336. Гормональноактивные опухоли.
336.1. Пролактиномы. Диагноз гиперпролактинемии устанавливается на основании определения повышенного уровня ПРЛ. Повторное определение ПРЛ не требуется при соблюдении стандартных условий забора анализа и исключении ятрогенной и симптоматической гиперпролактинемии.
Методом выбора в лечении пролактином является медикаментозный с использованием агонистов дофамина (каберголин, достинекс). Лечение направлено на нормализацию уровня ПРЛ, устранение связанных с ним клинических проявлений и уменьшение размеров опухоли. ПРЛ определяется 1 раз в месяц до выхода на поддерживающую дозу, затем 1 раз в квартал. При стойкой нормализации уровня ПРЛ возможна пробная отмена медикаментозной терапии после 2-х лет компенсации заболевания, с контролем ПРЛ 1 раз в полгода. При отсутствии отрицательной динамики рекомендовано проведение МРТ 1 раз в год, после 3 лет лечения при отсутствии отрицательной динамики период между МРТ сканированием постепенно увеличивается. При постановке диагноза и в динамике требуется определение половых, тиреоидных гормонов, функции надпочечников, у детей и подростков – дополнительное определение ИФР-1 и ГР.
При неэффективности консервативной терапии, усугублении клинических проявлений (снижение остроты зрения, сужение полей зрения, появление глазодвигательных расстройств, появление или усугубление явлений пангипоитуитаризма, появление или усиление болевого синдрома), увеличении опухоли в размерах, либо кровоизлиянии в опухоль показано хирургическое лечение – транссфеноидальное эндоскопическое удаление пролактин-секретирующей аденомы гипофиза. Хирургическое лечение показано также пациентам с непереносимостью препаратов медикаментозной терапии. При злокачественном течении пролактином рекомендовано назначение темозоламида.
336.2. Соматотропиномы. Методом выбора в лечении соматотропином является хирургическое удаление опухоли, независимо от ее размеров.
Препараты – аналоги соматостатина – могут назначаться в качестве предоперационной подготовки, при наличии противопоказаний к хирургическому лечению и при отсутствии компенсации после операции и лучевой терапии.Верификация диагноза – определение повышенных уровней ИФР-1, отсутствие супрессии ГР ниже 1 мкг/л (3 mIU/l) в ходе орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) с 75 гр. глюкозы. Базальная концентрация ГР менее 0,4 мкг/л и нормальные уровни ИФР-1 исключают диагноз акромегалии.
Комплексное обследование при установке диагноза и в динамике включает ЭКГ, ЭХО-КГ, мониторинг АД, оценку функции дыхания, УЗИ внутренних органов и щитовидной железы, колоноскопию и ФГДС, осмотр молочных желез. Определяют ПРЛ, ФСГ, ЛГ, ТТГ, половые и тироидные гормоны, суточный кортизол, инсулин и гликированный гемоглобин (HbA1C). По показаниям необходимо проведение проб для уточнения наличия скрытой надпочечниковой недостаточности.
Медикаментозная терапия. Аналоги соматостатина продленного действия – ланреотид – лечение начинают с 60 мг каждые 28 дней, титрация через 3 месяца. Октреотид длительного высвобождения: лечение начинают 30 мг один раз в 28 дней. Аналоги соматостатина немедленного высвобождения: октреотид – 100-200 мкг инъекции 3 раза в день. Агонисты допамина: бромокриптин – начинают с 2,5 мг 2-3 раза в сутки, постепенная титрация дозы. Каберголин – начинают с 0,5 мг в неделю, затем постепенно титруют дозу до 1,5 – 3,5 мг в неделю (прием препарата через день и каждый день соответственно). Рекомендовано определение ИФР-1 и ГР 1 раз в 3 месяца до выхода на поддерживающую дозу, затем 2 раза в год.
336.3. Тиреотропиномы, кортикотропиномы и гонадотропиномы. Методом выбора является транссфеноидальное эндоскопическое удаление опухоли.
Диагностические критерии тиреотропином: наличие аденомы гипофиза, зоба, признаки тиреотоксикоза при нормальном или увеличенном ТТГ, отсутствие супрессии ТТГ после Т3 супрессионного теста.
Дополнительное методы обследования: определение секс гормон связывающий глобулин (СГСГ), супрессионные тесты с тиротропин рилизинггормоном (ТРГ) и Т3, снижение ТТГ при пробном лечении аналогами соматостатина.
Лечение хирургическое; при его неэффективности – лучевая терапия и/или назначение аналогов соматостатина (ланреотид, октреотид), агонистов допамина (каберголин).
336.4. Аденокортикотропиномы (болезнь Иценко-Кушинга). Диагностические критерии: при подозрении на синдром Кушинга – обязательное эндокринологическое обследование. Рекомендовано подтверждение гиперсекреции глюкокортикоидных гормонов в ходе 2-х последовательных тестов из числа представленных ниже:
определение свободного кортизола в моче за 24 часа;
определение кортизола в слюне поздно ночью, суточного ритма секреции кортизола или ночного уровня кортизола;
малая дексаметазоновая проба.
Подтверждение гиперкортицизма гипофизарной локализации:
ночное измерение соотношения АКТГ/кортизол: ночной кортизол > 5 пмоль/л (> 22 пг/мл);
большая дексаметазоновая проба;
МРТ/КТ гипофиза с контрастированием.
Дополнительные обследования по показаниям, при не информативности основных тестов: УЗИ внутренних органов, КТ/МРТ надпочечников, грудной клетки, таза, рентгенография легких, сцинтиграфия надпочечников, биохимический анализ крови (К+, бикарбонаты), соотношение АКТГ из нижнего каменистого синуса/АКТГ плазмы более 1,4/1, остеоденситометрия.
Обязательные тесты при установленном диагнозе: ОАК, биохимический анализ крови, HbA1С, гормональное исследование крови, ЭКГ, УЗИ сердца, остеоденситометрия.
Лечение. Методом выбора является хирургическое удаление опухоли.
При рецидиве – повторная операция. При неэффективности – лучевая терапия и/или медикаментозная терапия.
Медикаментозная терапия: кетоконазол 200 мг ? 2-4 раза в сутки, метопирон – 250 мг ? 2 раза в сутки до 4 гр/сутки.
Сопутствующая терапия: заместительная терапия при недостаточности других гипофизарных осей.