Способы внешней фиксации костей таза.

Для неотложной (временной) стабилизации вертикально нестабильных повреждений таза в комплексе противошоковых мероприятий используют С-образную противошоковую раму (рис. ). С-образная рама (тазовые щипцы) предназначена для фиксации главным образом одно- и двухсторонних разрывов крестцово-подвздошных сочленений, переломов крыла подвздошной кости, когда их плоскость проецируется на крестцово-подвздошное сочленение на значительной площади, или боковой массы крестца.

В настоящее время предложено (применяются в клинической практике) большое количество различных аппаратов для наружной стабилизации тазового кольца, причем многие из них собирают из деталей универсальных комплектов (Илизарова, КСТ-1, AO, Ultra-X, Hoffmann), а некоторые представляют собой специальные конструкции (Orthofix, и др.). Их можно классифицировать по виду внешней рамы аппарата на передние, в том числе прямоугольные, V-образные, трапециевидные, двойные и т.д., а также циркулярные, охватывающие тело пострадавшего как спереди, так и сзади. Предпочтение следует отдавать стержневым аппаратам. При лечении пострадавших с вертикально нестабильными переломами важно помнить, что аппараты с передней внешней рамой недостаточно надежно стабилизируют заднее полукольцо таза и не создают в нем необходимой межотломковой компрессии. Кроме того, внешние аппараты затрудняют, но не исключают выполнение КТ таза.

Следует придерживаться следующих сроков лечения пострадавших с помощью аппаратов чрескостного остеосинтеза: при ротационно нестабильных повреждениях таза типа «открытой книги» (или по механизму боковой компрессии) фиксатор используют в течение 6 – 8 нед. Если при демонтаже аппарата будет отмечено расхождение лонных костей, то следует прибегнуть или к способам внутренней фиксации, или аппарат оставляют еще на 4 нед. При этом вставать с кровати и ходить с использованием костылей больному разрешают не ранее, чем через 3 нед. При вертикально нестабильных повреждениях постельный режим назначают на 6 – 8 нед. Если на контрольных рентгенограммах видны четкие признаки консолидации, больному позволяют вставать без опоры на конечность поврежденной стороны. Фиксацию аппаратом продолжают в течение 10 – 12 нед., однако и этот срок может оказаться недостаточным. При отсутствии признаков сращения прибегают к внутренней фиксации либо продолжают соблюдение постельного режима.

Пострадавшим с двухсторонними вертикально нестабильными переломами костей таза, стабилизированных аппаратами, постельный режим назначают на весь срок консолидации. Вместе с тем очень редко удается сохранять фиксацию костей таза внешним аппаратом на протяжении более 10 – 12 нед. Как правило, к этому времени устанавливают показания к демонтажу фиксатора или из-за воспалительных изменений в мягких тканях вокруг стержней (спиц), или из-за потери стабильности винтов в крыльях подвздошных костей.

Показания к применению метода внешней фиксации таза ограничены как значительным снижением качества жизни пострадавших в период лечения, так и высокой частотой воспалительных процессов вокруг стержней (спиц) аппарата. Внешние аппараты следует непременно использовать при проведении неотложного противошокового лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза и у больных с аналогичной травмой, осложненной повреждением внутренних органов.

Способы внутренней фиксации тазового кольца при лечении нестабильных повреждений таза в настоящее время является методом выбора. Для стабилизации отломков тазового кольца используют практически все имеющиеся способы внутренней фиксации. При ротационно нестабильных повреждениях с разрывом лонного симфиза и расхождением лонных костей на 2 см и более выполняют фиксацию лонного сочленения одной или двумя пластинами (рис.).

Более сложную проблему представляет фиксация вертикально нестабильных повреждений таза из-за анатомической сложности доступов к заднему полукольцу таза. При вертикально нестабильных повреждениях устранить патологическую подвижность в заднем полукольце таза путем фиксации только переднего полукольца не представляется возможным. В таких случаях стабилизируют оба полукольца пластинами. Также применяют минимально инвазивные стержневые системы, чрескожную фиксацию разрывов крестцово-подвздошного сочленения и переломов крестца канюлированными винтами.

При переломах задней или передней колонн, а также при сложных переломах вертлужной впадины выполняют остеосинтез реконструктивными пластинами и винтами, при необходимости применяя костную пластику. При переломах заднего края вертлужной впадины фрагмент фиксируют двумя винтами. При застарелых переломах, особенно в сочетании с вывихом бедра, закономерно рассмотрение вопроса о тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.

Повреждения таза являются тяжелой травмой и характеризуются высокой частотой неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения. Допустимым можно считать смещение в переднем или заднем полукольце не превышающее 1 – 1,5 см. Наиболее часто отмечаются различные деформации тазового кольца, хромота и другие нарушения походки, боль при ходьбе, стоя или при нагрузке на таз, ограничение движений в тазобедренном суставе, стеноз уретры и стойкие неврологические нарушения. Как правило, неудовлетворительные исходы наблюдаются при консервативном лечении нестабильных повреждений таза. Применение современных методик хирургического лечения и, прежде всего, внутренней фиксации позволяет значительно улучшить анатомо-функциональные результаты лечения данной патологии.

При всех видах переломов костей таза следует максимально раньше приступать к проведению медицинской реабилитации (назначают лечебную гимнастику, тепловые процедуры, массаж).

Военно-медицинская экспертиза. Годность военнослужащих к несению военной службы зависит от исходов лечения. Основ­ными причинами ограничений являются неустраненное смещение отломков, неправильно сросшиеся переломы и развитие деформи­рующего артроза при переломах вертлужной впадины.