ПІЄЛОНЕФРИТ
Пієлонефрит — інфекційне запалення переважно інтер- стиціальної тканини нирки та ниркової миски. Воно належить до найпоширеніших хвороб нирок. Разом із тим пієлонефрит діагностують лише в 1 /6 усіх випадків.
При пієлонефриті, крім слизової оболонки ниркових мисок, як правило, уражується й інтерстиціальна тканина нирок. Клубочки нирок залучаються в патологічний процес лише в пізніх стадіях захворювання. Розрізняють дві форми пієлонефриту: первинний, або неускладнений, і вторинний, або ускладнений, який ускладнює органічні та функціональні процеси в сечовивідних шляхах, що порушують динаміку сечовиділення. На практиці частіше зустрічається вторинний пієлонефрит, що пов'язано в дівчаток з особливостями будови сечостатевих органів, у молодих жінок — з вагітністю, а в чоловіків літнього віку — з аденомою передміхурової залози.Етіологія. Причинами пієлонефриту є інфікування кишковою паличкою (у 70—80 % випадків це Е. соїі типу 0, у 8—10 % випадків — Е. рагасоїі), ентерококом (Str. fecalis), протеєм, сальмонелами, стафілококом. У разі хронічного пієлонефриту частіше зустрічається змішана мікрофлора. Певну роль у розвитку пієлонефриту можуть відігравати віруси, а також змінені форми бактерій (L-форми). Бактерії потрапляють і гематогенним (не завжди мікрофлора, яка міститься в крові, відповідає мікрофлорі сечовивідних шляхів), лімфогенним або безпосередньо висхідним шляхом. Розвитку пієлонефриту сприяють обструктивні уропатії, сечокам'яна хвороба, урологічні маніпуляції, природжені аномалії сечовивідних шляхів, вагітність та післяпологовий період, коліти, міхурово-сечовід- ний рефлюкс. Сприяють розвитку пієлонефриту важкі захворювання, які знижують імунологічну реактивність організму, особливо цукровий діабет. Пієлонефрит може перебігати гостро та хронічно.
Патоморфологія. При гострому пієлонефриті може бути серозне та гнійне запалення.
Для гострого пієлонефриту характерний набряк паранефральної клітковини. Нирка збільшується в розмірах, капсула її легко знімається. Порожнини ниркових мисок та чашечок розтягнені каламутною сечею або гноєм. У слизовій оболонці є крововиливи. У разі хронічного пієлонефриту в нирках спостерігаються ділянки як запалення, так і склерозу, а між ними можуть бути і ділянки незміненої ниркової тканини. Важливим є той момент, що при пієлонефриті процес неоднаковою мірою охоплює обидві нирки, тому розміри нирок неоднакові. В інтерстиціальній тканині поблизу канальців спостерігаються дрібноклітинні інфільтрати з лімфоцитів та плазматичних клітин. У процес залучаються і внутрішньониркові артерії, що спричинює розвиток артеріосклерозу. Виділяють гострий та хронічний пієлонефрит. Перебіг цих форм захворювання має певні особливості. Інколи перебіг хронічного нефриту нагадує рецидиви гострого. У деяких випадках немає проявів з боку нирок, а хронічний пієлонефрит перебігає з клінічними проявами гіпертонічної хвороби або анемії нез'ясованого генезу або за відсутності клінічних проявів може розвинутися ниркова недостатність незрозумілого генезу.Клініка гострого пієлонефриту нагадує важкий інфекційний процес, що супроводжується значною інтоксикацією, але завжди з'являються місцеві порушення, завдяки яким можна встановити правильний діагноз. Для гострого пієлонефриту характерна тріада: підвищення температури тіла, яке супроводжується ознобом, біль у попереку та дизуричні явища. Біль у попереку частіше тупий, але інколи виникає гострий біль, який нагадує ниркову коліку. Спостерігається напруження м'язів у поперековій ділянці, а іноді і передньої черевної стінки. Пальпація нирок також буває болісною, синдром Пастернацького позитивний. Спостерігаються полакіурія та поліурія. Добовий діурез збільшений. Це пояснюється порушенням реабсорбції в канальцях. Іноді буває олігурія. Під час сечовиділення з'являється різь. У сечі зміни незначні: помірна кількість білка (0,5—1 г/л), лейкоцити, іноді велика кількість епітеліальних, лейкоцитарних, гіалінових циліндрів, незначна кількість еритроцитів.
Слід зазначити, що в разі однобічного процесу в сечі змін може не бути, незначні зміни можуть спостерігатися в період розпалу процесу. Характерним є значне збільшення кількості мікроорганізмів у сечі, що перевищує 100 000 в 1 мл. У крові в перші дні хвороби спостерігається лейкоцитоз (кількість лейкоцитів до 30 -IO9- 40-109/л) з нейтрофільозом та зсувом до мієлоцитів, еозинофілів немає. Біохімічні показники крові змінюються незначно. Виділяють різні форми гострого пієлонефриту: 1. Гостру з проявами загального сепсису. 2. Гостру з місцевими проявами, фебрильною температурою тіла та ознобом. 3. Підгостру, при якій загальні прояви виражені незначно, а переважають місцеві зміни. 4. Латентну, при якій і загальні, і місцеві прояви не виражені.Прогноз загалом сприятливий, але можливі важкі ускладнення, зокрема некроз ниркових сосочків, загальний сепсис (уросепсис), гнійний процес у ниркових мисках (піонефроз) та навколонирковій клітковині (паранефрит та перинефрит). Одужання настає, як правило, через 7—8 днів, але можливий і перехід у хронічну форму.
Диференціальну діагностику проводять з інфекційними захворюваннями та септичними процесами різного походження.
Лікування. Загальногігієнічний режим, дієта з обмеженням кількості кухонної солі (5—6 г), екстрактивних речовин, вживання достатньої кількості рідини у вигляді фруктових соків, чаю, мінеральної води. У разі потреби рідину вводять внутрішньовенно.
Головне місце в лікуванні займає антисептична терапія: антибіотики (напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди, р-лактамні (тієнам) та сульфаніламідні препарати (сульфадиметоксин до 1 г на добу), уросульфан (до 6 г на добу), бісептол (до 2 г на добу), нітрофуранові препарати (фу- рагін або фурадонін (по 0,15 г до 4 разів на добу), фуразолідон (0,2-0,4 г на добу), нітроксолін (до 0,4 г на добу), невіграмон (по 0,5—1 г 4 рази на добу). Бажано попередньо визначити чутливість мікрофлори до антисептичних препаратів. У важких випадках і за недостатньої чутливості комбінують декілька антисептичних препаратів.
При розвитку місцевого нагнійного процесу (паранефрит) показано оперативне лікування. Допоміжне значення має застосування знеболювальних засобів та тепло.Хронічний пієлонефрит. Хронічний пієлонефрит може бути вторинним унаслідок перенесеного гострого, але може бути і первинним, коли на самому початку процес набуває хронічного перебігу. Ціла низка факторів, як місцевих (порушення відтоку сечі, функціональні порушення сечових шляхів, наявність каменів у сечових органах), так і загальних, які спричинюють порушення імунних реакцій, можуть сприяти переходу гострого процесу в хронічний. При хронічному пієлонефриті процес зазвичай охоплює обидві нирки, але з обох боків виражений неоднаково, що може бути важливим критерієм у диференціальній діагностиці хронічного пієлонефриту і таких захворювань, як хронічний гломерулонефрит та артеріоло- склероз ниркових артерій. За перебігом хронічний пієлонефрит може нагадувати повторні захворювання на гострий (рецидивна форма), не проявлятися клінічно (латентна форма). Може бути відразу діагностована ниркова недостатність. Так, за даними Я. Брода, хронічний пієлонефрит посідає перше місце серед причин хронічної ниркової недостатності (36, 23 %), причому в 70 % хворих хронічний пієлонефрит не був діагностований (азотемічна форма). У деяких хворих рано з'являється артеріальна гіпертензія, яка і залишається єдиним проявом захворювання (гіпертонічна форма). Іноді в разі латентного перебігу захворювання тривалий час спостерігається анемія нез'ясованого генезу і обумовлені нею скарги (анемічна форма пієлонефриту).
При рецидивній формі діагноз може бути встановлений і клінічно; при інших формах потрібно додаткове дослідження, бо скарги хворих дуже різні і неспецифічні. Хворі скаржаться на підвищену втомлюваність, головний біль, біль у ділянці серця, поперековій і надчеревній ділянках. Біль у ділянці нирок неінтенсивний, але може посилюватися під час загострень процесу. У періоди загострень можуть з'являтися температурна реакція, зміни в крові (збільшення ШОЕ, лейкоцитоз).
Через порушення реабсорбції при усіх формах хронічного пієлонефриту спостерігається схильність до поліурії. У сечі виявляють лейкоцитурію та помірну протеїнурію. Спостерігається тенденція до зменшення відносної щільності сечі. Еритроцитурія незначна і непостійна. Характерне значне переважання в сечі лейкоцитів над еритроцитами (у нормі добове виділення еритроцитів менше, ніж лейкоцитів, у 2 рази, а при пієлонефриті кількість лейкоцитів у кілька, а іноді в кілька десятків разів перевищує кількість еритроцитів).
Хронічний пієлонефрит зазвичай перебігає тривалий час: роки, а іноді десятки років, загострення чергуються з багаторічними ремісіями. При двобічному хронічному пієлонефриті поступово розвивається хронічна ниркова недостатність. Спершу порушується концентраційна функція нирок, у той же час здатність до розведення тривалий час не змінюється. Ураховуючи різноманітність скарг, для встановлення діагнозу потрібно провести додаткові дослідження. Це, по-перше, дослідження, які дають уявлення про наявність клітинних елементів у сечі в певному об'ємі чи за певний час (проби Каковського—Аддіса, Амбурже, Нечипоренка), дослідження сечі до введення преднізолону та після нього (ЗО мг), визначення кількості активних лейкоцитів або клітин Штернгеймера— Мальбіна, виявлення бактеріурії, рентгеноурологічне дослідження нирок. Щодо більш складних методів дослідження, то в разі потреби використовують ізотопну ренографію, скано- графію, біопсію нирки, ангіографію. Ультразвукове дослідження також може дати додаткову інформацію про наявність чи відсутність каменів, ущільнення та ектазію мискових структур, підвищення щільності ниркової паренхіми. Проба з уведенням преднізолону вважається позитивною, якщо після уведення вранці ЗО мг цього препарату кількість лейкоцитів у сечі збільшується у 2—3 рази, досягаючи 0,4-109/л і більше за 1 год. Поява клітин Штернгеймера—Мальбіна пов'язана зі змінами осмотичних властивостей сечі при пієлонефриті. У хворих на пієлонефрит вміст їх у сечі складає до 40 % і більше від кількості лейкоцитів.
Важливе значення в діагностиці має виявлення бактеріурії. Наявність у сечі понад 100 000 мікробів безсумнівно свідчить на користь пієлонефриту. Під час рентгенологічного дослідження (екстректорної урографії та ретроградної пієлографії) вже в початкових стадіях захворювання можна виявити сповільнення виділення рентгеноконтрастної речовини, порушення тонусу ниркової миски, сечоводів. Надалі можна спостерігати зменшення об'єму нирок, об'єму паренхіми нирки з одночасним збільшенням мисок і чашечок. На сканограмах виявляють зменшення накопичення ізотопу, нерівномірність його розподілу, нечіткість контурів нирок.Біопсію нирок проводять лише у виключних випадках. Це обумовлено тим, що процес при хронічному пієлонефриті має гніздовий характер і тому під час біопсії не завжди отримують потрібний шматок тканини. За допомогою ангіографії, до якої вдаються нечасто, можна виявити порушення архітектоніки нирки.
Диференціальну діагностику проводять із хронічним нефритом, гіпертонічною хворобою, амілоїдозом нирок. Особливі складнощі виникають, якщо хворий звертається до лікаря вже в стадії хронічної ниркової недостатності.
Прогноз залежить від характеру процесу (однобічний чи двобічний), своєчасного встановлення діагнозу та початку лікування, а також від наявності ускладнень процесу. При раціональному лікуванні одужує близько 20 % хворих. Хворий вважається таким, що одужав, у тому разі, якщо упродовж 2 років у нього немає гарячки, піурії, бактеріурії, скарг. Працездатність хворі на хронічний пієлонефрит зберігають протягом тривалого часу. їм треба тільки оберігатися від переохолодження та перевтоми. Розвиток ниркової недостатності та високий AT можуть призвести до втрати працездатності.
Профілактика хронічного пієлонефриту полягає в лікуванні гострого пієлонефриту та захворювань, які спричинюють порушення відтоку сечі (природжені аномалії, звуження сечоводів, аденома передміхурової залози), септичних захворювань сечовивідних шляхів, нирковокам'яної хвороби. Особливої уваги потребують вагітні, в яких є схильність до застою сечі. Слід проводити раціональне лікування інфекційних захворювань інших органів (жовчовивідних шляхів, жіночих статевих органів, носової частини глотки).
Лікування. Призначають антибактеріальну терапію та відновлюють відтік сечі. Для антибактеріального лікування застосовують ті самі препарати, що й для лікування гострого пієлонефриту, але воно має бути довготривалим (іноді упродовж багатьох років). Лікування бажано починати після висіву із сечі мікроорганізмів та визначення їх чутливості до антибактеріальних препаратів. При появі нечутливих штамів мікроорганізмів треба змінювати антибактеріальний препарат або використовувати комбінації препаратів. Активність антибактеріальних препаратів залежить і від реакції сечі. Так, у разі кислої реакції більш ефективними є нітрофуранові препарати, нітроксолін, неграм, а в разі лужної — макролідні та аміноглікозидні антибіотики. Можна застосовувати різні схеми лікування (безперервне лікування, лікування протягом 10 днів щомісяця, циклами по 8—14 днів), але за всіх схем обов'язковим правилом є довготривале лікування. За відсутності ознак ниркової недостатності та значного підвищення AT хворий має нормально харчуватися, не зловживаючи продуктами, які подразнюють сечові шляхи (прянощі, м'ясні бульйони, алкоголь, кава). Потрібно вживати достатню кількість рідини (до 2 л на добу).
При хронічному пієлонефриті без порушень прохідності сечових шляхів і ознак ниркової недостатності можна лікуватися на питних курортах (Трускавець).