ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Самый крупный узел в печени нередко некротизировавшийся в центре, не всегда является первичной опухолью. Множествен­ные опухолевые узелки в ней — не обязательный признак мета­стазов, так как печеночные раки склонны к внутрипеченочному распространению.

Если во внепеченочных желчных протоках и желчном пузыре не обнаружена опухоль, а в воротах печени — метастазы, если нет диффузного уплотнения малого сальника и не выявлена опухоль в другом органе, есть основания высказаться за первич­ное новообразование в печени.

«Пупкообразное» западение в центре метастатических узлов и в первичной опухоли — следствие размягчения и некро­за тканей. Иногда такой вид приобретают туберкулезные очаги и некоторые паразитарные кисты.

Рак нередко возникает в цирротической печени. В то же вре­мя ее цирротические и регенерирующие ткани напоминают ткани аденомы или рака. Поэтому, исследуя маленькие кусочки пече­ни, нередко приходится ограничиться заключением о регенера­торно-гиперпластических и воспалительных процессах в органе и перестройке его балочного строения.

Об аденоме следует говорить лишь в тех случаях, когда в мало измененной печени обнаружен один или несколько четко

отграниченных узлов. Истинные аденомы выявляются редко. Они имеют строение искаженной, атипично построенной печени с беспорядочно разбросанными балочками паренхиматозных кле­ток (в доброкачественной гепатоме) или состоят из желчных хо­дов, иногда выстланных мерцательным эпителием (в доброкаче­ственных холангиомах).

Другие доброкачественные опухоли печени, кроме гемангиом, встречаются редко. Из злокачественных новообразований по частоте первое место занимают метастатические опухоли.

Среди опухолей печени различают:

Первичные специфические опухоли

доброкачественная гепатома (гепатоцеллюлярная аденома); злокачественная гепатома (гепатоцеллюлярный рак):

трабекулярный рак, полиморфноклеточный рак, мелко- и веретеноклеточный рак, аденоматозный рак (аденогепатома), смешанные и переходные формы гепатомы;

доброкачественная холангиома (холангиоцеллюлярная аде­нома) ;

злокачественная холангиома (холангиоцеллюлярный рак); мезенхимная гепатома.

Первичные неспецифические опухоли.

Метастатические опухоли.

Злокачественные опухоли

Печеночный рак

Преобладает узловатая, массивная форма печеночного рака, которая развивается чаще всего в правой доле печени.

На разрезе опухолевый узел плотный розовато-желтовато-се­рый, тусклый, крошащийся с кажущимися четкими полицикличе­скими границами. Он как бы состоит из нескольких слившихся очагов. Местами размягчения и некрозы желто-зеленого цвета.

Альвеолярный эхинококк походит на рак, но отличается от него множественными мелкими полостями (вследствие этого поверхность разреза эхинококка — «ноздреватая»), Кармином Беста хитиновые оболочки паразита окрашиваются в красный цвет.

Мелкоузловатый рак печени часто развивается в цирротиче­ских тканях. Тогда печень становится как бы нафаршированной

небольшими опухолевыми узелками, среди которых трудно найти первичный.

Редкую форму печеночного рака — диффузный раковый цир­роз — наиболее трудно диагностировать.

Злокачественная гепатома (гепатоцеллюлярный рак)

Она построена из клеток, сходных с паренхиматозными пече­ночными, которые располагаются балками, но образуют не дольки, а тяжи или аденоматозные узелки. Опухолевые клетки крупные, кубической или полигональной формы, с обильной мел­козернистой оксифильной или слабо базофильной цитоплазмой с круглыми и овальными ядрами, которые содержат мелкие глыбки хроматина и большие ядрышки. В опухоли определяется гиалино-капельная диссоциация клеток, в которых образуются крупные гиалиновые шары и блестящие темно-желтые капли желчи. Если опухоль продуцирует мало желчи, го лучше иссле­довать препараты, окрашенные только гематоксилином или кар­мином. По периферии балок ядра располагаются в базальных отделах клеток, как бы окаймляя опухолевую ткань (рис. 111, а).

В некоторых участках препарата опухолевые клетки походят на светлые гипернефроидные и на плоские эпителиальные. Это сходство с метастазом плоскоклеточного рака усиливается, когда патолог обнаруживает мелкие резко оксифильные как бы орого- вевающие клетки с блестящей цитоплазмой и маленькими пикно­тичными ядрами.

Строма злокачественной гепатомы нередко инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками и нейтрофилами. Чем быстрее растет опухоль, тем менее выражена ее строма и «вос­палительные» инфильтраты.

Эту форму печеночного рака называют злокачественной аде­номой или трабекулярным раком.

Иногда опухоль растет более диффузно. Ее клетки обладают большой митотической и амитотической активностью. Они чрез­вычайно полиморфны — полиморфноклеточная злокачественная гепатома (рис. 111,6). Встречаются печеночные раки (мелкокле­

точные, «овсяноклеточные», анапластические), состоящие из мелких однотипных клеток с гиперхромными круглыми и вере­тенообразными ядрами. Элементы полиморфноклеточных и мел­коклеточных раков нередко образуют пучки, которые лучше заметны в препаратах под малым увеличением. Вероятно, некото­рые веретеноклеточные саркомы печени относятся к ракам.

В центре балок и в солидных полях опухолевых клеток обна­руживаются разнообразной величины полости, сообщающиеся между собой узкими межклеточными щелями типа желчных ка­пилляров. Апикальная часть клеток, образующих эти структуры, нередко уплотняется. Появляется подобие кутикулы. В некото­рых полостях находится желчь и клеточный детрит.

Эта аденоматозная форма печеночного рака, или аденогепа- тома, по строению близка к раку, возникшему из эпителия желч­ных ходов.

Почти в каждой опухоли можно найти участки различного строения, описанного выше.

Рак нередко возникает вследствие малигнизации «регенера­торных» аденом в цирротической печени. О раке свидетельствует выраженный полиморфизм ядер, клеточный атипизм, базофилия цитоплазмы, гигантские клетки, в центре которых находится много ядер (характерная деталь злокачественной гепатомы: в больших гиперплазированных печеночных клетках по 2—3 ги- перхромных ядра), частые амитозы и неправильные митозы, про­растание атипичных печеночных клеток в вены, желчные ходы и в соседние дольки.

Злокачественная холангиома (холангиоцеллюлярный рак)

Эта типичная аденокарцинома встречается реже злокаче­ственной гепатомы. Ее клетки в большинстве низкие, кубические, со светлой цитоплазмой и темными ядрами, расположены базаль­но. Они напоминают эпителий мелких желчных протоков (рис. 112). Местами клетки образуют небольшие сосочки.

Некоторые опухоли построены из высоких секретирующих цилиндрических клеток. В таких новообразованиях хорошо раз­вита волокнистая строма с толстостенными кровеносными сосу­дами. Синусоидов со звездчатыми клетками и включений желчи в опухолевых клетках нет.

Мезенхимная гепатома (смешанная опухоль, эмбриональная гепатома, гепатобластома)

Мезенхимная гепатома развивается в цирротической печени маленьких детей, реже — у взрослых. Опухоль дисонтогенетического происхождения.

Она состоит из тканей гепато- и холангиоцеллюлярного раков и тканей мезенхимного происхождения. Однако в биопсированном кусочке новообразо­вания может оказаться ткань только одного типа.

Среди атипичных печеночных клеток, образующих трабекулы и железисто­подобные структуры, в мезенхимной гепатоме встречаются гнезда плоского эпителия с роговыми жемчужинами, костные балочки, очажки эмбриональной кроветворной ткани и участки, напоминающие смешанную опухоль слюнной железы, мезотелиому и др. новообразования. Многие ткани опухоли хорошо дифференцированы. Малигнизируются обычно эпителиальные ткани.

ПЕРВИЧНЫЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Из них чаще встречаются сосудистые опухоли — каверноз­ная гемангиома и, гораздо реже, гемангиоэндотелиома, иногда исходящая из стенки каверномы.

Спорадически в печени появляются: ретикулосаркома, хори- онэнителиома (иногда злокачественная гепатома напоминает ее), кругло-, веретено- и полиморфноклеточные саркомы, гиперне­фрома, злокачественная меланома и карциносаркома.

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

В печень метастазируют раки желудка и кишечника, реже — раки молочной железы и бронхов, злокачественная меланома, гипернефрома и другие новообразования.

В некоторых случаях строение метастаза в печени резко отли­чается от строения первичной опухоли. Например, в желудке обнаружена типичная аденокарцинома, а ее метастазы в печени имеют строение полиморфноклеточного солидного рака.

Редко встречается диффузное метастатическое поражение печени, не вызывающее сколько-нибудь значительного изменения ее веса, формы и внешнего вида. Мы наблюдали такие метастазы рака молочной железы после адреналэктомии. Чаще наряду с диффузными изменениями печени определяются мелкие и круп­ные узлы метастатического рака.