ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК І СЕЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ
У вагітних найпоширенішими серед патологія сечової системи є пієлонефрит, гломерукіонефрит, сечокам’яна хвороба. Захворювання нирок погіршують перебіг вагітності, становлять загрозу переривання вагітності, передчасних пологів, розвитку прееклампсії, синдрому затримки розвитку плода, ДВЗ-синдрому і ниркової недостатності.
Пологи перебігають з такими ускладненнями, як аномалії пологової діяльності, кровотечі, дистрес-синдром плода. Післяпологовий період ускладнюється гнійно-септичними процесами.Вагітність зумовлює загострення захворювань нирок. У результаті зміни гормонального та гуморального тла (підвищення рівня прогестерону, проста- цикліну) знижується тоную верхніх сечовивід НИХ ШЛЯХІВ, ПІ HBinnyrETbCH тиск і виникає застій сечі в нирках. Тому вагітність провокує загострення пієлонефриту;, ниркової коліки, ускладнює перебіг гломерулонефриту.
Пієлонефрит вагітних
Пієлонефрит — неспецифічний інфекційно-запальний процес, шо супроводжується ураженням ітерстишйної тканини нирок, канальцевого апарату та стінок чашечко-мискової системи. У вагітних процес переважно розвивається в правій нирці. Пієлонефрит здебільшого виникає або загострюється в терміні 22—28 тиж. вагітності, коли різко підвищуються рівні статевих і кортикостероїдних гормонів.
Клінічна картина. Збудниками пієлонефриту можуть виступати патогенні, умовно-патогенні мікроорганізми: кишкова паличка, протей, клебсієла, ентерокок, а також грамнегативні стрептококи груп D і В, стафілококи.
Гострий пієлонефрит починається з підвищення температури тіла до 38— 40 0C, ознобу, головного болю, болю в кінцівках.
Виражені ознаки інтоксикації супроводжуються болем у попереку', що посилюється під час дихання, іррадіює по ходу сечоводів у піхвову ділянку, стегно, соромітні губи. Симптом Пастернацького позитивний. Біль у попереку з’являється на 2—3-й день, спочатку двобічний, потім — з одного боку, переважно праворуч Виділяють ін- терстиціину, серозну та гнійну форми пієлонефриту. При гнійному' пієлонефриті приєднуються симптоми бактеріально-токсичного шоку зі зниженням артеріального тиску, різкою блідістю шкіри, акроціанозом, сплутаністю свідомості. У разі тяжкого перебігу' з являються ознаки печінково-ниркової недостатності з азотемією та вираженою жовтяницеюface=Cambria>Хронічний пієлонефрит виникає, як правило, у дитинстві. Загострення пов’язані з гормональними змінами під час вагітності (пубертатний період, вагітність, пологи). Поза періодом загострення загальний стан хворої не порушений, іноді з’являються загальна слабість, головний біль, тупий біль у попереку. У 5—10 % вагітних спостерігають безсимптомну бактеріурію без ознак запалення сечовивідних шляхів, яка у 40 % жінок переходить у клінічно виражений пієлонефрит.
Діагностика. Діагноз встановлюють на підставі результатів загальноклініч- HiLX5 лабораторних досліджень і УЗД нирок. У крові — лейкоцитоз із нейтро- фітьним зсувом вліво, помірна гіпохромна анемія, збільшення ШОЕ. При біохімічному дослідженні крові зазвичай виявтяють гіпопротеїнемію і диспро- теїнемію. Можниве нетривале підвищення концентрації сечовини і креатині- ну. У сечі — значна піурія. бактеріурія, проте-нурія (до L г/л) і мікрогематурія. Іноді визначають ізостенурію та ніктурію, що вказує на порушення концентраційної здатності нирок. УЗД дає змогу визначити розм ри нипок, товщину кіркового шару, чашечково-мискового апарату, виявити вади розвитку нирок, пухлину нирки, наявність сечокам'яної хвороби, гідронефроз. При порушеннях уродинаміки виконують хромоцистоскопію, що дає можливість встановити порушення пасажу сечі, визначити локалізацію запального процесу та джерело піурії.
Доцільно проводити посіви сечі для виявлення мікрофлори і визначення її чутливості до антибіотиків.Ведення вагітності і пологій. Залежно від форми пієлонефриту розрізняють три ступені ризику7 розвитку ускладнень під час вагітності і пологів: І ступінь — гострий пієлонефрит, що виник у період вагітності; 11 ступінь — хронічний пієлонефрит; III ступінь — пієлонефрит у поєднанні з артеріальною гіпертензією або азотемією, пієлонефрит єдиної нирки. При ризику7 І та II ступеня вагітність можна пролонгувати за умови контролю за станом сечі (у період між 22-м і 28-м тижнями щотижня). При ризику III ступеня вагітність протипоказана у зв'язку з різким погіршенням стану здоров’я під час вагітності, аж до летального наслідку. У разі виникнення показань до урологічної операції спочатку виконують оперативне втручання, а потім вирішують питання про збереження вагітності.
Розродження проводять переважно через природні пологові шляхи. Кесарів розтин виконують лише за акуше рськими показаннями, здебільшого екст- раперитонеальним шляхом, щоб уникнути розвитку тяжких септичних ускладнень у післяопераційний період.
У післяпологовий період захворювання загострюється на 4-й і 12—14-й дні (критичні терміни). Проводять обстеження і профілактику загострення пієлонефриту до виписування з пологового будинку.
Лікування пієлонефриту залежить від форми та стадії захворювання, виду збудника, терміну вагітності. В основі лікування гострого пієлонефриту лежить антибіотикотерапія на тлі відновлення пасажу сечі з хворої нирки шляхом катетеризації сечоводів. Для посилення антибактеріальної дії антибіотики призначають у комбінації з 5-H O K., невіграмоном, фурагіном, уросульфаном. На тлі антибактеріальної терапії широко застосовують інфузійну, дезінтоксика- ційну, седативну, десенсибільувальну терапію, вітамінотерапію.
Проводять ретельне спостереження за станом плода, обов’язково профілактику гіпоксії і синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку. У разі неефективності консервативної терапії показане оперативне лікування (нефростомія, декапсу- ляція нирки, нефректомія).Гломерулонефрит
Гломерулонефрит — інфекційно-алергійне захворювання, що супроводжується ураженням клубочкового апарату7 нирок. Збудниками є переважно гемолітичний стрептокок групи А (12-го фаготипу), віруси, включаючи вірус гепатиту Е. До ускладнень вагітності, зумовлених гломерулонефритом, зараховують прееклампсію (під час вагітності гострий гломерулонефрит часто розцінюють як тяжку форму пізнього гестозу), порушення матково-плацентарного кровообігу, синдром затримки внутрішньэугробного розвитку плода, порушення системи згортання крові вагітної, що спричинює передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.
Клінічна картина. У вагітних здебільшого діагностують чотири форми хронічного гломерулонефриту' — нефротичну, гіпертензивну, змішану, латентну. Найпоширенішою є латентна форма, що проявляється появою набряків, незначною протеїнурією до 3 г на добу, еритроцитурією без артеріальної гіпертензії, при якій перебіг вагітності, пологів і післяпологового періоду найсприятливіші.
Гіпертензивна стадія характеризується приєднанням артеріальної гіпертензії, гематурії, циліндрурії, змін очного дна. Максимальний ступінь ризику' відзначає гься у вагітних зі змішаною формою, гострим гломерулонефритом і будь-якою формою захворювання, що супроводжується азотемією та нирковою недостатністю.
Лікування. Терапію цитостатичними засобами й імунодепресантами вагітним не проводять у зв’язку з ембріотоксичною дією препаратів. Призначають комплексну симптоматичну терапію та відповідну дієту.
Обережно застосовують сечогінні препарати (гіпотіазид по 0,25—0,75 г на добу протягом 3—5 днів, фуросемід по 0,04—0,08 г внутрішньовенно), антигіпертензивні (вазодилататори. симпатоміметики, спазмолітики), десенсибілізувальні препарати, антикоагулянти (гепарин 15 000—20 000 ОД на добу), інфузії білкових препаратів, кортикостероїди за показаннями.Призначаючи дієту, варто враховувати форму гломерулонефриту. При не- фротичній формі добовий раціон має включати 2 г/кг білка, до 5 г солі, 800 мл рідини. При змішанні і гіпертензивній формах споживання солі обмежують до 5 г, рідини — до 1000 мл, білка — до 1 г/кг на добу. При латентній формі гломерулонефриту обмеження в раціоні не встановлюють. Дефіцит білка усувають шляхом парентерального введення свіжозамороженої плазми та інших білкових препаратів.
Ведення вагітності і пологів. При гіпертензивній та змішаній формах гломерулонефриту з типовим перебігом захворювання, а також при будь-якій його формі, шо супроводжується азотемією і нирковою недостатністю, вагітність переривають. Показаннями до дострокового розродження є загострення хронічного гломерулонефриту з порушенням функції нирок, наростанням азотемії, приєднання тяжких форм пізнього гестозу, вітсутність ефекту від проведеного лікування, погіршення стану плода.
Сечокам’яна хвороба
Сечокам’яна хвороба зазвичай не виникає під час вагітності, проте клінічні прояви в рай її латентного перебігу можуть загострюватися, що зумовлено змінами водно-сольового обміну, порушеннями уродинаміки та приєднанням вторинної інфекції. Провідним патогенетичним фактором у розвитку сечокам’яної хвороби в ж інок є пієлонефрит. У період вагітності часто спостерігають поєднання пієлонефриту з нефролітіазом.
Клінічна картина. Сечокам’яна хвороба проявляється класичною тріадою симптомів: нирковою колікою, гематурією, піурією, відходженням каменів із сечею.
Водночас клінічна картина може бути різноманітною. Для каменів у нирках характерний інтенсивний біль у поперековій ділянці, що іррадіює по ходу сечоводу' в піхвову ділянку, стегно, соромітні губи. Нерідко біль супроводжується нудотою, блюванням, метеоризмом, затримкою випорожнень і газів, дизурійними явищами.Діагноз встановлюють на підставі даних анамнезу, клінічної картини, результатів аналізу сечі, УЗД нирок. Застосовують хромоцистоскопію, катетеризацію сечоводу для визначення ступеня оклюзії та рівня розташування каменів. Для оцінювання ниркової функції використовують комплекс досліджень, який включає визначення рівнів сечовини або залишкового азоту та креатишну, електролітів у сироватці крові.
Лікування, як правило, консервативне. Щоб усунути ниркову коліку, призначають спазмолітичні га аналгетичні засоби (атропін, баралгін, промедол), паранефральну блокаду’. За відсутності ефекту від лікарської терапії здійснюють катетеризацію сечоводу. У разі поєднання сечокам’яної хвороби з пієлонефритом призначають антибактеріальну терапію з обов'язковим відновленням пасажу сечі. За неефективності комбінованого лікування виконують пієло- або не- фротомпо з метою запобання розвитку гнійного процесу в нирці.
Ведення вагітності і пологів. Питання про збереження вагітності варто вирішувати з урахуванням кількох моментів: тривалості захворювання, локалізації конкремента, функціонального стану нирок, ступеня і гостроти запального процесу. Вагітність, як правило, розвивається без ускладнень при однобічному’ нефролітіазі та задовільній функції контралатеральної нирки. Білатеральний нефролітіаз часто супроводжується нирковою недостатністю, тому збереження вагітності в таких випадках небажане. Перешкодою до збереження вагітності є камені в єдиній нирці. У разі відновлення в результаті лікування функції нирки вагітність зберігають. За відсутності ефекту від лікування розвивається ниркова недостатність, що зумовлює необхідність переривання вагітності.