Клиника

Продолжительность инкубационного периода, как правило, составляет 13—15 дней. Иногда он бывает укороченным до 11 дней или удлиненным до 21—23 дней. Продромальный пер иод при ветряной оспе выражен неотчетливо и продолжается не более 1—2 дней, в связи с чем некоторые клиницисты считают, что болезнь начинается в большинстве случаев без продромы.

Однако при тщательном наблюдении за детьми, бывшими в контакте, у них довольно часто обнаруживаются некоторые признаки начинающегося заболевания (Г. Г. Стукс, 1958). К начальным проявлениям ветряной оспы относят реш (rach), так называемую продромальную скарлатияоподобную (иногда кореподобную) сыпь. Однако, строго говоря, она не относится к продромальным признакам, так как часто появляется одновременно с ветряночными пузырьками или даже на 3—4—5-й день высыпания. Период высыпания. Самым характерным симптомом ветряной оспы является своеобразная «ветряночная» сыпь на теле больного, сопровождающаяся зудом. Каждый элемент этой сыпи имеет несколько стадий развития. Сначала возникает красное пятно (розеола) размером до 2—4 мм, которое вскоре может несколько увеличиться в диаметре. Одновременно середина его приподнимается над поверхностью кожи (папула) и несколько уплотняется. Через несколько часов на месте папулы образуется пузырек (везикула), наполненный прозрачной жидкостью. Вокруг пузырька можно заметить красный ободок. Но часто его не бывает и в таком случае развившийся элемент ветряночной сыпи на неизмененном фоне напоминает «каплю росы». Диаметр типичного пузырька 3—5 мм. Через 1—2 дня пузырек подсыхает, уплощается, теряя правильную круглую форму, середина его западает, содержимое пузырька становится желтоватым. Затем пузырек темнеет и превращается в буроватую, буро-коричневую или черную корочку. Примерно через 7—15 дней корочка отпадает и на ее месте, иногда в течение некоторого времени, остается круглое обесцвеченное пятнышко (нежный поверхностный рубчик, который потом исчезает).

Такой след остается нечасто, но наиболее развившиеся корочки из первоначальных элементов сыпи, как правило, оставляют после себя рубчик (В. Н. Верцнер). Первые единичные элементы сыпи с начала высыпания обычно беспорядочно рассеяны по всему телу (прежде всего на туловище и голове). Замечено, что наиболее интенсивной сыпь бывает на тех участках тела, где имеется раздраженная кожа (на местах опрелости, под компрессами, повязками и т. д.). В. Н. Верцнер наблюдала сегментарное расположение (по типу опоясывающего лишая) участков более обильной сыпи. По мере созревания первых элементов сыпи появляются новые, в связи с чем на одном и том же участке тела уже через 2—3 дня можно видеть характерный для ветрянки полиморфизм сыпи, т. е. все стадии развития элементов ее — от пятна до корочки. Для ветряной оспы довольно характерно «толчкообразное» высыпание сыпи. При этом периодически одномоментно появляется более или менее обильное количество свежих элементов сыпи, что, как правило, сопровождается повышением температуры. Весь период высыпания продолжается в большинстве случаев от 2 до 3—5 дней. Иногда он удлиняется до 7—9 и в редких случаях до 11—13 дней. Замечено, что удлинение периода высыпания бывает в тех случаях, когда обратное развитие ветряночных элементов идет замедленным темпом и они остаются в стадии пузырька до 8—13 дней и больше. Обычно это наблюдается у детей ослабленных, у которых ветряная оспа сочетается с другими заболеваниями. Полное очищение от ветряночных корочек происходит в среднем через 2—3 -недели от начала заболевания. Время очищения корочек мало зависит от обилия сыпи; оно больше связано с общим характером течения болезни. При абортивном течении ветряной оспы, когда высыпает всего несколько рудиментарных элементов, кожа очищается от корочек в течение недели. При замедленной эволюции сыпи у ослабленных детей, а также при вторичном инфицировании ветряночных пузырьков корочки могут держаться до 1 — 1 1/2 месяцев. Одновременно с высыпанием на коже, но менее постоянно (по М.

Г. Данилевичу в 10—30% случаев, по В. Н. Верцнер в 40,5—46,5% случаев), ветряночные элементы возникают и на слизистых оболочках: в полости рта, зева, на конъюнктиве глаз и слизистой оболочке половых органов. По времени высыпание на слизистых оболочках совпадает с периодом сыпи на коже. Ввиду того что ветряночные элементы да слизистых оболочках безболезненны, необильны, мелки, они, как правило, остаются не замеченными ни больными, ни врачами. Наиболее часто ветряночные элементы на слизистых оболочках полости рта обнаруживаются в виде единичных маленьких круглых язвочек с желтовато-серым дном, похожих на афточки, без воспалительной реакции окружающей ткани. Заживление язвочек происходит в течение 1—2 дней. У детей старшего возраста ветряаочные элементы могут быть более крупными и, кроме того, у них они нередко локализуются в зеве. Изредка встречаются специфические высыпания в гортани, что вызывает осиплость голоса, грубый кашель и даже явления стеноза, причем эти явления могут несколько опередить пойвление сыпи на теле. Ветряночный круп протекает обычно без резко выраженных явлений стеноза и хирургическое вмешательство в виде трахеотомии (интубация в этих случаях нецелесообразна) представляет очень большую редкость. Иногда ветряночные элементы появляются в полости носа или уха. Общепринятой классификации ветряной оспы нет. Мы считаем наиболее приемлимой классификацию В. Н. Верцнер. При легкой форме ветряной оспы общее состояние больного удовлетворительное. Температура у большинства больных субфебрильная, у некоторых — нормальная. Период высыпания продолжается 2—4 дня. Полиморфизм сыпи хорошо выражен. Сыпь чаще необильная, хотя наблюдаются и массовые высыпания с повышением температуры до 38°. У некоторых больных обнаруживаются единичные элементы сыпи и на слизистых оболочках. «Продромальная» сыпь — очень редкое явление. При среднетяжелой форме ветряной оспы общее состояние нарушено, но незначительно. Температура, как правило, повышается в момент массовых высыпаний сыпи, которые характерны для данной формы болезни.

Высыпание происходит преимущественно толчкообразно. Длительность всего периода высыпания 4—5 дней, но иногда и больше. На слизистых оболочках высыпание наблюдается в среднем в 70% случаев. «Продромальная» сыпь встречается приблизительно у 10°/» больных (В. Н. Верцнер). При переходных к тяжелым формах заболевания общее состояние больных довольно тяжелое; температура высокая, наблюдается анорексия, иногда рвота, нарушение сна, сильный зуд. Сыпь обильная, высыпание продолжается от 4 до 7—9 дней, а иногда и более. Так как эволюция элементов сыпи замедлена, полиморфизм сыпи слабо выражен. Почти у каждого больного имеются высыпания на слизистых оболочках и очень часто отмечается реш. Эта форма заболевания обычно наблюдается у детей, отягощенных каким-либо острым или хроническим заболеванием, или у только что перенесших острую тяжелую болезнь. Тяжелая форма ветряной оспы с поражением внутренних органов (висцеральная) встречается редко, преимущественно у детей первых недель и месяцев жизни, главным образом недоношенных или же отягощенных каким-либо патологическим состоянием. По литературным данным, собранным В. Н. Верцнер, из 18 умерших детей (у которых причиной смерти была ветряная оспа с поражением внутренних органов) 8 были в возрасте от 6 дней до 5 недель, из них 6 недоношенных; у 9 детей в возрасте от 3 месяцев до 12 лет ветряная оспа протекала на фоне какого-либо хронического заболевания и только один ребенок в возрасте 1 года 3 месяцев до заболевания ветряной оспой считался здоровым. Во всех случаях обнаруживались специфические ветряночные поражения внутренних органов: печени, легких, почек, надпочечников, поджелудочной железы, селезенки, яичников, слюнных желез, лимфатических узлов, эндокарда, межпозвоночных ганглиев, слизистых оболочек гортани, трахеи, пищеварительного тракта, мочевыводящих путей, влагалища и т. д. Геморрагическая ветряная оспа. Ветряной оспе свойственна некоторая наклонность к геморрагическим проявлениям. Геморрагические явления иногда могут возникать и в продромальном периоде ветряной оспы.

В этих случаях заболевание в большинстве случаев начинается с явлений выраженного нейротоксикоза, на фоне которого возникают первые элементы сыпи, пропитанные кровью. Но при последующих толчкообразных массивных высыпаниях сыпь обычно уже не имеет геморрагического характера и с исчезновением нейротоксикоза заболевание может протекать по типу среднетяжелой формы ветряной оспы. Наличие геморрагического содержимого в отдельных пузырьках ветряночной сыпи нередко наблюдается при любой форме ветряной оспы, особенно если она сочетается с другим инфекционным заболеванием (скарлатиной, дизентерией, коклюшем и др.). Резко выраженный геморрагический синдром, обусловливающий тяжелую (злокачественную) форму ветряной оспы, наблюдается редко. В этих случаях в момент массового высыпания ветряночной сыпи элементы ее уже на стадии папулы пропитываются кровью и сплошь все пузырьки наполняются геморрагическим содержимым. Наряду с этим возникают кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку и в слизистые оболочки на участках, свободных от сыпи. Одновременно могут возникнуть кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта, кровохарканье, гематурия и кровоизлияние во все внутренние органы и в головной мозг. Геморрагическая ветряная оспа, как правило, заканчивается летальным исходом. В литературе описаны случаи выраженной временной тромбопении у больных ветряной оспой с благоприятным прогнозом (В. Н. Верцнер). В случаях наслоения ветряной оспы на заболевание системы крови геморрагические явления обычно резко усиливаются и при лейкозе ускоряют летальный исход. Гангренозная форма. Ветряная оспа, по-видимому, может предрасполагать к некротическим и гангренозным явлениям, если учесть, что типичные, специфические для нее элементы сыпи — ветря-ночные пузырьки -- представляют собой некроз эпителиальных клеток кожи или слизистых оболочек. Тяжелая гангренозная ветряная оспа обычно наблюдается у истощенных, ослабленных детей раннего возраста. Это больные какой-нибудь затянувшейся или хронической болезнью или только что перенесшие тяжелое острое заболевание.

К атипичным формам ветряной оспы по классификации В. Н. Верцнер относится рудиментарная и с агравированными общими симптомами ветряная оспа. Рудиментарная форма заболевания, как правило, наблюдается у детей, получавших в инкубационный период ветряной оспы гамма-глобулин, плазму или переливание крови. Характеризуется такая форма болезни полным или почти полным отсутствием общих явлений. На теле высыпают единичные мелкие элементы (розеолы, папулы), которые не всегда развиваются до стадии пузырьков и корочек. В случаях образования корочек последние очень быстро (к концу недели) отпадают. Часто рудиментарные элементы ветряной оспы просматриваются и такие случаи заболевания являются «невыясненным источником» ветряной оспы в детских коллективах. Осложнения ветряной оспы нечасты. Наибольший удельный вес среди них занимают осложнения со стороны кожи. По данным Bullowa и Wishik (1935), они составляли 57% из всех осложнений ветряной оспы, по материалам же В. Н. Верцнер (1963), — немногим более 30%. Такую разницу в удельном весе осложнений со стороны кожи можно объяснить влиянием широко применяемой в настоящее время антибактериальной терапии, которой в 30-х годах медицинская практика еще не располагала. Следствием инфицирования элементов оспы при расчесывании гноеродной флорой являются различные формы пиодермии (импетиго, пустулезная сыпь, буллезная стрептодермия), а также абсцессы, флегмоны, рожистое воспаление и др. Кожные поражения могут стать истоком лимфаденита, септикопие-мии, остеомиелита и других тяжелых септических заболеваний. Последние наблюдаются преимущественно у детей в возрасте одного года, отягощенных предшествующими и сопутствующими заболеваниями. На втором месте по частоте среди осложнений ветряной оспы у детей, по-видимому, стоит пневмония (по данным В. Н. Верцнер, среди госпитализированных больных несколько более 25% из всех осложнений). В последние годы описаны первичные ветряночные пневмонии у взрослых с характерной клинической и рентгенологической картиной (Veinstein и Meade, 1956; Kragman, Goodrich, Ward, 1957). На фоне высыпания ветряночной сыпи и повышенной температуры у больного возникают кашель, нередко с кровянистой мокротой, боли в груди, одышка, цианоз; состояние, как правило, тяжелое. Аускультация и перкуссия обычно не дают ясных указаний на характер изменений в легких. На рентгенограмме в обоих легких обнаруживаются мелкие, обильные очажки затемнения с расширением корней легких и увеличением прикорневых лимфатических узлов (рентгеновская картина напоминает миллиарный туберкулез или карциноматоз легких). Кровь больных характеризуется лейкопенией. Современная антибиотикотерапия заметного эффекта не дает. В некоторых случаях (около 10%) заболевание заканчивается смертельным исходом. Но в подавляющем большинстве случаев наступает полное выздоровление от пневмонии через 1—2 недели, иногда через 1 — 1 1/2 месяца. При висцеральной ветряной оспе, заканчивающейся летальным исходом у детей, специфическое поражение легких нередко имеет место (С. Д. Носов и Э. И. Вермаховский, 1960; Л. Н. Воронцова и Б. А. Приблуда, 1960; Vortel, 1968). В. Н. Верцнер, наблюдая за течением пневмонии у 112 больных ветряной оспой детей, склонна считать, что в возрасте 1—2 лет более чем в половине случаев пневмония носит черты первичной («ветряночной»). В более позднем периоде ветряной оспы возникают вторичные, «банальные» пневмонии. Из других осложнений ветряной оспы у детей особого внимания заслуживают энцефалиты. Как было сказано выше, возбудитель ветряной оспы обладает, кроме дермотропных, также и нейротропными свойствами, что было отмечено клиницистами еще в прошлом столетии. В литературе описано более 200 случаев неврологических осложнений ветряной оспы (Г. Г. Стукс, 1937; А. Н. Борисов, 1941; В. Н. Верцнер и Э. М. Назарова, 1956, и др.). Клиническая картина этих осложнений ветряной оспы разнообразна, что связано с различной локализацией патологического процесса. Наиболее часто встречаются атаксические формы энцефалита, миелиты, энцефалиты с нарушением психики, изолированные поражения нервов (лицевого и др.), менингоэнцефалиты, серозные менингиты. В. Н. Верцнер подразделяет все неврологические осложнения на две группы. К первой группе относятся осложнения, возникающие в ранний период болезни, одновременно с массивным высыпанием сыпи, на фоне высокой температуры, тяжелого состояния и бурного развития общемозговых симптомов (потеря сознания, судороги). По выходе из этого тяжелого состояния выявляются очаговые симптомы в виде гемиплегий, парезов, с быстрым обратным развитием. Вторая, чаще встречающаяся группа нервных осложнений, возникает позднее (на 4—7-й день болезни) и развивается постепенно. Общемозговые симптомы выражены нерезко. Наиболее частой симптоматикой этих осложнений является атаксия. Могут наблюдаться гиперкинезы, синдром поражения базальных ганглиев, офтальмоплегия и др. Прогноз при ветряночных энцефалитах у большинства больных благоприятный. Выздоровление наступает в сроки от 2 недель до 1 1/2 месяцев. Описаны редкие случаи стойких остаточных явлений. Летальные исходы относительно редки (не более чем в 10% случаев). Смерть может наступить в самом начале очень бурного развития общемозговых симптомов. Сочетание с другими инфекциями. По признанию большинства клиницистов и автора данной главы, ветряная оспа в сочетании с другими инфекционными заболеваниями протекает в более тяжелой форме и неблагоприятно сказывается на течении сочетающейся с ней болезни. Однако в литературе приводятся и противоположные данные, свидетельствующие о более легком течении обоих сочетающихся инфекционных заболеваний (например, ветряной оспы и скарлатины, ветряной оспы и эпидемического гепатита и др.). В. Н. Верцнер считает, что если заболевание скарлатиной начинается в последние дни инкубационного периода ветряной оспы или совпадает с началом периода высыпания ветряночной сыпи, то оба инфекционных заболевания протекают легче, чем обычно. Если ветряная оспа предшествует скарлатине на 5 дней и более, скарлатина чаще протекает в более тяжелой форме (с некротической ангиной и другими септическими проявлениями). Вместе с тем хорошо известно, что прежде при длительных сроках госпитализации больных скарлатиной ветряная оспа, занесенная в скарлатинозное отделение, нередко провоцировала септические осложнения скарлатины в поздние строки. Сама же ветряиая оспа у больных скарлатиной протекала тяжелее, чем обычно. При сочетании ветряной оспы с дизентерией также имеет значение время и последовательность присоединения инфекций. Одновременное (на протяжении 3—4 дней) возникновение этих двух заболеваний не вызывает их заметного утяжеления. При предшествующем заболевании ветряной оспой чаще наблюдается тяжелое течение дизентерии. Присоединение ветряной оспы к дизентерии иа 3-й неделе и позднее часто обусловливает ее рецидивы, а также удлиняет сроки бактерионосительства. При наслоении ветряной оспы на коклюш довольно часто отмечается наличие геморрагического содержимого ветряночных пузырьков, особенно на лице, шее и в области грудной клетки. Ветряная оспа в сочетании с эпидемическим гепатитом наблюдается нередко и, судя по литературным данным, оба инфекционных заболевания при этом протекают более легко, чем обычно. По-видимому, имеет место вирусная интерференция (Р. К. Галеева, 1965). Присоединение стафилококковой инфекции к ветряной оспе дает обычно очень тяжелое течение. При затяжных пневмониях наслоение ветряной оспы нередко обусловливает рецидив. Судя по литературным данным, у больных острым лейкозом она резко ухудшает течение последнего. Прогноз. Согласно литературным данным, летальность при ветряной оспе составляет от 0,01 до 0,05%. В настоящее время летальность при ней несомненно снизилась, так как благодаря современной антибактериальной терапии резко уменьшилось число тяжелых септических осложнений, бывших прежде преимущественной причиной смертельных исходов. Тем не менее летальные исходы при тяжелой форме ветряной оспы, хотя и очень редко, имеют место и теперь. При прогнозе надо учитывать и отягчающее влияние этой болезни при наслоении ее на другие заболевания.

<< | >>

↑

Источник: Детские инфекционные болезни. Лекция. 2016

Еще по теме Клиника:

- ВИЧ / СПИД - Детские инфекционные заболевания - Инфекционные болезни - Коронавирусная инфекция (COVID-19) -

- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -