ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

В желудке встречаются эпителиальные и неэпптелиальные доброкачественные опухоли.

Эпителиальные доброкачественные опухоли (полипы и полипоз)

Полипы желудка (рис. 52) составляют 5—10% всех опухолей желудка, чаще бывают у людей в возрасте 40—50 лет.

Вопрос о возможности перехода полипа желудка в рак подтверждается многочисленными наблюдениями клиницистов и патологоанатомов, однако о частоте малигнизации полипов же­лудка имеются разноречивые данные; этот показатель колеблется в широких пределах—2,8— 60%. Это можно, по-видимому, объяснить тем, что в отношении тактики лечения полипов же­лудка нет единой точки зрения. Одни хирурги ставят широкие показания к раннему хирурги­ческому вмешательству, другие предпочитают динамическое наблюдение и оперируют боль­ных при переходе полипа в рак.

Чаще злокачественное превращение полипа начинается с основания. Широкое основание, хрящевая консистенция, наличие изъязвления в центре пли у основания — характерные мак­роскопические признаки малигнизации полипа.

123

Патологическая анатомия. Следует различать полипы, возникшие в слизистой оболочке на почве регенераторных нарушений (воспалительно-реактивные гиперплазии) и полипы опу­холевой природы (фиброаденомы). Провести четкую границу между двумя этими видами по­липов иногда трудно ввиду частых воспалительных изменений, сопровождающих фнброаде- номы.

Полины желудка локализуются (примерно в 80%) главным образом в антральном отделе, по могут развиваться п в других отделах. В области кардии полипы встречаются чрезвычайно редко.

Размер н внешний вид полипов разнообразны (рис. 53, 54), но наиболее часто они представ­ляются в виде гриба, паппл-ломы или цветной капусты. Необходимо различать полип на нож­ке и широком основании, последняя форма должна настораживать в смысле озлокачествлен- ня, особенно если полип достиг значительной величины.

Микроскопически полип состоит из соедпнптельнотканной основы и гипертрофированной или атрофированной слизистой оболочки с разрастанием желез и покровного эпителия. В за­висимости от содержания в массе полипа желез, кровеносных сосудов п грануляционной тка­ни различают соответственно железистые, ангиоматозные, грануляционные полипы.

Свое начало полипы берут в покровном эпителии слизистой оболочки желудка. В полипах преобладает разрастание фиброзной ткани, сохранен цилиндрический эпителии с небольшим количеством трубчатых желез, иногда кпстозно расширенных, Полины желудка могут быть чисто аденоматозиого строения. Лденоматозный полппоз иногда поражает весь же-лудочно- кишечный тракт, нередко являясь семейным заболеванием нескольких поколений. Иногда он проявляется уже в детском возрасте. Аденоматозные полипы желудка могут также развивать­ся из гетеротопнческих зачатков поджелудочной железы пли из эпителия кишсчтшка (бруп- неровы железы).

Основной классификацией полипов является деление на доброкачественные и злокачест­венные. П. Л. Краевскпй (1934) подразделяет полипы полых органов на безусловно доброка­чественные, относительно доброкачественные и безусловно злокачественные, что в известной мере иллюстрирует динамику их малигнизации. А. В. Мельников отличает добро­качественные полипы, злокачественные полипы и рак из полипа, когда самого полипа уже нет, а выявляется типичный рак желудка при наличии нескольких полипов по соседству.

Клиника. Возможно существование полипов без клинических симптомов, в подобных слу­чаях они являются случайной находкой при рентгенологическом исследовании.

Болевая симптоматика, часто наблюдающаяся при полипах желудка, в значительной степе­ни обусловлена степенью выраженности гастритических явлений, на фоне которых сущест­вует полип. В большинстве случаев боли локализуются в подложечной области, вначале име­ют связь с приемом пищи, а затем приобретают не зависящий от приема пищи характер. Если полипы закрывают выход из желудка, то у больного появляется рвота.

При изъязвлении полипа наблюдаются умеренные желудочные кровотечения (положитель­ная реакция па скрытую кровь в кале), а в более выраженных случаях выявляется кровь в рвотных массах, дегтеобразный характер стула. Могут наступить обычные для кровопотери признаки: слабость, бледность кожных покровов, вторичная гппохромная анемия.

124

Малппшзацня полипа наступает исподволь: отмечаются потеря аппетита, общая слабость, похудание, т. е- развиваются признаки, характерные для рака желудка. Следует отметить, что начало перехода полипа в рак не удается уловить ни клинически, ни рентгенологически. По­этому больные, у которых выявлены полипы желудка, должны находиться под систематиче­ским динамическим наблюдением онколога; при малейшем подозрении на злокачественное превращение полипа больного следует подвергнуть радикальному оперативному лечению.

Диагностика. Распознавание полипов желудка в значительной мере зависит от выраженно­сти сопутствующего ахилического гастрита, который вынуждает больного обратиться к вра­чу. Анамнез и особенно рентгенологическое исследование имеют решающее значение.

Рентгенологически полип проявляется округлым или овальным дефектом наполнения диа­метром от 0,5 до 2—3 см, с четкими ровными очертаниями. Дефект расположен на фоне не­измененной слизистой оболочки, перистальтика сохранена.

Если полип имеет ножку, иногда довольно длинную, при просвечивании можно отметить смещаемость дефекта и увидеть ножку в виде полосы просветления, пересекающей складки слизистой оболочки желудка и подходящей к дефекту наполнения. При множественных по­липах определяется несколько характерных для полипа дефектов с сохраненным между ними рельефом слизистой оболочки.

При диффузном полипозе дефекты наполнения, соответствующие полипам, расположены кучно, граничат друг с другом и между ними не прослеживаются складки слизистой обо­лочки.

Папплломы дают картину дефекта с полициклическнми очертаниями, нередко с ячеистым рисунком, образованным бариевой взвесью, расположенной между сосочками опухоли.

Аденомы дают большие дефекты наполнения, нередко с по-лпциклическпми контурами. При изъязвлении в центре дефекта видно депо контрастной массы.

Лечение. С развитием техники фиброгастроскопических исследований (рис. 55), когда же­лудочные заболевания стали визуальными, тактика лечения полипов изменилась. Фибро- гастроскоппя позволяет определить показания к операции п объем вмешательства. Более на­стойчиво рекомендовать операцию следует при крупных полипах, на широкой ножке, рас­положенных в теле и проксимальном отделе желудка, длительно существующих, имеющих тенденцию к росту. Мелкие полипы при отсутствии малигнизации, выявляемой путем га­стробиопсии, подлежат динамическому фиброгастроскопиче-скому наблюдению. Полипы, в которых выявлена малнгниза-ция, при биопсии следует рассматривать как рак желудка;

при них следует выполнять резекцию желудка с удалением регионарных лимфатических уз­лов.

При выявлении одиночных полипов диаметром до 1,5 см, протекающих бессимптомно, ло­кализующихся в антральном отделе, не обнаруживающих при динамическом рентгеноло­гическом и гастроскопическом наблюдении роста или изъязвления, больные дожны находить­ся под наблюдением врача и подвергаться контрольному исследованию не реже одного раза в 6 мес. Оперативное лечение им не показано.

При множественных полипах показана субтотальная резекция желудка, а иногда гастрэкто­мия. Операцией выбора при полипах является резекция желудка. При операциях меньшего объема (клиновидное иссечение, удаление полипа с ближайшим участком слизистой оболоч­ки) остается значительная часть неудаленной измененной слизистой оболочки, что может привести к рецидивам полипов или развитию рака из полипа в культе желудка.

125

В ряде случаев полипы с длинной, тонкой ножкой допустимо удалить через фиброгастро­скоп специальной петлей.

Когда имеются клинические проявления полипоза пли рентгенологически доказанное уве­личение полипа, изъязвление-или изменение его формы, больной должен быть направлен в стационар для оперативного лечения.

Неэпителиальные доброкачественные опухоли

Неэпптелпальные доброкачественные опухоли желудка встречаются редко (несколько чаще у женщин), составляя от 0,5 до 3,6% от всех опухолей желудка.

В ОНЦ АМН СССР за 25 лет наблюдалось 34 больных с доброкачественными неэпптели- альнымп опухолями этой локализации. Неэпителнальные опухоли развиваются пз элементов стенки желудка — мышц, жировой и соединительной ткани, сосудов, нервов. К таким опухо­лям желудка относятся мпомы, липомы, фибромы, гемангиомы, лимфангномы, невриномы, нейрофибромы. Кроме этого, в желудке иногда встречаются остеомы, остеохондромы, плаз­моцитомы, дермонднью кпсты, а также гамартомы — опухоли дистоппрованных зачатков поджелудочной железы. Эти опухоли располагаются главным образом в подслизистом и мы­шечном слоях желудка пли под серозной оболочкой.

Наиболее часто наблюдаются миомы, затем фибромы, нев-рпномы, липомы и сосудистые опухоли. По данным Я. М. Сипухина (1974), среди 138 больных с доброкачественными не­эпителиальными опухолями желудка лейомиомы наблюдались у 26,5%, фибромы—у 23,6%, нейрогенные опухоли—у 22,2%, липомы—у 11,4%, миомы—у 7,1%, сосудистые опухоли—у 7,1 %, хористомы — у 2,1 %.

Доброкачественные опухоли желудка растут эндогастраль-но или экзогастрально, может быть также смешанный рост. Большинство доброкачественных опухолей локализуется на задней стенке желудка в средней и нижней трети; реже встречаются опухоли на передней стенке. Эти опухоли, как правило, имеют округлую форму, гладкую поверхность и четкие границы, иногда могут достигать больших размеров. В последнем случае возможно изъязв­ление поверхности опухоли.

Доброкачественные опухоли желудка подвижны благодаря сохранению подвижности же­лудка. Мобильность их может обусловливаться также наличием ножки, что наблюдается ред­ко.

Клиника. Клинические признаки зависят в основном от локализации опухоли, отношения ее к привратнику или кардпи, характера роста и изъязвления поверхности.

Наиболее частым симптомом этих опухолей являются боли различной интенсивности по­стоянные и кратковременные, возникающие как после приема пищи, так и натощак, иногда усиливающиеся при перемене положения тела. При изъязвлении опухоли могут наблюдаться кровотечения — скрытые, определяемые анализами, либо интенсивные и длительные, угро­жающие жизни. Иногда кровотечение является единственным симптомом заболевания, при­водящего к стойкой анемии.

По клиническому течению доброкачественные пеэпнтелиаль-ные опухоли желудка можно разделить на следующие группы.

1. Опухоль не проявляется никакими клиническими признаками и обнаруживается случайно на операции или при рентгенологическом обследовании.

2. Опухоль прощупывается, но расстройств со стороны желудка не вызывает.

126

3. Выражены желудочные расстройства (боли в эпигастрни, примесь крови в рвотных мас­сах и кале, диспепсия, дисфа-гня) и пальпируется опухоль.

4. При осложненном течении доброкачественных опухолей наблюдаются выраженные сим­птомы: обильное кровотечение в просвет жолудка, кишечника или в свободную брюшную по­лость (при экзогастральном росте опухоли); воспалительные явления в брюшной полости при некрозе экзогастральных опухолей; хроническая или острая непроходимость при ущемлении опухоли в привратнике.

Диагностика. Диагноз доброкачественной опухоли желудка можно установить только по­сле операции при микроскопическом исследовании. По клиническим и рентгенологическим данным может быть высказано лишь предположение о доброкачественной природе опухоли.

Лейомиома рентгенологически проявляется в виде дефекта наполнения. Складки слизистой оболочки раздвинуты, растянуты в связи с подслизистым ростом опухоли. Перистальтика в большинстве случаев сохранена. Поскольку слизистая оболочка над опухолью нередко изъ­язвлена, в центре дефекта обнаруживается поверхностная ниша. При глубоких изъязвлениях можно видеть кратер или полость внутриопухолевого узла. Нередко наблюдается экзогаст- ральныи рост, тогда дополнительно к эндогастральным изменениям выявляется опу­холевидное образование, расположенное вне желудка, по связанное со стенкой и вместе с пей смещаемое. При изъязвлении этой опухоли можно видеть, как контрастная масса, заполняя полость распада, проникает в толщу опухоли, расположенной вне желудка. Такие опухоли надо исследовать в условиях пневмоперитонеума.

Невриномы, фибромы, липомы, ангиомы имеют такую же рентгенологическую картину, как и лейомпомы.

Хорошим вспомогательным диагностическим методом служит гастроскопия с биопсией и цитологическим исследованием опухолевой ткани (рис. 56).

Лечение. При эндогастральных опухолях методом выбора является резекция желудка. Эко­номные операции ведут к рецидивам. При небольших опухолях и опухолях на ножке, ра­стущих экзогастрально, если получено срочное гистологическое подтверждение доброкачест­венной природы опухоли, можно выполнить иссечение опухоли с частью стенки желудка (клиновидная резекция желудка).