КОНСЕНСУС: АУТОИММУННЫЙ ТИІМОИДИТ У ДЕТЕЙ

Клинические рекомендации по диагностике и лечению

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) в детском и подростковом возрасте отличается рядом особенностей клинической картины и течения, обусловленных недавним дебютом заболевания и поэтому минимальными морфофункциональными изменениями щитовидной железы на начальных стадиях иммунопатологического процесса.

1. Критерии диагностики

Диагностическими критериями АИТ (гипертрофическая форма АИТ, зоб Хасимото) у детей и подростков следует считать совокупное наличие следующих признаков:

• увеличение объема ЩЖ более 97 перцентилей нормативных значений для данного пола (по нормативам ВОЗ-2001 - из расчета на площадь поверхности тела);

• наличие высокого уровня антител к тиреоидной пероксидазе;

• наличие характерных ультразвуковых изменений структуры ЩЖ (диффузная гетерогенность и сниженная эхогенность).

Снижение функции ЩЖ у детей и подростков с АИТ не является облигатным симптомом заболевания и не может служить его основным диагностическим критерием. Однако наличие приобретенного первичного гипотиреоза в детском и подростковом возрасте следует расценивать как результат АИТ (атрофической или гипертрофической формы).

Диагноз АИТ носит вероятностный характер у пациентов, имеющих:

• увеличение ЩЖ и характерное изменение ее эхоструктуры по данным УЗИ в отсутствие антител к ТПО;

• увеличение ЩЖ и наличие антител к ТПО при отсутствии характерных изменений эхоструктуры тиреоидной ткани по данным УЗИ;

• увеличение ЩЖ при отсутствии характерных изменений при УЗИ и высокого уровня антитиреоидных аутоантител в случаях повышеного индивидуального риска АИТ (наличие у ребенка аутоиммунных заболеваний эндокринного и неэндокринного характера, наличие у ближайших родственников аутоиммунных заболеваний ЩЖ).

В этих случаях для верификации диагноза возможно проведение тонкоигольной пункционной биопсии зоба.

2. Лечение АИТ у детей и подростков

В настоящее время отсутствуют доказательства эффективности каких- либо методов воздействия на собственно аутоиммунный процесс в ЩЖ (иммунодепрессанты, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, плазмаферез, препараты тиреоидных гормонов).

Терапия L-Тироксином показана:

• детям, имеющим явное снижение тиреоидной функции (повышение уровня ТТГ и понижение уровня сТ4);

• детям с субклиническим гипотиреозом (нормальные уровни сТ4 и повышенные уровни ТТГ, подтвержденные двукратным исследованием);

• детям со значительным увеличением объема ЩЖ (более чем на 30 % от верхней границы нормы) при нормальных показателях сТ4 и уровне ТТГ выше 2 мЕд/л - для профилактики узлообразования и компрессии. Пациентам этой группы лечение следует проводить до нормализации размеров ЩЖ под контролем УЗИ и гормональных показателей 1 раз в 6 месяцев.

L-Тироксин следует назначать в адекватной дозе. Критерием адекватности проводимой терапии следует считать достижение нормального уровня ТТГ и стойкое сохранение его на оптимальном уровне (0,5-2,0 мЕд/л).

Детям, имеющим диффузный зоб с неоднородной структурой при отсутствии антител к ТПО рекомендуется назначение йодида калия в дозе 200 мкг в сутки сроком на 6-12 месяцев. При положительном эффекте терапии (зоб уменьшился или исчез) зоб трактуется как эндемический (йододефицитный) и прием йодида калия продолжается. При отсутствии эффекта (зоб прогрессирует) назначается терапия левотироксином.

Пациенты с АИТ, проживающие в районах йодного дефицита, могут получать физиологические дозы йода (100-200 мкг).

3. Наблюдение детей и подростков с АИТ

• Все дети с установленным диагнозом АИТ и вероятностным диагнозом АИТ нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении.

• Гормональное обследование (ТТГ и сТ4) следует проводить всем детям при первичном обследовании и 1 раз в 6 месяцев - пациентам, не получающим терапию. У пациентов, получающих терапию, следует контролировать уровень ТТГ 1 раз в 6-12 месяцев.

• Контрольное ультразвуковое исследование ЩЖ следует проводить всем детям 1 раз в 6-12 месяцев.

• Повторное исследование антитиреоидных антител у детей с установленным диагнозом АИТ проводить нецелесообразно, так как они не имеют прогностического значения в развитии заболевания. У детей с вероятностным диагнозом АИТ при отсутствии антител при первичном обследовании показано их повторное определение в течение первого и второго года наблюдения.

Консенсус принят на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы детской эндокринологии» 7 июня 2002 г.

Разработан авторским коллективом сотрудников Института детской эндокринологии ЭНЦ РАМН (В. А. Петеркова, Т.В. Семичева) и кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ (Э.П. Касаткина, Л.Н. Самсонова, Д.Е. Шилин).