Экстрасистолия (ЭС)

– преждевременное возбуждение и сокращение миокарда, которое происходит на фоне синусового ритма. Это самое частое НРС среди эктопических аритмий. В зависимости от места расположения эктопического очага различают предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые экстрасистолы.

ЭС – это мультифакториальная патология, в ее происхождении имеют значение:

- Наследственно обусловленные особенности проводящей системы сердца;

- Интранатально обусловленные нарушения вегетативной регуляции. Часто ЭС выявляется у лиц с минимальной мозговой дисфункцией, с патологией позвоночника и сегментарными расстройствами шейного отдела спинного мозга;

- Кардиомиопатии, особенно связанные с митохондриальной недостаточностью. Чаще встречается у мальчиков, при этом имеют место гигантские зубцы Т в грудных отведениях, превышающие по амплитуде зубцы R.

- Малые аномалии развития сердца, которые могут создать турбулентный поток в устье верхней полой вены и вызвать механическое раздражение синусового узла;

- МКД, связанные со спортивными перегрузками;

- Поздние врожденные кардиты у детей раннего возраста;

- Приобретенные кардиты, дилатационная кардиомиопатия, ВПС;

- Механическое повреждение ПСС (операции, травмы, катетеризации);

- ЭС могут иметь рефлекторное происхождение на почве патологических раздражений исходящих из других органов (хронические очаги инфекции в миндалинах, желчном пузыре, кариозные зубы и пр.)

Но все-таки в школьном возрасте преобладает ЭС, связанные с вегетативными нарушениями (60%).

Наиболее часто ЭС возникают в возрасте: 3-5 лет (как у мальчиков, так и у девочек в этот период имеет место ускоренный рост кардиальных структур); 11-13 лет – у девочек; 12-15 лет – у мальчиков.

Часто дети не ощущают экстрасистолию, но некоторые могут жаловаться на «перебои» или «замирания» в сердце. Аускультативно слышны преждевременный тон и пауза после него.

ЭС могут быть единичными (отдельно расположенными), парными и групповыми. Группу из 3 и более ЭС можно назвать приступом эктопической тахикардии (суправентрикулярной, желудочковой).

Существует аллоритмическая ЭС, то есть ритмированная в правильной последовательности. ЭС следующая за каждым очередным синусовым комплексом – бигеминия, ЭС следующая за каждым вторым синусовым комплексом – тригеминия, за каждым третьим – квадригеминия и т.д. Правильное чередование очередных комплексов с группами ЭС называется групповой аллоритмической ЭС.

ЭС из одного источника называют мотопными (одинаковые интервалы сцепления), из разных источников – политопными (различные интервалы сцепления). При наличии одинаковых по форме комплексов QRS экстрасистолы называют мономорфными, а отличающиеся по форме QRS – полиморфные. Политопная и полиморфная ЭС часто является признаком тяжелого поражения миокарда.

В зависимости от времени возникновения различают поздние, ранние и сверхранние экстрасистолы. Если перед экстрасистолой есть отрезок диастолы, то это поздняя экстрасистола. Если экстрасистола возникает сразу же после зубца Т предыдущего комплекса, она считается ранней. Сверхранняя или экстрасистола «R на Т», появляется на незаконченном зубце Т.

На ЭКГ при предсердных экстрасистолах присутствует зубец Р, но с измененной морфологией (уменьшенный, уплощенный или отрицательный). Желудочковый комплекс, как правило, при этом не изменен. Предсердная ЭС может быть блокированной, это происходит, когда возбуждение охватывает лишь предсердия, а на желудочки не распространяется.

При атриовентрикулярных экстрасистолах очаг возбуждения расположен в нижней части АВ соединения или верхней части ствола пучка Гиса.

При желудочковых экстрасистолах эктопический очаг располагается в проводниковой системе желудочков. Для них характерно отсутствие зубца Р и выраженная деформация желудочкового комплекса с дискордантным расположением QRS и зубца Т.

Прогностически неблагоприятными считаются ЭС групповые, частые, на фоне удлинения интервала QT, политопные и полимофные, а также ранние и сверхранние. Особенно опасны ранние и сверхранние желудочковые ЭС. Они должны привлекать особое внимание педиатров и кардиоревматологов, так как зачастую являются проявлением органической патологии.

Все ЭС вегетативного генеза можно разделить на три вида: вагозависимые (лабильные ЭС покоя); симпатикозависимые (ЭС напряжения); сочетанно-зависимые (стабильные ЭС покоя).

Чаще (в 47,5% случаев) встречаются вагозависимые ЭС, обусловленные повышенным влиянием блуждающего нерва на миокард. Обычно они выслушиваются в положении лежа. В вертикальном положении или после физической нагрузки они резко уменьшаются или исчезают. После введения атропина такие ЭС также временно исчезают (положительная атропиновая проба).

У части детей с ВСД определяются симпатикозависимые ЭС, связанные с повышением активности симпатических влияний на сердце. Такие ЭС возникают, как правило, на фоне синусовой тахикардии, в положении стоя. В горизонтальном положении их количество уменьшается или они не регистрируются вовсе. При этом отмечается положительная проба с β-адреноблокаторами (обзидановая проба) – после дачи обзидана (анаприлина, индерала) количество ЭС резко уменьшается или они временно исчезают.

У детей со смешанной формой ВСД наблюдаются сочетанно-зависимые ЭС (примерно в 30% случаев). Такие ЭС могут выслушиваться независимо от положения тела и физической нагрузки. Периодически они похожи то на вагозависимые, то на симпатикозависимые ЭС.

Лечение детей с экстрасистолией - очень трудная задача.

При вагозависимых ЭС показана физическая реабилитация в виде ЛФК. В течении 2-3 недель назначают препараты, снижающие вагусные влияния (амизил, беллатаминал). Применяют кальцийсодержащие препараты, витамины В5 и В15. При наличии неблагоприятных ЭС препаратами выбора являются этацизин и этмозин. Они не обладают кардиодепрессивным эффектом и не урежают ритм. Перед применением этих препаратов проводится острый лекарственный тест (ОЛТ) под контролем ЭКГ: однократно дается 100-200 мг препарата, через 2-3 часа снимается ЭКГ; при уменьшении количества ЭС на 50% и более – тест положительный, лечение будет эффективным.

Детям с симпатикозависимыми ЭС назначают седативные средства, препараты калия (панангин, аспаркам) на 2-3 недели. Применяют электросон. Показаны β-адреноблокаторы, которые применяют после ОЛТ, так как существует индивидуальная чувствительность к препаратам этого ряда. Также необходимо упорядочить режим, устранить погрешности в питании, исключить кофе, специи, подключить к лечению седативные травы (пустырник, валериана).

При сочетанно-зависимых ЭС проводится кардиотрофная терапия (карнитин, милдронат), препараты калия, антиоксиданты. Можно провести курс лечения АТФ, ко-карбоксилазой или рибоксином в течении 30 дней. При наджелудочковых ЭС рекомендуется изоптин (финоптин, верапамил), при желудочковых ЭС – этацизин, этмозин.

При ЭС на фоне МКД важна санация очагов хронической инфекции и кардиотрофные препараты. При ЭС на фоне кардитов – противовоспалительные средства. При ЭС токсического генеза показана дезинтоксикационная терапия в сочетании с кардиотрофиками.

Самое главное при лечении ЭС – решить вопрос о назначении противоаритмических препаратов. Важно помнить, что лечение антиаритмическими препаратами (ААП) при ЭС имеет ряд отрицательных сторон:

- эффект ААП кратковременный, и их отмена ведет к возврату ЭС;

- нередко ААП эффективны только в больших дозах;

- практически все ААП оказывают побочное действие.

В связи с этим многие авторы придерживаются мнения, что при бессимптомных ЭС ААП не назначают. Показаниями для назначения ААП являются:

1) Злокачественные аритмии (парные, групповые, полиморфные, ранние и сверхранние, ЭС на фоне удлиненного инт. QT).

2) Аритмогенные нарушения гемодинамики.