ВВЕДЕНИE

Актуальность темы исследования.

Поражения нервной системы наиболее часто приводят к гибели больных или к тяжелой инвалидности. Среди всех «неврологических» причин сосудистые заболевания являются основными, и святи с чем, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) имеют сегодня высокую медико-социальную значимость, В России проблема инсульта имеет статус национальной, Заболеваемость инсультом а России составляет 2,5-3,5 случая на 1000 населения в год, летальность в остром периоде достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года, что существенно больше, чем в европейских странах и и 4 раза выше, чем н США и Канаде И 05].

По данным европейских исследователей на каждые ЮО ООО населения европейских стран приходится 600 больных с последствиями инсульта, В России пості шеультная инвалидность, занимая первое место, составляет 3,2 случая на 10 000 населения, а уровень инвалидизации среди больных, перенесших инсульт, через J год достигает бЁ-62% [12, 19, 41J. Важно, что одна треть заболевающих инсультом - люди трудоспособного возраста, а полная профессиональная реабилитация после заболевания, по некоторым данным, составляет лишь 8%, В настоящее время, в стране проживает более I миллиона человек, перенесших инсульт, почти 80% из них нетрудоспособны 17, 35, 36, 40, 81]. Реабилитация постинсультных нарушений поглощает большую часть ресурсов здравоохранения, затрачиваемых на восстановительное лечение. Так, экономические потери при лечении инсульта в США составляют около 30 миллиардов долларов в ход. [23, 250].

Двигательные нарушения - одно из наиболее частых и тяжелых последствий инсульта. Известно, что восстановление утраченных движении

максимально аффективно в течение первых двух-трех месяцев от момента заболевания.

Одной из ключевых проблем посстаноьдения является спасгичноеть, ряд больных после перенесенного инсульта имеет повышение мышечного тонуса в пораженных конечностях. Во многих случаях спастичность значительно снижает прогноз ею сета ио алеї і ия двигательных функций, потому что парез нередко обусловлен не только слабостью мьттпц, но и ііоньішєішьім тонусом мышц-антагонистов, Спастичность нередко сопровождается мышечными болями, ограничивая спонтанную двигательную активность пациентов, способствуя развитию контрактуры, деформации конечности, затрудняя уход за больными.

Попытки создания алгоритмов наиболее зффсктіюной помощи в период реабилитации для пациентов с двигательными нарушениями привели к появлению симптоматической медикаментозной терапии (использование анальгетиков, миорелаксантов, ботулотоксина) и комплексу физических методов лечения (положения, укладки, тракция, рефлексотерапии, гимнастика) [12b, 155, ISK, 297, 302], В последние десятилетия, благодаря прогрессу в изучении фундаментальных механизмов пластичности в нервной системе, становится все более очевидным, что процесс восстановления утраченных функций происходит в результате реорганизации

меж нейро l ильных с лнзей, на основе структурной и функциональной нервной пластичности. Исключительную роль в реализации процессов пластин кости играют нейрогрефины, модулирующие структуру дендритов и плотность синапсов, принимая тем самым участие в процессах созревания нормального мозга в детстве и реализации процесса обучения.

Таким образом, подвились веские основания к созданию патогенетически обоснованного подходя к медикаментозному лечению двигательных расезрсйств л период реабилитации с использованием средств пен ротр оф и ческой терап ни.

Цель исследования - изучить особенности мышечно-тонически К расстройств и их динамику у больных с полушарным ишемическим инсультом в течение первого года заболевания.

Задачи исследования:

1. Выявить варианты развития мышечно-тонических нарушений у больных с полушарным инсультом и оцепить влияние различных факторов (локализация и размер ишемического очага, пол и возраст пациентов, доминантность пораженного полушария, характер изменения мышечного тонуса, тип лечения) на их формирование.

2* Оцепить закономерности изменений мышечной силы, тонуса, объема активных движений в суставах конечностей, степени двигательных нарушений, независимости пациента в повседневной жизни в течение первого года после инсульта,

3. Оценить изменения ЭНМГ-показателей у пациентов с двигательными нарушениями в течение первого года после инсульта.

4, Уточнить связь спастнчности с изменениями мышечной силы» тонуса» объема движений в суставах и уровнем реабилитации к концу первою года наблюдения.

5. Предложить оптимальный подход к выбору медикаментозной коррекции двигательных нарушений у постинсультных больных.

Научная новизна,

В результате проведенных исследований проанализированы и сопоставлены клинические, патогенетические и патоморфологическис особенности формирования двигательных нарушений у больных с полушарным инсультом и предложена клин ико-патогенеї инее кал рубрифинация двигательных расстройств.

Проведена динамическая оценка развитии двигательного дефекта в зависимости от локализации очага, глубины его формирования, доминапткости пораженного полушария» типа примененной терапии.

Изучен вклад спастнчности в полиморфизм двигательных нарушений у пациентов, перенесших мозговой инсульт. Определена валидность ран і l і ч н ых методов оцш гки выраже 111 юсти с пасти ч і юс і и,

Па основании электрофизиологических исследований мьлзгц проведен сопоставительный анализ данных злекгронейромиографиЕі (Э11МГ) на стороне пареза и «здоровой» стороне, выявлены наиболее характерные ?ІГМ Г-пат терны постинсультной спастичпостн и оценена эффективность лекарственной терапии мышечно-тонических расстройств.

Выявлены диагностически значимые методики оценки реабилитационного потенциала у больных с ишемическим инсультом.

Теоретическая и практическая значимость результатов исследования.

Предложена оптимальная методика патогенетически направленной медикаментозной коррекции двигательных нарушений после инсульта в подостром и раннем восстановится ином периоде.

Уточнены особенности развития и течения комбинированных мышечно-тонических нарушений у пациентов с полуптврным ишемическим инсультом при различной локализации очаїтц разной выраженности спасти ч и ости; оценено влияние методов терапевтической коррекции па степень двигательных расстройств.

Полученные результаты позволяют усовершенствовать рекомендации по веденню больных с острым нарушением мозгового кровообращения имеющих нарушение тонуса и двигательной функции в остром, подостром периодах, периоде формирования последствий (до 1 года), разработать алгоритм последовательного применения препаратов с нейротрофической активностью.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Различная эффект и пн петь восстановительного лечения двигательных нарушений после полушарного инсульта обусловлена комплексом индивидуальных патогенетических факторов, объясняющих гетерогенный характер поражения мозгового вещества и отягощающих течение заболевания.

2. Н комплексе причин отягощающих двигательные нарушения одно из ведущих мест занимает спастичность, приводящая к сужению объема движений, с симуляции боли, возрастанию дефицита силы, снижению мотивации больных и снижению эффективности мероприятий физичесіюй реабилитации.

3. В основе патогенетических механизмов морфологического и функционального восстановления нервной системы лежит спонтанная актЕївность пластических процессов, вызванных повреждением, которые могут быть поддержаны средствами нейротрофической и нейромедиаторной

терапии.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно- практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике и эксперименте» в ФГУ «СПбГМУ нм. И.П. Павлова» (г. Санкт-Петербург* 2007 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечении кардиальной и церебральной патологии» в ФГУ «Светлогорский Центральный военный санаторий. МО РФ» (г. Светлогорск, 2007 г.). Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» в ФГУ «ВМедА им. С.М. Кирова» (г. Санкт-Петербург. 2007 г.). По теме диссертации опубликованы 14 научиых работ.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 187 страницах машинописного текста н состоит из введения, четырех глав* выводов* практических рекомендаций, списка литературы., включающего 127 отечественных и 217 иностранных источников, приложений, Рабата содержит 24 таблицы* 33 рисунка.

10