основываться только на осмотре молочных желез и требует использования достаточно надежных и широко доступных инструментально-лабораторных методов исследования. Для формирования групп высокого риска заболевания раком молочной железы могут быть использованы установленные факторы риска, термография, ультразвуковая томография, маммография.

Опыт проведения массовых профилактических осмотров показывает, что уже начиная с 30-летнего возраста у значительной части женщин (до 30 %) имеются различные заболевания молочных желез, причем в ряде случаев отмечаемые мастопатии в определенной степени поддаются коррекции.

Значительно более сложным представляется проведение эффективного скрининга по выявлению рака ободочной и прямой кишки, который в начальной стадии протекает практически бессимптомно. Одним из основных признаков развивающейся опухоли, полипа или язвенного колита является наличие крови, нередко скрытой, в кале. В связи с этим основным элементом скрининга является проведение реакции на скрытую кровь в кале. По данным ряда авторов, тест на скрытую кровь в кале положительный от 2,2 % до 7,5 % от числа обследованных лиц. При этом он оказывается положительным у 5-10 % при раке прямой кишки и у 10-20 % при аденоматозных полипах. Надежность ми достоверность данного теста заметно возрастает при обследовании групп с наиболее высоким риском развития рака этой локализации, однако из-за отсутствия отечественных реактивов гемокульттест не нашел широкого применения.

В связи с этим в последние годы наиболее перспективным является анкетно-опросный метод, позволяющий выявить начальные симптомы заболевания желудочно-кишечного тракта и сформировать группу лиц, подлежащих лабораторно-инструментальному обследованию.

Актуальность поиска новых, наиболее рациональных форм проведения профилактических осмотров, обеспечивающих их наибольшую эффективность и результативность при наименьших экономических затратах, стремление охватить профилактическими осмотрами большее число людей с помощью ограниченного количества медицинского персонала породило использование методов обследования с помощью различных тестов (анкетный, цитологический, определение различных опухолевых маркеров и др.). Эти методы в различных вариантах имеют название “массовый скрининг”.

Массовый скрининг - это массовое обследование населения здорового или же имеющего какие-либо заболевания, но не страдающего от данной патологии.

Основная цель скрининга - это выявление среди населения скрытых или недиагностированных форм заболевания, а также установления факторов риска, способствующих возникновению заболеваний, в частности и рака.

Однопрофильный скрининг - система мероприятий для выявления отдельных заболеваний при болезненных состояниях.

Многопрофильный скрининг - скрининг с использованием нескольких тестов для выявления рада заболеваний.

Автоматизированные многопрофильные медицинские осмотры - это осмотры, когда используются автоматизированные системы.

Массовые профилактические осмотры, способствуя ранней и своевременной диагностике наиболее распространенных хронических заболеваний, а также рака, приводящих к инвалидизации и преждевременной смерти, являются наиболее конкретным методом внедрения профилактического направления в здравоохранении России.

Однако до последнего времени эффективность профилактических осмотров остается недостаточно высокой, что можно объяснить следующими причинами:

1. Отсутствие подчас у человека явных признаков болезни приводит к недостаточной настороженности врача.

2. Неэффективно используются при профосмотрах методы диагностики с высокой разрешающей способностью.

3. Общение врача и пациента нередко бывает кратковременным, вследствие чего профосмотры носят поверхностный характер.

4. Низкий уровень ежегодного обследования в поликлиниках контингентов неорганизованного населения.

5. При массовых обследованиях в процессе проведения профосмотров мало используются скрининговые системы и средства вычислительной техники для формирования групп повышенного риска и отбора лиц, нуждающихся в первоочередном целенаправленном обследовании. Высокая заболеваемость и низкий уровень ранней диагностики диктуют необходимость совершенствовать систему профосмотров населения.

В настоящее время все большее число сторонников завоевывает многокомпонентный метод проведения профилактических осмотров, включающий в себя следующие мероприятия:

1. подготовку населения к проведению профосмотров (санитарная пропаганда, организационно-подготовительная работа);

2. скрининг для отбора людей, нуждающихся в целенаправленном углубленном медицинском обследовании (автоматизированный анкетный скрининг, автоматизированный многопрофильный скрининг с применением анализаторов - флюорография, маммография, цитологическое исследование, исследования на онкомаркеры и др.)

3. целенаправленное углубленное обследование отобранного контингента скрининг методом.

4. лечебно-оздоровительные и профилактические мероприятия среди выявленного контингента больных;

5. распределение по группам диспансерного наблюдения.