Морфологическая диагностика.

Гистологическое исследование биопсийного материала ставит своей целью определить характер опухолевой патологии и степень дифференцировки раковых клеток. Причем исследованию должны подвергаться не только ткани желудка, но и печени, париетальных диссеминатов, а также лимфоузлов, полученных при гастро- и лапароскопии, а также в результате прицельной биопсии под контролем УЗИ, что позволяет не только верифицировать клинико-инструментальный диагноз, но и уточнить степень распространения опухолевого процесса и определить стадное заболевания.

Необходимым условием успешного гистологического исследования должен быль достаточный объем полученного биопсийного материала, что не всегда технически выполнимо. В таких ситуациях оправдано проведение цитологического исследования соскобов, отпечатков и пунктатов опухолевой ткани. Сопоставление гистологических и цитологических методов исследования показало высокую диагностическую ценность последних и совпадение морфологических диагнозов в 98% случаев при меньших материальных затратах, морфологический метод позволяет правильно дифференцированные злокачественные новообразования от доброкачественных, неопухолевые процессы от опухолевых.

Следует сказать, что в ряде случаев не удается получить морфологического подтверждения диагноза при наличии явных клинических и инструментальных признаков рака желудка, что особенно часто бывает при инфильтративных опухолях с преимущественным распространением по подслизистому слою. В таких ситуациях следует отдавать предпочтение активной хирургической тактике - диагностической лапаротомии с интраоперационной уточняющей диагностикой.

Ультразвуковое исследование. В последнее время все большее распространение получает метод ультразвукового сканирования, позволяющий оценить как местное распространение опухоли, так и наличие отдаленных метастазов. Несомненными преимуществами данного метода является его неинвазивность, отсутствие вредного воздействия на организм, возможность многократного использования у одного пациента и относительная простота и доступность исследования.

Ультразвуковое обследование желудка складывается из трех этапов: 1) трансабдоминальное исследование, при котором выявляют участок опухолевого поражения желудка, находят его проксимальную и дистальную границы, по возможности определяют глубину внутристеночной инвазии и соотношение опухоли с окружающими структурами. 2) полипозиционное полипроекционное исследование желудка после заполнения его дегазированной жидкостью для улучшения визуализации стенок органа. 3) завершающим этапом является исследование стенки желудка внутриполостным ультразвуковым датчиком, при котором оценивают глубину инвазии стенки желудка опухолью, состояние перигастральных лимфатических узлов.

Как трансабдоминальное, так и чреспищеводное исследование желудка позволяет определить категорию I. В нормальной стенке желудка при ультрасонографии удается визуализировать все слои органа. Опухоль желудка обычно визуализируется на фоне утолщенной стенки в виде гипоэхогенного образования, как бы разрушающего нормальную многослойную стенку на ограниченном участке или циркулярно. Инфильтрация может захватывать слизистый, подслизистый слой, переходить на мышечный и серозные слои, а также распространяться на соседние органы и структуры. В последнем случае будет определяться неровность наружного контура желудка и полное отсутствие слоистости стенки. При УЗИ необходимо обращать внимание на органы, расположенные рядом с желудком: левую долю печени, селезенку, поджелудочную железу, крупные сосудистые магистрали. Распространение опухоли на эти органон будет характеризоваться размытостью их контуров, однако четко отдифференцировать опухолевую инфильтрацию от воспалительной крайне сложно.

Измененные лимфатические узлы (категория N) визуализируются в виде гипоэхогенных округлых или овальных образований с четкими контурами или же в виде конгломерата неправильной формы вдоль крупных кровеносных сосудов (чревный ствол и его ветви), в малом сальнике и паракардиальных областях, а также в воротах печени. В настоящее время не найдены достоверные ультразвуковые критерии метастатического поражения лимфоузлов.

С целью выявления отдаленных метастазов проводят осмотр печени, забрюшинных лимфоузлов, яичников и брюшной полости для определения наличия в ней асцитической жидкости. Необходимо подчеркнуть, что в ряде случаев при стандартном УЗИ возникает ряд сложностей, приводящих к ложноотрицательным результатам: не всегда удается визуализировать мелкие (менее 2 см) субкапсулярные и изоэхогенные метастазы в печени. Трудны для визуализации изоэхогенные забрюшинные лимфатические узлы. При асците, выраженном спаечном процессе и избыточной пневматизации кишечника не всегда удается изучить забрюшинное пространство и диагностировать межкишечное скопление жидкости.

В целом диагностическая чувствительность ультрасонографического метода колеблется от 70 до 80%, а специфичность практически во всех случаях достигает 100%, что позволяет повысить точность дооперационной диагностики, правильно определить стацию стадию опухолевого процесса по системе TNM. Это оказывает существенное влияние на выбор тактики лечения больных раком желудка.