ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Т.о., в результате проведенного исследования последовательно решены следующие актуальные задачи:

1. Изучена диагностическая эффективность мультиспиральной компью­терной томографии при опухолевом поражении интракраниальных и костных структур «мозгового» черепа.

При нативном КТ- исследовании (до контрастного усиления) опухоле­вые узлы выглядели как округлые очаги изоденсной или пониженной плот­ности, в связи с чем. четкая границу между пределами опухоли мозга и ок­ружающим отеком дифференцировалась с трудом. При размерах опухоли, нс превышавших 1 см., особенно в случаях ее расположения в конвекситальных отделах головного мозга, заподозрить наличие опухоли можно было лишь по косвенному признаку - отеку мозгового вещества. Умеренно повышенная плотность метастазов встречалась гораздо реже; редко обнаруживались не­большие гилеринтснсивныс, имеющие гетерогенную плотность, включения в строме опухоли в случаях кровоизлияния в опухолевую ткань. Плотностные характеристики опухолевой ткани сильно варьировали в зависимости от на­личия кровоизлияния, некротического распада; значения плотности в зоне, непосредственно прилежащей к границам опухоли, всегда незначительно (на 2-3 Единицы Хаунсфильда) превышали таковые в зоне вазогенного отека. Плотность же патологических очагов в наших наблюдениях была представ­лена всеми известными вариантами ее интерпретации: изоденсная - в 46%-, гиподенсная - в 35%-, гиперденсная - в 14%, гетерогенная - в 5% случаев.

При КТ с контрастным усилением определялось накопление КВ в тка­ни опухолей, «подчеркивающее» i-раницы патологического очага и позво­ляющее дифференцировать их от зоны перитуморального отека, оценить ре­альные размеры образования. Обнаруживаемый в 65% случаев «корона- эффект» обусловливался усиленным контрастированием периферической зо­ны опухоли относительно отечного мозгового вещества и центрального от­дела.

2. Изучено влияние контрастного усиления и различных дозировок контрастного вещества на результаты MP-диагностики при солитарном и многоочаговом опухолевом поражении головного мозга.

MP-исследование начиналось в режиме Т2, позволяющем обнаружить область отека мозгового вещества. Опухолевые очаги имели повышенный сигнал, снижающийся по интенсивности в направлении к центру (61,5%). Гипоинтенсивный сигнал встретился в 21,5% случаев. При кровоизлияниях в строме метастаза отмечались небольшие гипоинтенсивные участки, и ткань опухоли имела гетерогенный сигнал (3%). В 14% случаев сигнал от опухоле­вой ткани был схожим с таковым от вещества мозга (изоинтенсивный).

При множественной форме метастатического поражения мозга и значи­тельной выраженности отека мозгового вещества дифференцировать не­большие, тесно расположенные очаги в отведении Т2 сложно из-за подавле­ния сигнала от опухоли сигналом от отечной мозговой ткани. Этот эффект способствует ошибочной интерпретации количественных и качественных па­раметров оценки опухоли. Метастазы рака толстой кишки имели гипоинтен­сивный сигнал (83%); метастазы меланомы с признаками центрального нек­роза имели гиперинтенсивный сигнал в центре и гипо-нзоинтененвный по периферии и «бахромчатый вариант» накопления контрастного вещества.

Интенсивность сигнала от метастатических опухолей на Т2 ВИ была представлена всеми известными ее вариантами: гипоинтенсивный - п 21,5%-, изоинтенсивный в 14%-, гетерогенный - в 3% случаях, но чаще всего выяв­лялся гиперинтенсивный сигнал - в 61,5%.

Исследование продолжалось в режиме Т1, позволяющем определить проявления, характерные для активного роста опухоли, и лучше, чем другие режимы оценивать наличие кровоизлияний в опухолевую ткань. Из-за более низкого сигнала (чем сигнал от неизмененного мозгового вещества) и гипо­интенсивности отечной мозговой ткани, оценка реальных границ, формы и размеров метастатических образований - достаточно затруднительна, осо­бенно если отек слабо выражен, а размеры опухоли небольшие. Метастазы в 90% случаев имели гипоинтенсивный и изоинтенсивный сигнал по отноше­нию к мозговому веществу. Гиперинтенсивный и гетерогенный сигнал встре­чался редко (5,5% и 4,5% случаев, соответственно). Гетерогенный сигнал был связан, обычно, с наличием кровоизлияний в ткани опухоли. Поэтому для визуализации МТС режим Т1 наименее информативен.

Исследование в режиме FLAIR позволило уточнить диагностические возможности МРТ в выявлении опухолевых очагов небольшого размера без применения контрастного вещества и определить изменения сигнала от мета­статической ткани в данном отведении. Сигнал от ткани опухоли в 88,5% случаев был гиперинтенсивным и свидетельствовал о высоком содержании воды в опухолях. Гипоинтенсивный сигнал был отмечен в 4,5% случаев, на­блюдался от очагов с достаточно гомогенной структурой и не был характерен только для наблюдения опухолей со «свежими» кровоизлияниями. Гетеро­генный сигнал наблюдался в 3% случаев и всегда при наличии кровоизлия­ния в ткань опухоли. Изоинтенсивный сигнал получен в 4% случаев, и обна­ружение метастатических очагов представлялось затруднительным, особенно при небольших размерах опухоли, и слабом перифокальном отеке мозгового вещества; лини, дальнейшее введение контрастного вещества позволяло от­четливо визуализировать патологические очаги.

Режим FLAIR высокочувствителен в определении отека мозгового веще­ства. При отсутствии отека в случаях изоинтенсивного сигнала от опухолево­го узла выявить очаг очень сложно. Т.к. сочетание отсутствия отека мозгово­го вещества с гипоинтснсивным сигналом от опухоли встречается редко, ис­пользование режима FLAIR в уточняющей диагностике вполне оправдано.

МРТ исследование при подозрении на объемное поражение головного мозга обязательно выполнялось в условиях контрастного усиления. Именно по характеру патологического накопления КВ возможно проведение диффе­ренциальной диагностики между опухолевым и неопухолевым заболеванием головного мозга. Были выделены следующие основные типы накопления КВ в ткани опухолевых узлов: «нечеткий контур» - в 9,2%, в виде «четкого кон­тур» - в 17,7%, гетерогенный - в 13,9%, «кольцевидный» - в 15,3%, «кольце­видный с солидным участком» - в 13,1%, наиболее часто отмечался гомоген­ный вариант накопления контрастного вещества - в 30,8% наблюдений.

Пациентам с множественным очаговым поражением головного мозга дополнительно проводилось исследование с введением утроенной дозировки контрастного вещества, что позволило выявить мелкие (1-2 мм в диаметре), невидимые в других режимах и при стандартном контрастном усилении (0.1 ммоль/кг) опухолевые очаги в головном мозге. Однако на тактику проводи­мого лечения данная информация не повлияла. Применение повышенной до­зировки контрастного вещества при единичных МТС не обнаруживало до­полнительных опухолевых очагов.

Таким образом, стандартные методики МРТ исследования при опухоле­вом поражении головного мозга (ТІ, Т2, ТНконтраст, FLAIR), в случае ме­тастатического поражения дают в основном количественную информацию, позволяют определить синтопические особенности опухолевого очага (-ов), их количество и структуру. Различия МРТ изображений (ни до-, ни после введения контрастного вещества), зависящие от особенностей гистогенеза метастазов, не выявлены за исключении МТС рака кишечника, имеющие ха­рактерные изменения в режиме Т2.

3. Изучена семиотика метастазов в головном мозге по данным одново­ксельной MP-спектроскопии и МРТ ДВИ.

Анализ результатов одновоксельной ПМРС показал, что в отсутствии солидного компонента опухоли соотношение метаболитов в зоне распада схожее с таковым при злокачественных глиомах и других опухолях с некро­тическим распадом: на фоне умеренно выраженного снижения пиков NAA, ml (Мио-инозитол), отмечается резкий подъем пиков липид-лактатного ком­плекса (100%) и умеренное увеличение пика холина (10%).

Таким образом, применение ПМРС не позволяет дифференцировать МТС от злокачественных глиальных и других первичных опухолей мозга, так

как характеристики ПМР-спектров и изображений в стандартных МР- отведениях у тех и у других схожи.

В то же время ПМРС позволяет дифференцировать МТС от абсцессов головного мозга (2 наблюдения): спектр от абсцессов чстко отличается от спектра опухолевых образований и выражается относительно невысоким пи­ком Lac в сочетании с высокими специфическими пиками Ас, АА и Succ, ха­рактерными для метаболизма микроорганизмов (100%).

ПМРС-семиотика, специфичная для различного гистогенеза метаста­тических очаговых поражений головного мозга не обнаружена.

ДВИ позволяют изучать более мелкие структуры, чем это возможно при ПМРС. Возможность выбора нескольких «зон интереса» в пределах объема опухолевого образования и за его пределами даст более точную информацию о возможной природе заболевания. Анализ данных ДВИ, полученных из не­скольких, избранных в пределах конкретного наблюдения опухолевого по­ражения головного мозга, «зон интереса», позволил нам обнаружить разные варианты влияния опухоли на окружающее вещество головного мозга (диф­фузный инвазивный рост при глиобластоме и преимущественно механиче­ское воздействие на мозговое вещество при метастазах). В зоне, прилегаю­щей к глиобластоме, диффузия выше (85%) и, следовательно, указанная об­ласть содержит большее количество воды, чем зоны, окружающие метаста- 127

тические опухолевые очаги. В случаях обнаружения более низкого коэффи­циента диффузии вероятнее всего следует думать о метастатическом пораже­нии. При более высоких значениях диффузии в указанной области вероятнее всего имеет глиобластома.

4. Изучены возможности ПЭТ (^,8ФДГ) в визуализации первичного опу­холевого очага и в оценке распространенности опухолевого поражения в целом;

При проведении ПЭТ всего тела, направленного на выявление первич­ного очага опухолевого роста у больных с подозрением на метастатический характер очагового поражения головного мозга, патологическое экстракра­ниальное накопление РФП обнаружено в 74Л% наблюдений: в 55% от этого числа случаев ПЭТ-картина соответствовала многоочаговому опухолевому поражению внутренних органов и лимфатических узлов, в 45% - обнаружи­вались одиночные очаги патологического накопления.

У 12 (19,4%) из 62 больных с подозрением на метастатическую приро­ду патологического внемозгового накопления ^|8ФДГ не выявлено, оценка со­вокупной диагностической информации, включающей данные ПЭ Г, давала основание думать о поражении головного мозга у этих больных первичной опухолью, что подтвердилось только в 9,7% случаев. У 9,7% от общего числа больных, исследованных с помощью ПЭТ, ткань опухолей головного мозга представляла собой метастазы рака и эти случаи были в итоге интерпретиро­ваны как метастатическое поражение головного мозга из не выявленного первичного очага и ложно-отрицательные результаты ПЭТ исследования. В 4 128

из 16 (6,5%) из 62 пациентов, единичными случаями были предположены менингиома и медуллобластома, в 2 случаях были абсцессы, диагнозы под­тверждены после проведенного оперативно вмешательства на головном моз­ге.

Ложно-отрицательный вывод ПЭТ об отсутствии первичной внемозго­

вой опухоли у больных с подозрением на метастатическую природу очаговых изменений головного мозга имел место в 9,7% случаев. Такой результат сви­детельствует и о том, что в результате комплексной дооперационной диагно­стики, включающей ПЭТ всего тела больных с метастатическим поражением головного мозга, возможна гипердиагностика (ложно-положительный вывод) первичности опухолевого поражения мозга глиобластомой с такой же (9,7%) частотой. Основанием для такого вывода служит расхождение с морфологи­ческими данными в той части наблюдений, когда отсутствие по данным ПЭТ внемозговых проявлений опухоли ошибочно интерпретировалось в пользу первичной опухоли мозга.

В 9,7% случаев из числа тех, в которых при ПЭТ не обнаружены вне-

мозговые проявления злокачественной опухоли, морфологическим исследо­ванием операционного материала была доказана принадлежность внутримоз­говых патологических очагов глиобластоме.

Полученные данные свидетельствуют о достоверном и значительном улучшении результатов диагностики, направленной на распознавание пер­вичности или вторичности мозговых проявлений опухолевого поражения, при использовании ПЭТ всего тела. Широкое внедрение ПЭТ диагностики в диагностический алгоритм учреждений общего онкологического и нейроон- кологического профиля позволяет ожидать значительного улучшения качест­ва диагностики и лечения больных с принципиально различающимися по ме­ханизмам возникновения, клиническому течению, степени угрозы для жиз­ни, рациональным способам лечения, но схожими между собой по манифс- стантным проявлениям и трудно-дифференцируемыми по этой причине с помощью других диагностических методов опухолевыми поражениями го­ловного мозга.

5. Оценка значимости комплексного использования изученных методик в уточняющей диагностике у больных с метастатическим поражением головного мозга и разработан рациональный диагностический алгоритм.

Комплексное использование современных, высокотехнологичных ме­тодик и программ лучевой диагностики позволило в значительной мере по­высить качество уточняющей диагностики у больных с подозрением на мета­статическую природу очаговых поражений головного мозга.

Применение рационального сочетания КТ в разных режимах и с кон­

трастным усилением, МРТ в разных режимах и с контрастным усилением, ПМРС, ДВИ, ПЭТ всего телец позволило довести точность дооперационной диагностики первичности/вторичности поражения мозга и установить

происхождение очагов в головном мозге (обнаружить первичную опухоль установить гистологию поражения) в 90,3% (против 49% случаев в наблю­

дениях контрольной группы анализа), а именно:

- в 74,1% случаев установлен метастатический характер опухолевых очагов головного мозга и уточнена локализация первичной опухоли;

- в 9,7% случаев установлена принадлежность опухолевого образова­ния головного мозга глиобластоме;

- в 6,5% подтвержден воспалительный генез очагов (2), медуллобла­стомы (1) и менингиомы (1).

Нераспознанным первичный источник_ метастазирования в головной

мозг остался в 9,7% случаев, против 51% случаев в наблюдениях контроль­

ной группы анализа.

Различия показателей диагностической эффективности в сравниваемых группах анализа (сформированных по признаку состава диагностических ме­тодик, примененных для обследования больных с подозрением на метастати­ческое поражение головного мозга) - статистически достоверны и обнару­женное различие свидетельствует о реальной возможности качественного прорыва в лечении тяжелых больных нейроонкологического профиля.