15.4 ЭКСТЕРНАЛИИ, СВЯЗАННЫЕ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Один из способов оценить степень «общественности» блага – это задаться вопросом, насколько действия одного человека влияют на благополучие других. Как мы уже обсуждали, ошибка работника хлебопекарни имеет ограниченное влияние на потребителя, в то время как сбой санитарных процедур на молочной ферме может привести к болезни или летальному исходу среди тысяч людей.

Передача половым путем заболеваний увеличивает разницу между общественными и частными издержками инфекции, так как общественное порицание препятствует передаче информации. Желание сохранить все в тайне повышает транзакционные издержки. Когда у Вас грипп, Все знают, что Вы больны. В случае заболевания сифилисом или гонореей, симптомы как правило, не могут быть замечены – даже вашим сексуальным партнером.

Детские сады являются простым и полезным примером экстерналий инфекций. Родители ребенка, который немного приболел или, похоже, простудился, стоят перед сложным выбором. Если они останутся дома, то пропустят рабочий день; если же они отправят ребенка в детский сад, другие дети могут заразиться. Первые издержки относятся к частным, а вторые, связанные с воздействием на других детей, лягут на плечи других родителей. Поэтому многие занятые родители, которые не укладываются в сроки по выполнению какого-либо задания на работе, принимают решение, которое отвечает только их интересам, и отправляют заболевающего ребенка в детский сад. Работники детского сада не любят сталкиваться с этим и выработали правило, по которому, если ребенок заболевает в детском саду, его родители должны немедленно явиться и забрать ребенка домой, иначе они будут оштрафованы и (или) лишены возможности пользоваться услугами детского сада.

Эпидемии

Внезапное распространение заболеваний всегда имело глубокое воздействие на курс человеческой истории: средневековая чума, описанные в библии эпидемии, поразившие народ Египта, туберкулез, сифилис, пандемический (эпидемия в мировых масштабах) грипп в 1918, унесший жизни сотен тысяч молодых людей; и, современное бедствие, СПИД. [351] Экстерналии, связанные с инфекцией, были определены еще до того, как выяснилось, что причиной заболевания являются микробы. Карантин был одной из наиболее ранних форм коллективного действия по охране здоровья. В примитивных обществах, те, кто имел видимые признаки заболевания, зачастую изгонялись из племени. Около 1400 н.э. корабли, прибывшие из городов, где бушевала эпидемия, вынуждены были месяцами стоять на якоре, чтобы посмотреть, не умрет ли кто-то из моряков. Только после того, как проходило время, достаточное для того чтобы местные власти убедились в отсутствии заболевания на корабле, ему позволяли разгружаться. Общественный интерес в снижении заболеваемости вступал в конфликт с частным интересом владельцев судна. Большая часть издержек эпидемии (смерть) легла бы на плечи городского населения, в то время как выгоды от продолжения торговли доставались бы лишь купцам. Сюжет известной пьесы Генрика Ибсена «Враг народа», строится вокруг страшных последствий игнорирования долгосрочного риска распространения заболевания в угоду получению краткосрочной прибыли.[352]

Проказа, возможно, была первым передаваемым заболеванием, распространение которого удалось взять под контроль общественными здравоохранительными мерами. Ныне известная как болезнь Гансена, по имени ученого, который открыл возбудителя, проказа вызывается медленно размножающимися бактериями, которые разрушают шванновскую оболочку и, следовательно, снижают чувствительность.

Постоянный карантин в госпиталях, по-видимому, сыграл значительную роль в снижении случаев заболевания проказой. В двенадцатом веке было более двухсот госпиталей для прокаженных в одной только Франции. К окончанию периода средневековья проказа была уже гораздо менее распространена в Европе. Однако примем во внимание издержки. Проказа прогрессирующее заболевание. В отсутствие лечения человек, помещенный в госпиталь, был обречен на жизнь без посетителей. Церковь проводила похоронную службу, родственники были в трауре, а все имущество передавалось по наследству, как будто человек уже умер. Признаки и симптомы проказы (чешуйчатая сыпь), характерны также для ряда других неопасных заболеваний (псориаз, чесотка, кожная аллергия), что осложняет диагностирование. В связи с этим многие люди, не имевшие заболевания, постоянно оказывались в подобных госпиталях (в которых они так или иначе, в конце концов, заражались проказой). Из-за неточности диагноза и возможных тяжких последствий люди крайне неохотно шли к врачу с сыпью или делились информацией с соседями. Обвинения в проказе часто использовались против людей, которых не любили в обществе (цыган, евреев), или когда недовольный член семьи или нетерпеливый наследник указывал на то, что дедушка болен проказой, чисто из личного интереса. Постоянный карантин, возможно, действительно помог защитить общество, ценой стало то, что люди с проказой или с подозрением на проказу лишались нормального существования.

ВИЧ/СПИД

ВИЧ/СПИД также иллюстрирует экономическую сторону контроля над заболеваемостью и социальной политики.[353] Когда был впервые поставлен этот диагноз, в 1980-х, издержки лечения были очень велики. Первые оценки стоимости лечения были сделаны в 1987, и она составила $147000 на одного пациента. Позднейшие оценки становились ниже со временем. Одной причиной снижения издержек была экономия на масштабе. Чем больше становилось пациентов, тем меньше были удельные издержки. Происходила специализация труда по мере того, как основались предприятия по производству лекарств от СПИД, и движение вниз по кривой накопления опыта по мере того, как специалисты по лечению инфекционных заболеваний научались справляться с заболеваниями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами, у людей больных СПИД. Было признано, что медицинское лечение служило важной гуманитарной цели. Интенсивная программа медицинских исследований позволила существенно продвинуться в невероятно короткий срок – менее, чем за десятилетие. Однако, новый способ лечения с использованием вещества, подавляющего протеазу, который существенно способствовавший снижению симптомов и восстановлению функций организм пациента не излечивала инфекцию, а только подавлял ее. Таким образом, удлинение жизни требовало повышения числа лет дорогой медицинской терапии.

ВИЧ/СПИД также создал проблемы на рынке страхования из-за ухудшающего отбора. Зависимость между частотой, типом и количеством партнеров в половых отношений и ВИЧ/СПИД означает, что индивид может обладать скрытой информацией о величине риска, недоступной для страховой компании. ВИЧ-положительные знают, что им потребуется обширная программа лечения в ближайшем будущем; поэтому, страховые компании, предлагающие полисы с покрытием рисков ВИЧ/СПИД будут сметены покупателями полисов из этой группы со стопроцентным риском.

Санитарная революция: кампания за мораль для защиты здоровья общества

Реформы здравоохранения, снизившие угрозу холеры, дифтерии, тифа и других передаваемых заболеваний, были частью социальной революции девятнадцатого века, перенесших ценности среднего класса викторианской эпохи на общество в целом.[354] В плакатах и листовках против плохих условий труда в угольных шахтах не подчеркивалось то, что работники вынуждены были есть скрючившись, стоя в сточных водах, зато подчеркивалось, что женщины, работавшие под землей были обнажены до пояса из-за жары. Ограничение продолжительности рабочего дня для детей до двенадцати десятью часами казалось актом доброты, а вовсе не попытка предотвратить преждевременную инвалидность. Кроме всего прочего, викторианцы ненавидели грязь, и посему авторы социальных реформ добивались чистоты и нормального освещения – что оказалось эффективным в деле снижения распространения инфекционных заболеваний, хотя не тогда не было способа констатировать это в связи с уровнем науки того времени. Вера в то, что было верным с точки зрения морали, а не научные наблюдения, лежит в основе английский санитарной революции.

Не все попытки искоренить грязь и аморальность в действительности сработали. То, что женщин стали отправлять для родов в родильные дома вместо приглашения акушерок на дом стало причиной распространения родильной горячки и быстрого повышения уровня материнской смертности. Замена кормления грудью кормлением из стерильных бутылочек лишила детей среднего класса материнского иммунитета. Заболевания нищеты, такие как пеллагра, постоянно связывались с недостатком чистоты и насекомыми, а все возрастающие свидетельства того, что причина – недостаток питания, игнорировались. Санитарная революция сделала многое для расчистки беспорядка в окружающей среде, созданного, когда промышленная урбанизация заставила людей существовать вместе в крупных городах, но наука при принятии решений была вторична по отношению к идеологии и морали. В итоге воздействие было в целом положительным, но крайне неравномерным. Исторические уроки стоит помнить, когда мы пытаемся оценить сегодня воздействие канцерогенов на окружающую среду и другие вопросы здравоохранения.

Формирование службы здравоохранения США

Американская служба здравоохранения ведет историю от госпиталя для моряков-торговцев, основанного в 1798 году.[355] Для государственного вмешательства было три причины. Во-первых, моряки участвовали в международной торговле и корабли регулярно приносили заболевания из одной страны в другую, так что государство было заинтересовано в том, чтобы моряки сообщали о каждой болезни. Во-вторых, медицинская помощь предоставлялась в основном на дому, однако моряки проводили годы за границей на кораблях и редко имели семьи, к которым были бы привязаны. За простых работников без родни, которые заболевали и становились инвалидами, были ответственны местные власти, однако путешествующие моряки могли быть родом из Бостона, Чикаго или Канаки или откуда угодно, и не всегда могли полагаться на поддержку властей родного города. В-третьих, международная торговля была крайне важна для роста национальной экономики. Если бы государство не заботилось о тех, кто заболевал или становился недееспособным, мало кто захотел бы покидать дом и становиться моряком.

Здравоохранительная деятельность была гораздо более ограничена в США по сравнению с Англией на протяжении девятнадцатого века. Американские города не были столь же старыми и перенаселенными. В США было меньше инноваций, а европейские социальные программы и санитарные реформы были быстро адаптированы. В Массачусетсе был организован первое Управление здравоохранения после доклада Шэттока в 1850 году. К 1900 году департамент здравоохранения Нью-Йорк Сити стал активным центром, проводящим специальные программы поддержки для иммигрантов и бесплатного снабжения молоком матерей и детей. Закон о доброкачественности пищевых продуктов и медицинских препаратов был принят в 1906 году, а в 1920 по закону Шепарда-Таунера впервые предоставил спонсируемую государством медицинскую помощь для матерей и зависимых детей. Другими вехами в истории здравоохранения США были формирование в 1952 году национальных институтов здравоохранения (National Institutes of Health), сегодня самое большое агентство здравоохранения, для проведения медицинских исследований; принятие поправок XVIII и XIX к закону о социальном обеспечении, согласно которым были основаны государственные программы помощи престарелым и льготной медицинской помощи; а также создание в 1970 году Агентства по охране окружающей среды и Управления по охране труда и промышленной гигиене.