ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца и связанная с ней внезапная сердечная смерть остаются одной из важнейших проблем современной кардиологии. Как известно, основной причиной внезапной смерти у больных ИБС являются желудочковые тахиаритмии [29, 63, 97, 169].

Пациенты с постинфарктной систолической дисфункцией относятся к наиболее уязвимой группе больных с высоким риском внезапной смерти [15, 52, 123, 148, 172], однако вопрос о выборе наиболее эффективного и безопасного способа профилактики и лечения жизнеопасных аритмий у данной категории больных остается открытым [31, 112].

Подход к антиаритмической терапии как средству профилактики ВС за последние 10 лет претерпел радикальные изменения. Поставлена под сомнение целесообразность использования антиаритмических препаратов (ААП) I класса, однако перспективные в этом направлении антиаритмические средства П-Ш классов также не лишены недостатков - они оказывают отрицательное влияние на гемодинамику, а также на автоматизм и проводимость миокарда [31, 65].

В последние годы спектр препаратов, обладающих антиаритмическим действием, существенно расширился, в частности, к ним с недавнего времени условно стали относить и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [1,112].

В многочисленных многоцентровых исследованиях доказана способность ИАПФ снижать вероятность развития летального исхода у пациентов с ишемической дисфункцией миокарда. Однако механизмы антиаритмической эффективности данной группы препаратов до сих пор не ясны. В связи с этим основной целью настоящего исследования явилось выяснение механизмов

Ill

развития желудочковых нарушений ритма у пациентов с систолической постинфарктной дисфункцией миокарда, а также уточнение механизмов антиаритмического эффекта ИАПФ у данной группы пациентов.

Для решения этой задачи обследовано 105 пациентов с инфарктом миокарда в 1-е, 15-е сутки и через 1 год от момента развития ИМ. На 15 сутки заболевания пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от наличия и проявлений СН. При этом в I группу вошли 32 пациента с ФВ ниже 40% и клиническими проявлениями СН (одышка, отеки, тахикардия), во II группу - 30 пациентов с ФВ менее 40% без клиники СН, а в III группу 43 пациента с нормальными значениями ФВ без клиники СН. Ретроспективно пациенты трех групп были разделены на подгруппы в зависимости от приема ИАПФ. При этом в подгруппу А входили пациенты, которые после выписки из стационара принимали ИАПФ, а в группу Б пациенты, которым не проводилась терапия ИАПФ. В качестве ИАПФ использовали периндоприл в средней дозе 4 мг/сутки. Причинами отсутствия приема ИАПФ у пациентов подгруппы Б явились побочные явления (кашель, стойкая гипотония), вследствие чего пациенты отказались от дальнейшего титрования дозы, но в большей степени финансовая несостоятельность и низкая приверженность пациентов к выполнению рекомендации по приему ИАПФ.

Для оценки значимости различных проаритмических механизмов в реализации ЖНР у обследованных пациентов оценивали показатели вегетативной регуляции ритма сердца, СУ-ЭКГ, позволяющую регистрировать замедленную фрагментированную желудочковую активность. Негомогенность процессов реполяризации оценивали также по показателям продолжительности интервала QT и QTd, а также QTcd.

На первом этапе настоящего исследования проанализирована частота регистрации злокачественных ЖНР у пациентов с различными проявлениями СН (клинически выраженной и латентной) и с отсутствием СН.

Анализируя частоту возникновения злокачественных ЖНР у обследованных пациентов в различные сроки ИМ выяснилось, что во всех

группах пациентов максимальный процент ЖНР регистрируется в первые сутки заболевания. По мере увеличения сроков от развития инфаркта частота выявления у больных ЖНР уменьшалось, причём в большей степени у пациентов нормальной систолической функцией.

Одним из неинвазивных методов выявления больных с высоким риском ВС является запись СУ-ЭКГ. С помощью этого метода регистрируют ПЖП, отражающие наличие в миокарде зон с замедленным проведением электрического импульса, которые при определенных условиях могут явиться основой для возникновения повторного входа импульса и источником ЖА [56, 71, 92, 137]. ПЖП представляют собой низкоамплитудные высокочастотные колебания в конце желудочкового комплекса QRS.

До сих пор отсутствует однозначное мнение о частоте регистрации и динамике ПЖП у больных с различной степенью выраженности СН при ИМ. В связи с этим, в дальнейшем в настоящем исследовании была оценена динамика показателей замедленной желудочковой активности у пациентов с ИМ в зависимости от наличия и проявлений СН.

Во всех обследованных группах пациентов частота регистрации ПЖП менялась на протяжении года исследования. Наиболее часто ПЖП регистрировались на 15 сутки заболевания, наименьший процент их выявления - в первые сутки ИМ. При анализе различий в частоте регистрации ПЖП в зависимости от наличия и проявлений СН выяснилось, что чаще всего ПЖП регистрируются у пациентов с клиническими проявлениями СН.

Как известно, не все показатели СУ-ЭКГ обладают равноценной клинической значимостью в отношении развития ЖА, поэтому в дальнейшем проведён анализ каждого показателя СУ-ЭКГ в зависимости от степени СН и взаимосвязь их с ЖНР на различных этапах ИМ. Данные настоящего исследования свидетельствуют о том, что у больных с клинически выраженной СН все три показателя СУ-ЭКГ характеризуются более “патологическими” значениями по сравнению с соответствующими показателями больных без СН, причём эта закономерность прослеживается на всех этапах заболевания. При сравнении групп с клинически выраженной НК и асимптомной дисфункцией ЛЖ на 15-е сутки ИМ наблюдалась тенденция к незначительному уменьшению продолжительности фильтрованного комплекса QRS (QRSdur), увеличению

RMS 40 и уменьшению продолжительности последних 40 ms комплекса QRS у больных с клинически выраженной НК. Подобная тенденция сохранялась и через год, хотя различия на 15-е сутки и годовом этапе не являлись достоверными. Можно думать, что наличие замедленной желудочковой активности, отражением которой являются ППЖ свидетельствуют о наличии условий для возникновения ЖНР - зон морфологически - и электрофизиологически -негомогенного миокарда.

Как известно, наличие низкой сократительной способности миокарда (ФВ ниже 35- 40%) соответствует наличию обширной зоны некроза, а также ишемического поражения не пораженных некрозом участков миокарда. Вместе с тем, отсутствие различий в значениях СУ-ЭКГ у пациентов с латентной и клинически выраженной СН позволяет прийти к заключению о том, что в возникновении ПЖП главным условием является наличие лишь морфологического повреждения миокарда с развитием патологического постинфарктного ремоделирования.

Современная модель патогенеза хронической сердечной недостаточности рассматривает данное состояние, прежде всего как патологию нейрогуморальных механизмов регуляции кровообращения. Действительно, нарушение насосной функции сердца при ХСН вызывает активацию многих констрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем, среди которой особое значение придается симпато-адреналовой [7, 17, 165]. Доказана зависимость частоты возникновения опасных для жизни аритмий от повышения активности симпатического или угнетения парасимпатического звеньев нервной системы, оцененных как по уровню основного гормона данной системы - норадреналина, так и на основании оценки вариабельности ритма сердца [12].

К настоящему времени продемонстрировано, что определение ВРС обладает независимой прогностической ценностью в выявлении больных с высоким риском неблагоприятных исходов на протяжении нескольких лет после перенесённого ИМ [238] и является более сильным предиктором

аритмических событий по сравнению с ФВ ЛЖ [30]. Кроме того, на сегодняшний день имеется согласие относительно того, что клиническое использование ВРС может включать в себя предсказание риска сердечной смерти или аритмических событий при сердечной недостаточности любого происхождения [99, 146].

Однако не все авторы подтверждают наличие достоверных корреляций между ВРС и функцией ЛЖ [30]. Кроме того, вопрос о связи показателей ВРС с дисфункцией миокарда (клинически выраженной и асимптомной), а также клиническая значимость отдельных показателей спектрального и временного анализа ритмограмм у данной категории больных в литературе освещены недостаточно.

В первые сутки ИМ у больных со сниженной ФВ в сочетании с клиническими проявлениями СН (I группа) отмечено повышение активности СНС с одновременным снижением парасимпатического компонента регуляции; у пациентов с асимптомной дисфункцией миокарда также регистрировались низкие значения показателей, характеризующих уровень симпатических влияний на ритм сердца (SDNN - 87,41 и 87,66 мс соответственно), в то время как значимых изменений показателей, характеризующих парасимпатический профиль не было (pNN50 соответственно составил 6,91 и 8,12). Наиболее благоприятный вегетативный профиль выявлен у пациентов без проявлений СН и нормальными значениями ФВ.

Суммируя анализ показателей ВРС, определяемый на 15 сутки ИМ и через год после развития заболевания, можно видеть, что пациенты с наличием СН и низкой ФВ демонстрируют наименьшие значения SDNN, которые не превышают 90 мс на всех этапах заболевания, что свидетельствует о выраженной симпатикотонии, сохраняющейся на протяжении года наблюдения. Хотя у пациентов с латентной СН отмечена тенденция к нормализации показателей вегетативного статуса, начиная с 15-х суток ИМ, на

протяжении года наблюдения показатели ВРС у пациентов с латентной СН значительно «хуже» соответствующих показателей больных без СН. Наиболее благоприятная характеристика вегетативной регуляции ритма сердца отмечена у пациентов без признаков СН.

При обсуждении динамики ВРС в частотной области, выявлено, что через год после развития заболевания у всех обследованных групп пациентов прослеживается увеличение в абсолютных значениях всех спектральных показателей. Вместе с тем у пациентов без дисфункции миокарда наблюдалась тенденция к их нормализации, в то время как в группах с сократительной дисфункцией миокарда прирост показателей был менее выражен и пролеживалось увеличение индекса вагосимпатического баланса в I и II группах. Статистически достоверные различия между группами с дисфункцией миокарда и нормальной ФВ были отмечены для показателей HF и LF/HF, на основании чего сделан вывод, что ведущим в формировании вегетативного дисбаланса у больных со сниженной ФВ к году является снижение парасимпатических влияний на ритм сердца и, в меньшей степени, усиление симпатических воздействий (которые преобладали в соответствующих группах на 15-е сутки).

В настоящее время установлено, что ещё одним неинвазивным маркером нестабильности электрофизиологических свойств миокарда и предрасположенности к нарушениям ритма сердца является дисперсия, или вариабельность интервала QT, в том числе дисперсия корригированного интервала QT [84, 170, 231]. Нарушения процессов реполяризации желудочков, оцениваемые по дисперсии интервала QT, традиционно рассматриваются в литературе также как один из показателей риска развития внезапной смерти [54, 141, 146]. Однако исследование Diamond-CHF, в котором оценивали риск общей смертности, сердечной смертности и смертности от аритмий у пациентов с выраженной СН, не подтвердило прогностического значения дисперсии интервала QT [15].

В настоящем исследовании максимальные значения интервала QTc зарегистрированы у обследованных пациентов в течение первых двух недель от развития ИМ; через год от развития заболевания отмечалось недостоверное снижение этого показателя. Подобная динамика изменений интервала QT, возможно, свидетельствует о более выраженной электрофизиологической негомогенности миокарда на ранних этапах заболевания, что соответствует и большей выявляемое™ злокачественных ЖНР.

На всех этапах постинфарктного периода величина интервала QTc была выше у больных ИМ, осложнённым СН, однако статистическая достоверность этих различий отсутствовала. При анализе же динамики QTd и QTcd на различных этапах течения ИМ обнаружено, что у больных ИМ и дисфункцией миокарда (как асимптомной, так и симптомной), начиная с 15-х суток заболевания, величина QTd и QTcd была достоверно выше, чем у больных без явлений СН. Сравнивая больных I и II групп, можно видеть, что на всех этапах заболевания величины QTd и QTcd статистически не различаются.

Таким образом, приведенные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о том, что среди пациентов с ИМ наиболее неблагоприятный проаритмический профиль определяется у пациентов с клинически выраженной СН и низкой ФВ. Этим пациентам свойственны более выраженные симпатические влияния на ритм сердца и снижение парасимпатического контроля за ритмом, более частое выявление негомогенности процессов реполяризации и, соответственно, высокая частота регистрации ЖНР в ранние и отдаленные периоды после развития заболевания. Пациенты с латентной СН, несмотря на отсутствии клинических проявлений СН также имеют неблагоприятные проаримтические показатели по сравнению с пациентами с ФВ выше 40%.

Применение ИАПФ после перенесенного ИМ является «золотым стандартом» лечения такого рода пациентов. Выбор в настоящем исследовании в качестве ингибитора АПФ - периндоприла основано на данных о высокой эффективности, хорошей переносимости и безопасности данного препарата [25,26].

Анализ эффективности периндоприла в отношении изменении ФК сердечной и коронарной недостаточности у обследованных пациентов продемонстрировал известный ранее факт положительного влияния данного лечения на толерантность к физической нагрузке. Так, среди пациентов применяющих длительно ИАПФ к годовому сроку заболевания не изменился ФК сердечной и коронарной недостаточности, в то время как у пациентов без приема ИАПФ данные показатели значительно ухудшились.

При анализе динамики частоты выявления ЖНР у пациентов применяющих и не применяющих ИАПФ выяснилось, что в группе пациентов с нормальной ФВ и с отсутствием СН применение ИАПФ не изменило частоту регистрации ЖНР через год после развития ИМ. Однако у пациентов с клинически выраженной и латентной СН прием ИАПФ значимо изменил данный показатель. Так, к году процент выявления ЖНР в IA и ПА подгруппах был в 1,51 и 1,43 ниже, чем в 1Б и ПБ подгруппах соответственно. У пациентов без явлений СН с нормальной систолической функцией зависимости частоты выявления злокачественные ЖНР от приёма ингибиторов АПФ на всех этапах заболевания не прослеживается - процент ЖНР на 15 сутки в ША и ШБ подгруппах практически одинаков, а к году даже несколько меньше в подгруппе без терапии ИАПФ (9,5 и 5,3% соответственно).

Анализируя влияние ИАПФ на частоту регистрации ПЖП у различных групп пациентов следует отметить, что достоверных отличий в частоте регистрации замедленной желудочковой активности у пациентов не зависимо от наличия НК выявлено не было.

Однако, анализ динамики отдельных показателей СУ-ЭКГ на фоне приема ИАПФ - периндоприла показал, что к годовому этапу ИМ у больных со сниженной ФВ на фоне приема ИАПФ показатели СУ-ЭКГ демонстрировали меньшую продолжительность комплекса QRS, и меньшую фрагментацию конечной части желудочкового комплекса по сравнению с пациентами не принимающими ИАПФ.

В настоящее время опубликовано большое количество исследований, демонстрирующих способность ИАПФ оптимизировать вегетативный фон регуляции ритма сердца. Однако представленные исследования не оценивают эффект ИАПФ в зависимости от наличия и выраженности явлений НК. Данные настоящего исследования свидетельствуют о том, что у больных с ФВ более 40% (III группа) независимо от приема ингибитора АПФ различия во временных показателях вегетативной регуляции ритма сердца между подгруппами не появились ни на одном из этапов заболевания. Таким образом, у пациентов без СН ИАПФ не изменили показатели ВРС.

В группах пациентов со сниженной ФВ тенденция к «улучшению» показателей ВРС на фоне приема ИАПФ (подгруппы А) прослеживается начиная с 15-х суток заболевания, однако, различия приобретают значимость лишь на годовом этапе, становясь статистически достоверными для показателей SDNN и SDANN в группе с клинически выраженной СН и для RMSSD в группе с асимптомной дисфункцией ЛЖ.

Обращает на себя внимание и то факт, что у пациентов с наличием симптомной и асимптомной СН без приема ИАПФ через год после ИМ отмечены и более низкие показатели pNN50. Данная динамика свидетельствует о снижении парасимпатических влияний и продолжающейся гиперактивации СНС у пациентов со сниженной ФВ без терапии ингибиторами АПФ. Статистически значимые различия между подгруппами для показателей SDNN и SDANN отмечены лишь в группе с клинически выраженной СН, что свидетельствует о максимальном влиянии периндоприла на гиперсимпатикотонию именно у этой категории больных.

Анализируя показатели спектрального анализа ритмограмм видно, что терапия периндоприлом с 1-х суток ИМ увеличивает значения показателя общей мощности спектра, ускоряет восстановление нарушенного в ранние сроки ИМ баланса между симпатическим и парасимпатическим компонентами ВНС, причем не только за счет снижения мощности LF, но и за счет повышения мощности HF. Основу повышения ТР составляет увеличение VLF части

спектра, что подтверждает участие РААС в структуре данного спектрального компонента.

При анализе влияния периндоприла на QTc, QTd, QTcd в зависимости от наличия и выраженности СН в 1 сутки каких - либо различий ни в одной из изучаемых групп выявить не удается.

Начиная с 15 суток и к году отмечено увеличение QTd, QTcd у пациентов, не принимающих ИАПФ в группах со сниженной ФВ, в большей степени в группе с асимптомной дисфункцией ЛЖ. В отношении QTc различия отмечены лишь через год после ИМ, когда на фоне приема ИАПФ величина QTc значительно меньше в группах с дисфункцией ЛЖ, особенно асимптомной. Однако, имеющиеся различия не достигают статистической достоверности ни в одной из групп.

Таким образом, у принимающих периндоприл пациентов в постинфарктном периоде прослеживается уменьшение количества злокачественных ЖНР, а также выраженности проаритмических факторов: замедленной желудочковой активности и вегетативной дисфункции в регуляции ритма сердца. Учитывая более быстрое восстановление SDNN, ТР, вагусного контроля и вагосимпатического баланса у принимавших периндоприл пациентов лишь в группах с дисфункцией ЛЖ, а также, свидетельства об аритмической значимости этих показателей, можно говорить о наличии у данного препарата антиаритмического эффекта, проявляющегося лишь у пациентов со сниженной сократительной способностью ЛЖ.

Подводя итог настоящему исследованию, следует отметить, что к развитию ЖНР у пациентов с ХСН предрасполагают многие факторы. Среди причин первого ряда можно выделить те основные патогенетические механизмы, которые присущи заболеванию и на фоне которого развивается недостаточность кровообращения - ишемия миокарда и его фиброз. Во вторую группу причин могут быть отнесены механизмы, присущие собственно патогенезу СН - неадекватная активация нейро-гуморальных систем (симпато­адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой), способствующие

ремоделированию миокарда и, опять же, фиброзированию. И, наконец, интимные механизмы нарушений ритма и проводимости - процессы re-entry и постдеполяризации. В настоящем исследовании для оценки эффективности ИАПФ были использованы факторы, отражающие основные механизмы возникновения злокачественных нарушений ритма у пациентов с СН - функциональный класс недостаточности кровообращения и коронарной недостаточности, нарушения вегетативной регуляции ритма сердца и нарушения процессов реполяризации, отражением которых явились ПГТЖ и изменения дисперсии интервала QT.

Настоящее исследование доказывает, что ИАПФ, в частности периндоприл у пациентов с ИМ, с латентной и клинически выраженной СН позволяют «улучшить» проаритмические показатели, и снизить частоту регистрации ЖНР что, в конечном итоге является основой для оптимизации прогноза данной группы пациентов. Учитывая отсутствие значимого влияния данного препарата на проаритмические показатели у пациентов с нормальной функцией миокарда, можно думать, что первичный эффект периндоприла - гемодинамический, вторичный - антиаритмический.