ТРАВМАТИЧНІ УШКОДЖЕННЯ СЕЧОВИХ ОРГАНІВ

Випадки травмування сечових органів у пологах відомі з давніх часів. До причин їхнього виникнення відносять розриви матки, м’яких пологових шляхів і з’єднань таза, затяжні пологи, що спричинюють ішемію сечового міхура.

На сьогодні урологічні ускладнення в цілому виникають значно рідше, однак при гінекологічних операціях частота їх збільшилася і коливається від 0,5 до 10 %. Здебільшого травмування сечовивідних шляхів зумовлене техніч­ними труднощами оперативного втручання (екстирпація матки, лімфаденек- томія, видалення частини піхви), зміною топографії сечостатевих органів, на­явністю запальних процесів у малому тазі, вираженим спайковим процесом.

Профілактикою травматичного ушкодження сечових органів є ретельне урологічне обстеження, шо дає змогу уточнити як обсяг, так і прогноз майбут­ньої операції.

Механізм травмування може бути різним — стиснення затискачем, про­шивання лігатурою, скальпування, денерванія, розсікання стінки органа, по­вне його видалення.

Провідним і нерідко єдиним симптомом ушкодження органів сечової си­стеми є поява сечі в операційній рані.

Лікувальна тактика має максимально забезпечувати морфологічне і функ­ціональне відновлення ушкоджених органів. У зв’язку з ним операційну слід оснастити спеціальним інструментарієм, ендоскопічною і рентгенапаратурою.

Віддалені наслідки травмування сечової системи залежать від своєчасності виявлення ушкодження, швидкості і правильності дій хірурга.

Якщо травма сечових органів під час операції залишилася непоміченою, ви­никають різні урологічні ускладнення, а саме сечові флегмони, перитоніт, гостра ниркова недостатність, сечостатеві нориці, іцо вимагають складної корекції.

Травми нирки.

Травми сечоводів виникають при тривалих пологах (некроз дистального відділу сечоводу' внаслідок лривалого стиснення головкою плода), накладання акушерсь­ких шиїшів, краніотомії, кесаревому' розтині в нижньому матковому сегменті. Поранення сечоводів часто трапляються під час гінекологічних операцій (0.5— ЗО %). Факторами ризику травматизації сечоводів є також запальні процеси в матому тазі, інтралігаментарне розташування пухлин, порушення топографо- анатомічних взаємовідношень при випалінні статевих органів, ендометріоз та ін.

Найтиповішими зонами пошкодження сечовода є рівень перетинання се­човодів з клубовими і матковими судинами, місце впадіння сечоводів у сечо­вий міхур, прямокишково-піхвова перегородка, латеральна поверхня крижо­во-маткових зв’язок. У зазначених місцях не слід розсікати тканини і лігувати судини до ідентифікації сечоводів.

Характер травм різноманітний — розсічення, перев’язка, розтрощення, прошивання, дсваскуляризація і резекція сечоводів. Переважно травмується лівий сечовід, ближче розташований до статевих органів.

Перетинання сечовода супроводжується негайною екстравазацією сечі, утворенням уриноми, розшаруванням тканин і витіканням сечі.

Розпізнаванню травми сечовода сприяють інлигокармінова проба, катете­ризація й уретерографія.

З метою усунути пошкодження сечовода виконують делігатуризацію, фікса­цію уретерального стенту, уретероцистонеостомію, анастомоз сечовода "кінець у кінець”, цистостбмію, нефростомію, дренування уриноми, накладають міжсе- човідний анастомоз.

У разі перетинання чи розтрощення сечовода лікування полягає у віднов­ленні нормального з’єднання між нирковою мискою і сечовим міхуром (уретеро- уретеро- і уретероиистоанастомоз).

Уретероуретероанастомоз показаний при пораненні сечовода в ділянці широкої зв’язки матки. Нирковий кінець сечовода ідентифікують шляхом внут­рішньовенного введення 0,4 % індигокарміну', а міхуровий — шляхом ретро­градної катетеризації при цистоскопії на операційному столі. Мобілізація се­човода має бути мінімальною, без ушкодження судин. Анастомоз накладають у косопоздовжньому напрямку “кінець у кінець”, шо збільшує площу анастомо­зу і запобігає виникненню стриктур. Герметично з’єднують кінці сечовода од­ним рядом вузлуватих швів із використанням інертного монофіламентного тонкого шовного матеріалу, шо розсмоктується (дексон JS⅞3 чи №4), на інтубу- ючому дренажі, який залишають на 10—12 діб. Місце анастомозу дренується окремою трубкою із широким просвітом. За потреби накладають непростому⁷, переважно пункційну, на 12—14 днів.

Уретероцистоанастомоз — це загальноприйнята операція при травмі дисталь­ного відділу сечовода. Нирковий кінець сечовода через сформований тунель протя­гають у просвіт сечового міхура і фіксують декількома кетгутовими нитками. Бажа­но, щоб анастомоз розташувався поблизу від трикутника сечового міхура. Сечовий міхур ушивають наглухо кетгутом у 2 поверхи (перший — безперервний, другий — вузлуватий). У сечовий міхур уводять катетер Фоллея на 8—10 діб.

Операцію Боарі (уретероцистонеоанастомоз) виконують при масивних ураженнях тазового відділу сечовода.

Крім зазначених операцій виконують ще кишкову пластику сечовода, став­лять силіконові протези, ембріональні ауто-, гомо- і гетеротрансплантати. Можлива пересадка сечовода в товсту кишку (методи Майнц-поуч 1, Майнц- поуч 2, Ky¹K-Hoy⁷H, Індіана-поуч та ін.), однак при цьому значно страждають верхні сечовивідні шляхи, порушується уродинаміка, приєднується інфекція, розвивається гіперхлоремічний апидоз.

Під час здійснення пластичних операцій на сечоводах варто враховувати особливості їхнього кровопостачання. У верхніх двох третинах сечовода суди­ни проникають у його стінку по присередній поверхні, у нижній третині — по бічній. Збереження судин забезпечує нормальну функцію анастомозів. Надалі необхідне динамічне спостереження за хворими, які перенесли пластику сечо­води. УЗД дає змогу оцінити ступінь порушення уродинаміки, а екскреторна орографія — встановити функціональний стан паренхіми нирок.

У разі неможливості виконати пластику сечовода показана тимчасова його імплантація в шкіру (урстерокутанеостомія). однак перевагу звичайно відда­ють пункпійній нефро- і пієлостомії під УЗ-контролем. Нефректомію викону­ють тільки після оцінки функції колатеральної нирки за допомогою екскре­торної урографії або нефросцинтіографії.

При білатеральній перев’язці сечоводів раннім провідним симптомом є анурія.

До заходів профілактики поранень сечоводів відносять ретельне урологіч­не обстеження, у тому числі екскреторну урографію, катетеризацію верхніх сечовивідних шляхів перед складною гінекологічною операцією з візуаліза- цією сечоводів протягом усієї операції.

Причинами травм сечового міхура здебільшого є накладання акушерських щипців, ембріотомія, вакуум-екстракція плода, кримінальний аборт, екстра- перитонеальний доступ при кесаревому розтині, переповненні сечового міху­ра, вираженому спайковому процесі в черевній порожнині, радикальна гісте- ректомія, видалення інтралігаментарних і ретровезикальних пухлин, релапа- ротомія, видалення паравагінальних кіст і кіст поздовжньої протоки над’яєчка, кольпорафія. Трофічні фістули зумовлені порушенням кровообігу у зв’язку з перев’язкою внутрішніх клубових артерій, променевим ураженням, тривалим дренуванням трубками, виготовленими з грубої гуми.

Поранення сечового міхура — найпоширеніша патологія серед травм се­чових органів. Травму наносять скальпелем, ножицями, тупферами, затиска­чами, дзеркалами. У результаті розвиваються тяжкі урологічні ускладнення, а саме сечовий перитоніт, дисфункція сечового міхура, сечостатеві нориці, не­тримання сечі при напруженні. Запобігти виникненню ускладнень можна шля­хом негайного відновлення цілості сечового міхура.

Інтраопераційна діагностика не утруднена, оскільки рана миттєво напов­нюється сечею. Уведення пофарбованого розчину в сечовий міхур через кате­тер і поява його в рані підтверджує діагноз.

Після звільнення черевної порожнини від сечі рану' сечового міхура ушива­ють кетгутовими нитками у 2 поверхи, а лінію швів ретельно перитонізують.

У разі нерозпізнаної травми сечового міхура, симптоми сечового перито­ніту з’являються на 2-у — 3-ю добу по мірі інфікування сечі. Цистографічно контрастний розчин проникає між петлями кишок. Релапаротомічно звільня­ють черевну порожнину від сечі, що зібралася, і ушивають дефект сечового міхура. У разі позаочеревинного розриву' сеча інфільтрує клітковину малого таза, призводячи до некротичних змін у тканинах. Шляхом своєчасного відве­дення сечі і дренування позалобкового простору запобігають утворенню но- риць і сечових флегмон таза.

Основний захід профілактики — проведення гінекологічної операції при спорожненому сечовому міхурі та широкий доступ з адекватним оглядом опе­раційного поля.

Травми сечівника. Поранення сечівника можливі при накладанні акушерсь­ких щипців, вакуум-екстракції плода, видаленні піхвових, парауретральних кіст, фібром піхви, передньої кольпорафії, уретросфінкгеропластиці, особливо при повторит втручаннях. Ушкодження сечівника можуть бути зумовлені також пе­реломами кісток таза, статевим актом, інстиляціями хімічних речовин у сечівник.

Діагностика не утруднена. Поранення дистального відділу не призводять до серйозних наслідків, у хворих зберігається довільне сечовипускання, однак з’являється дизурія. Для відновлення цілості сечівника слід відсепарувати се­чівник у зоні ураження від передньої стінки піхви. У сечовий міхур уводять катетер Фоллея і заповнюють його. Вирізають рубпеві краї рани і на катетері з’єднують їх вузлуватими кетгуговими швами в один ряд, а потім ушивають слизову оболонку' піхви, звертаючи увагу на те, щоб лінії швів не збіглися. При повному розриві сечівника накладають анастомоз “кінець у кінець” із подаль­шим закриттям рани піхви. Якщо поранення не масивне, то деривацію сечі здійснюють через уретральний катетер. У разі травмування шийки сечовою міхура краще відвести сечу шляхом надлобкової цистостомії.

З мстою профілактики травмування сечівника під час гінекологічних опе­рацій попередньо в сечівник уводять катетер.