269. Диагностические мероприятия.

269.1. Лабораторные показатели

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, электролиты (К, Na, Cl), щелочная фосфатаза).

269.2. Определение уровня простатспецифического антигена (ПСА).

ПСА – гликопротеин с протеазной активностью, секретируемый эпителием предстательной железы в семенную жидкость, где он участвует в разжижении спермы и способствует подвижности сперматозоидов. По сравнению с другими методами (пальцевое исследование, ТрУЗИ) ПСА является наиболее чувствительным методом диагностики РПЖ.

Пороговый уровень (норма) ПСА, который позволят заподозрить РПЖ и служит показанием к биопсии предстательной железы, в настоящее время дискутируется, поскольку установлено, что у мужчин с очень низкими значениями ПСА выявляется существенное количество раков. В настоящее время следует ориентироваться на уровень 4 нг/мл.

Уровень ПСА может повышаться при доброкачественных заболеваниях предстательной железы (доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) острый простатит, клинически выраженное обострение хронического), а также после биопсии, трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП), аденомэктомии, массажа и пальцевого ректального исследования предстательной железы, езды на велосипеде, эякуляции накануне исследования. При длительном приеме ингибиторов 5-альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид) уровень ПСА снижается примерно до 1/2 от исходного уровня. Несмотря на то, что после пальцевого ректального исследования отмечается повышение уровня ПСА, этот сдвиг клинически незначим и находится в пределах ошибки используемых в настоящее время реактивов на ПСА. Во избежание ложных значений ПСА после ТУРП или биопсии предстательной железы, исследование рекомендуется выполнять не ранее, чем через 4 недели.

Для снижения количества ложно-положительных значений ПСА при небольшой степени его повышения (4-10 нг/мл) могут применяться следующие модификации ПСА:

плотность ПСА;

возраст-специфический уровень ПСА;

молекулярные формы ПСА;

скорость прироста ПСА;

время удвоения ПСА.

Начальный уровень ПСА является важным параметром для оценки степени распространенности опухоли. Исходя из этого, необходимо избегать назначения гормонального лечения стабильным больным РПЖ до измерения у них уровня ПСА. Известно, что уровень ПСА более 100 нг/мл почти однозначно указывает на наличие у больного отдаленных метастазов, и наоборот, метастазы выявляются крайне редко при высоко- и умереннодифференцированных опухолях и ПСА менее 20 нг/мл.

269.3. Пальцевое ректальное исследование.

Пальцевое ректальное исследование играет важную роль в диагностике РПЖ и является обязательным при подозрении на РПЖ. При клинически локализованном заболевании при пальцевом ректальном исследовании определяется один или несколько ограниченных плотных узловых образований. Плотные очаги могут располагаться в одной или обеих долях. В запущенных случаях в области предстательной железы определяется неподвижная опухоль каменистой плотности, суживающая просвет прямой кишки. При выполнении пальцевого ректального исследования необходимо отметить локализацию опухоли и ее распространенность (поражение одной, обеих долей, выход за капсулу, инвазия семенных пузырьков, распространение на прямую кишку или стенку таза) с фиксацией находок в медицинской документации.

269.4. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТрУЗИ).

Классической картиной РПЖ при ТрУЗИ является наличие гипоэхогенного узла или зоны в периферическом отделе предстательной железы. Однако значительная часть опухолей могут быть изоэхогенными и неотличимыми от нормальной ткани железы. Такие опухоли выявляются только при проведении систематической биопсии предстательной железы. В настоящее время основное значение ТрУЗИ состоит в обеспечении систематической биопсии.

ТрУЗИ используется для определения местной распространенности процесса, однако точность диагностики прорастания капсулы предстательной железы или инвазии семенных пузырьков находится на низком уровне.

269.5. Биопсия предстательной железы с морфологическим исследованием биоптата.

Для подтверждения диагноза РПЖ осуществляется биопсия предстательной железы либо из пальпируемого узла, либо как минимум из 6-10 точек под контролем ТрУЗИ (систематическая биопсия). Показаниями к биопсии предстательной железы служат (1) повышение уровня ПСА и/или (2) подозрение на рак при пальцевом ректальном исследовании. Противопоказаниями к выполнению биопсии являются острый простатит и неконтролируемая коагулопатия.

Биопсия из пальпируемого образования в предстательной железе под контролем пальцевого ректального исследования может выполняться при сочетании четко пальпируемой опухоли и высокого уровня ПСА. В остальных случаях рекомендуется выполнение систематической мультифокальной биопсии под контролем ТрУЗИ. Для биопсии под контролем ТрУЗИ используется игла 18G, столбики ткани следует получать из заднелатеральных отделов железы, поскольку поражение этих зон встречается чаще всего. При отрицательных данных систематической биопсии и сохранении показаний к ее повтору (повышенный уровень ПСА; патология при пальцевом исследовании; наличие атипической мелкоацинарной пролиферации (ASAP) в предшествующих биоптатах) рекомендуется проведение второй серии мультифокальной систематической биопсии или сатурационной биопсии. Риск осложнений после мультифокальной биопсии может быть снижен при использовании антибиотикопрофилактики: 500 мг ципрофлоксацина внутрь каждые 12 часов, начиная за 2-3 часа до процедуры и далее 1-3 суток. При развитии выраженных септических осложнений показана немедленная госпитализация в стационар. Материал для гистологического исследования может быть получен при ТУРП.

Болевые ощущения при проведении систематической биопсии под контролем ТрУЗИ могут быть значительно уменьшены при применении трансректальной инфильтрации зон сосудисто-нервных пучков под контролем ТрУЗИ. Для анестезии используется 5-10 мл 1% раствора лидокаина с каждой стороны.

При гистологическом исследовании полученного при систематической биопсии материала, необходимо отметить наличие простатической интраэпителиальной неоплазии, атипической мелкой ацинарной пролиферации (ASAP) или рака в препарате.

первичный и вторичный показатели Глисона, сумма Глисона;

количество столбиков ткани с опухолью из всех предоставленных;

длина опухоли в каждом столбике ткани и/или

процент опухоли в каждом столбике ткани.

269.6. Рентгенологические методы исследования и радиоизотопная диагностика

Применяются для диагностики метастазов (в костях, легких, печени, регионарных и нерегионарных лимфоузлах). При наличии жалоб на боли в костях, клинически местно-распространенном РПЖ (cT3-4), уровне ПСА > 20 нг/мл и сумме Глисона ≥ 7 показано выполнение остеосцинтиграфии и рентгенологического исследования зон накопления изотопа. Для оценки состояния регионарных лимфоузлов выполняется КТ либо МРТ таза. Риск выявления регионарных метастазов минимален при клинически локализованном РПЖ (сT1-2), уровне ПСА < 10 нг/мл, и сумме Глисона < 7. Для определения местной распространенности первичной опухоли у пациентов промежуточного и высокого рисков (ПСА ≥ 10 нг/мл или сумма Глисона ≥ 7 или сТ2b-cT4) предпочтительно использование МРТ.