Тема 6. Сучасні методи діагностики стану внутрішньоутробного плода. Дисфункція плаценти. Затримка росту плода. Дистрес плода.  Патологія періоду новонародженості. Асфіксія новонародженого. Методи інтенсивної терапії та реанімації новонародженого

Зміст заняття

СУЧАСНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ СТАНУ ВНУТРІШНЬОУТРОБНОГО ПЛОДА

Розвиток сучасних медичних технологій дає можливість проводити оцінювання стану плода впродовж усього періоду вагітності - з перших днів від запліднення яйцеклітини до моменту народження плода.

Визначення рухів плода вагітною - суб'єктивний метод, що не має самостійного значення, але дає можливість одержати першу інформацію про стан плода і потребує залучення для його дослідження більш інформативних методів.

Залежно від анамнестичних даних, характеру перебігу вагітності та її терміну, результатів огляду вагітної використовують різні методи дослідження стану плода. Перевагу надають НЕІНВАЗИВНИМ МЕТОДИКАМ.

Значного поширення як метод діагностики дістав біохімічний скринінг (проводиться в 11-13 тижнів та в 16-20 тижнів), заснований на визначенні вмісту в сироватці крові матері продуктів життєдіяльності плода для оцінювання функціонального стану фетоплацентарного комплексу і прогнозу розвитку вагітності. У цьому аспекті найвищу інформативність має визначення рівнів а-фетопротеїну (АФП) - глікопротеїну, синтезованого печінкою плода, вільного β-XΓJI, естріолу, а також раннього маркера хромосомної патології - PAPP-A.

Визначення вмісту гормонів фетоплацентарного комплексу в сироватці крові матері (хоріонічний гонадотропін, плацентарний лактоген, естріол, прогестерон) та їх метаболітів у сечі може свідчити про плацентарну недостатність і загрозливий стан плода.

Ультразвукова діагностика

УЗД під час вагітності є найдоступнішим, найінформативнішим і водночас найбезпечнішим методом дослідження стану плода. Завдяки високій якості стали поширеними ультразвукові прилади, що працюють у режимі реального часу, оснащені сірою шкалою. Вони дають можливість одержувати двовимірне зображення з високою роздільною здатністю. Ультразвукові прилади можуть бути оснащені спеціальними приставками і дають можливість проводити доплерометричне дослідження швидкості кровотоку в серці та судинах плода. Найсучасніші з них здатні одержувати кольорове зображення кровотоку на тлі двовимірного зображення.

Під час виконання УЗД в акушерській практиці може використовуватись як трансабдомінальне, так і вагінальне сканування. Вибір типу датчика залежить від терміну вагітності та мети дослідження.

Впродовж вагітності рекомендується проведення двох скринінгових УЗД:

1) у терміні вагітності від 11 тижнів + 1 день до 13 тижнів + 6 днів - для визначення терміну вагітності, локалізації плідного яйця та його аномалій, хромосомної патології, багатоплідної вагітності, особливостей анатомічної будови матки;

2) у терміні вагітності 18 - 21 тиждень - для визначення темпів розвитку плода, його відповідності до терміну вагітності, виявлення можливих аномалій розвитку плода для своєчасного використання інших методів пренатальної діагностики або переривання вагітності.

УЗД у II - III триместрах вагітності надає важливу інформацію про будову практично всіх органів і систем плода, кількість навколоплідних вод, розвиток і локалізацію плаценти та дає можливість діагностувати порушення їх анатомічної будови.

color=black face="Times New Roman">Доплерометрія

Доплерометрія швидкості кровотоку в артерії пуповини відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці.

Біофізичний профіль плода

Біофізичний профіль плода (із ЗО тижнів вагітності) - це комплексне оцінювання результатів тесту за допомогою кардіотокографії (дані нестресового тесту) та чотирьох біофізичних показників стану плода, які визначають під час ультразвукового дослідження, а саме:

—        дихальних рухів (у нормі не менше ніж 1 рух тривалістю ЗО секунд упродовж ЗО хв);

—        рухів тіла плода (не менше ніж 3 впродовж ЗО хвилин);

—        тонусу плода (хоча б 1 епізод рухів кінцівок від згинання до розгинання і повернення до початкової (зігнутої) позиції);

—        кількості навколоплідних вод (вертикальний діаметр вільної ділянки вод 2 см і більше).

Кожний показник оцінюють за двобальною системою (норма - 2 бали, патологія - 0 балів).

Кардіотокографія плода

Кардіотокографія (КТГ) - синхронний електронний запис серцевого ритму плода одночасно із змінами скоротливої активності матки і ворушіннями плода впродовж 10-15 хвилин. Завдяки простоті у застосовуванні, інформативності та стабільності одержаної інформації нині КТГ практично повністю витіснила з акушерської практики ФКГ і ЕКГ. КТГ може бути використана для спостереження за станом плола як під час вагітності, так і під час пологів.

За сучасними уявленнями, кардіотокограма складається з трьох елементів:

—      кардіограми (кардіотахограми) плода - реєстрація серцевої діяльності плода за допомогою кардіодатчика;

—      токограми - реєстрація скоротливої активності матки за допомогою токодатчика;

—      актограми - реєстрація ворушінь плода за допомогою токодатчика.

Надалі, якщо явно не зазначено інше, під кардіотокограмою мається на увазі сукупність усіх трьох елементів.

При аналізі КТГ оцінюють такі параметри: базальну частоту серцевих скорочень (БЧСС), варіабельність ЧСС (амплітуду і частоту осциляцій), наявність і тип тимчасових змін БЧСС у вигляді прискорення (акцелерацію) чи уповільнення (децелерацію) серцевого ритму.

При нормальному стані плода для КТГ характерно: БЧСС у межах від ПО до 170 уд./хв (нормокардія), варіабельність (ширина запису) - 10-25 уд./хв із частотою осциляцій 3-6 цикл./хв (хвилеподібний тип), наявність акцелерацій ЧСС та відсутність децелерацій.

Діагностичне і прогностичне значення має застосування функціональних проб.

Найбільшого поширення дістав нестресовий тест (HCT) завдяки своїй нешкідливості, а також високій діагностичній і прогностичній цінності.

Стали                     поширеними                    ІНВАЗИВНІ

ВНУТРІШНЬОМАТКОВІ ВТРУЧАННЯ в період вагітності з появою ультразвукової діагностичної техніки, що має високу роздільну здатність, це забезпечує відносну безпеку їх виконання. Залежно від терміну вагітності й показань до проведення діагностики для одержання фетального матеріалу здійснюють хоріонбіопсію, амніоцентез, кордоцентез, біопсію шкіри плода, печінки, тканин пухлиноподібних утворень, аспірацію сечі плода із сечового міхура або ниркової миски.

Усі інвазивні методи пренатальної діагностики застосовують за показаннями. Нині загальновизнаними показаннями до проведення інвазивної діагностики є:

■     вік батьків понад 35 років;

■     позитивні результати біохімічного скринінгу;

■      наявність ехографічних маркерів хромосомної патології;

■      хромосомні аномалії в батьків або у попередньої дитини;

■     наявність моногенних захворювань у родині.

Крім того, враховують наявність таких станів, як звичне невиношування вагітності, попереднє непліддя нез’ясованого генезу, вплив ушкоджувальних факторів на плід (професійні шкідливості, лікарські препарати тощо).

Інвазивні втручання виконують за згодою вагітної під УЗ-контролем після обов'язкового гінекологічного обстеження жінки за умови її задовільного стану.

Біопсія хоріона

Дослідження ворсин хоріона проводиться у І триместрі вагітності (9-11 тиждень) із метою виявлення хромосомних аномалій (вивчається каріотип плода), а також для діагностики ферментативних дефектів (фенілкетонурії, муковісцидозу та ін.), визначення статі, ДНК плода. Перинатальні втрати при трансабдомінальному доступі становлять 1-3 %, при трансцервікальному - від 6 до 14 %, тому перевагу надають трансабдомінальному доступу.

Амніоскопія

Амніоскопія - це дослідження нижнього полюса плодового міхура за допомогою оптичного приладу - амніоскопа, який вводять в канал шийки матки до рівня внутрішнього зіва.

Амніоцентез

Амніоцентез - пункція амніотичної порожнини для аспірації й дослідження навколоплідних вод. Найпоширенішим є трансабдомінальний метод амніоцентезу під ультразвуковим контролем. Проведення амніоцентезу можна здійснювати починаючи з 16 - 18 тижнів вагітності, якщо є достатньою кількість амніотичної рідини і ще є можливість проведення артифіціального аборту. Пункцію виконують у місці найбільшої кишені амніотичної рідини, вільної від частин плода, пупкового канатика і плаценти. Аспірують 10-20 мл амніотичної рідини для діагностики генетичних захворювань, ензимопатій, досліджують рівень білірубіну при ізоімунному конфлікті, оцінюють зрілість легенів у плода, визначають групу крові плода. Одержаний матеріал піддають широкому спектру сучасних цитогенетичних, біохімічних і ДНК-досліджень. Ускладненнями амніоцентезу є передчасний розрив плодових оболонок, викидень, передчасні пологи, кровотеча, інфікування, травмування органів матері та плода, а також плаценти. Перинатальні втрати при амніоцентезі становлять від 0,2 % до 2,1 %.

Roman">Кордоцентез

Кордоцентез - метод транскутанної (трансабдомінальної) пункції судин пуповини плода під УЗ-контролем для взяття проби крові плода, а також уведення лікарських препаратів. Одержання крові плода в II - III триместрах вагітності необхідне для діагностики багатьох спадкових захворювань, імунодефіцитних станів, захворювань крові, визначення групи крові та резус- належності плода. Основним і найтяжчим ускладненням є ушкодження плода з подальшою кровотечею (2-3 % випадків). Частота перинатальних втрат при кордоцентезі становить 1-3 %.

Трансцервікальна ембріоскопія - метод візуального оцінювання ембріона й екстраембріональних структур у терміні до 12 тижнів вагітності. Метод дає можливість здійснювати ранню діагностику природжених аномалій і створює підґрунтя для розвитку ранньої пренатальної хірургії. Основний недолік ембріоскопічних досліджень у І триместрі — висока частота переривання вагітності (12-35 %). Крім цього, залишається нез'ясованим питання про вплив яскравого світла на формування органа зору ембріона.

Фетоскопія - візуальне дослідження плода за допомогою ендоскопічної техніки для виявлення порушень його розвитку, взяття проб шкіри, печінки плода, кістозних і пухлиноподібних утворень для пренатальної діагностики.

Аспірація сечі плода внаслідок обструкції сечових шляхів плода - пункція сечового міхура або ниркових мисок для одержання проби сечі для визначення функціонального стану нирок, вирішення питання щодо антенатальної хірургічної корекції.

У зв'язку з високою імовірністю розвитку ускладнень під час проведень інвазивних процедур, спрямованих на одержання клітин плода для подальшого генетичного дослідження, посилюється інтерес до неінвазивного підходу в пренатальній діагностиці — дослідження клітин плода, що містяться в периферичній крові вагітної.

Діагностика внутрішньоутробної загибелі плода

У ранні терміни вагітності це питання зазвичай вирішують шляхом спостереження за розмірами матки. Якщо розмір матки відповідає терміну гестації та при динамічному спостереженні (кожні 10-12 днів) визначається її збільшення, то клінічно це свідчить, що плід живий і розвивається. У разі невідповідності розмірів матки терміну гестації (матка не збільшується) роблять висновок про можливість вагітності, яка не розвивається. Серед додаткових досліджень на користь цього свідчитимуть низький рівень ХГ, естріолу і результати УЗД.

Діагностика вагітності, яка не розвивається, можлива здебільшого вже під час проведення першого УЗД і полягає у виявленні «порожнього» плодового яйця (анембріонія) або встановленні загибелі ембріона. При анембріонії плідне яйце зазвичай становить 2-3 см у діаметрі та візуалізується як утворення з нечіткими потовщеними стінками внаслідок дегенеративних змін. Діагноз вагітності, яка не розвивається у зв'язку із загибеллю ембріона, ґрунтується також на відсутності ознак його життєдіяльності та невідповідності розмірів матки, плодового яйця та ембріона терміну вагітності.

У другій половині вагітності, особливо в останні місяці, вагітна може відзначати послаблення, а потім і повну відсутність рухів плода. Якщо при цьому не вдається вислухати серцеві тони плода, які раніше добре вислуховувалися, це ймовірно свідчить про його внутр ішньоутробну загибель.

Якщо при повторних дослідженнях вагітної відзначають припинення росту матки, а тим паче її зменшення, відсутність ворушіння та серцебиття плода, загибель плода клінічно ймовірна. У таких випадках вагітні нерідко скаржаться на загальну слабість, швидку втомлюваність. Молочні залози стають в'ялими, матка - тугою, із сосків видавлюється молоко (при живому плоді - молозиво).

Для уточнення діагнозу внутрішньоутробної загибелі плода використовують і додаткові методи. У разі загибелі плода на фоноелектрокардіограмі відзначають відсутність тонів і серцевих комплексів, походження яких пов'язане із серцевою діяльністю; на кардіотокограмі - відсутність запису серцевої діяльності плода.

Ультразвукова діагностика внутрішньоутробної загибелі плода ґрунтується на результатах реєстрації його серцевої діяльності й оцінювання стану його внутрішніх органів. Найхарактернішою ознакою є відсутність серцевої діяльності плода. Визначають також розширення камер серця. Внаслідок тривалого перебування мертвого плода в порожнині матки відзначають зміни структур мозку, деформації кісток черепа, ознаки аутолізу внутрішніх органів, маловоддя та ін.

ДИСФУНКЦІЯ ПЛАЦЕНТИ

Плацентарна недостатність (ПН) - неспецифічний синдром, розвинений при ускладненнях вагітності та характеризується комплексом функціональних і морфологічних змін в плаценті з порушенням росту і розвитку плода.

Класифікація

Із урахуванням часу початку щодо терміну формування плаценти:

■     первинна ПН - розвивається на ранніх термінах вагітності (до 16 тижнів), часто збігається з вадами та припиненням розвитку плода;

■New Roman">     вторинна ПН - розвивається після 16 тижнів при сформованій плаценті, є основною причиною затримки розвитку плода.

За перебігом:

■     гостра ПН - виникає в будь-який термін вагітності та виявляється порушенням газообміну плаценти, що, у свою чергу, призводить до дистресу плода. У розвитку гострої ПН основна роль відводиться порушенням матково- плацентарного та фетоплацентарного кровообігу;

■     хронічна ПН - має тривалий перебіг, супроводжується розладами мікроциркуляції в плаценті, хронічним кисневим голодуванням плода.

Залежно від стану захисно-пристосувальних реакцій:

■     відносна ПН (компенсована, субкомпенсована) - компенсаторні реакції в плаценті збережені, є можливість проводити лікування;

■     абсолютна (некомпенсована, критична) - виснаження компенсаторних механізмів, виникає затримка росту і дистрес плода, може статися загибель плода.

Фактори ризику виникнення плацентарної недостатності:

•       вік молодше за 17 років і старше ніж 35;

•       Несприятливі соціально-побутові умови (недостатнє харчування);

•       токсична і радіаційна дія зовнішнього середовища;

•       шкідливі звички (паління, алкоголізм, наркоманія);

•       інфекційні захворювання (TORCH-інфекції);

•       екстрагенітальні захворювання (нейроендокринні порушення, гіпертензія, захворювання нирок тощо);

•       гінекологічні захворювання (пухлини матки, хронічні запалення ендометрія);

•       несприятливий акушерсько-гінекологічний анамнез;

•       ускладнення вагітності (ранній гестоз, загроза переривання вагітності, багатопліддя, прееклампсія, анемія тощо).

Перелічені фактори насамперед призводять до порушень матково-плацентарного, а далі - до фетоплацентарного кровообігу, розвиваються незворотні морфологічні процеси, і порушуються основні функції плаценти.

Патогенез

У розвитку ПН необхідно відзначити декілька взаємозв’язаних патогенетичних факторів:

■     недостатність інвазії цитотрофобласта;

■     патологічні зміни матково-плацентарного кровообігу (МПК);

■"Times New Roman"'>     порушення фетоплацентарного кровообігу (ФПК);

■     незрілість ворсинчастого дерева;

■     зниження захисно-пристосувальних реакцій;

■     пошкодження плацентарного бар’єра.

Порушення МПК характеризується такими важливими факторами:

■     зниженням припливу до міжворсинчатого простору;

■     ускладненням відтоку з міжворсинчатого простору;

■     змінами реологічних і коагуляційних властивостей крові;

■     розладами капілярного кровотоку у ворсинах хоріона.

Порушення відтоку і припливу крові викликає різке зниження гемоциркуляції у міжворсинчатому просторі із зменшенням газообміну між кров’ю матері та плода.

Патологічні зміни, що відбуваються при плацентарній недостатності, призводять до такого:

■     зменшення матково-плацентарного кровотоку;

■     зниження артеріального кровопостачання плаценти і плода;

■     зниження газообміну і метаболізму у фетоплацентарному комплексі;

■     порушення процесів дозрівання плаценти;

■     зниження синтезу і виникнення дисбалансу гормонів плаценти.

Усі ці зміни пригнічують компенсаторно- пристосувальні можливості системи мати-плацента-плід, затримують ріст і розвиток плода, обумовлюють ускладнений перебіг вагітності та пологів.

Клінічна картина

Клінічними проявами первинної ПН є загроза переривання вагітності.

Гостра ПН виявляється гіпоксією плода у зв’язку з порушенням дихальної і транспортної функції плаценти (передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, передлежання плаценти).

Найбільш характерна ознака хронічної ПН є затримка розвитку плода. Крім того, проявами хронічної ПН є дистрес плода, загроза передчасного переривання вагітності, переношування вагітності, багато- і маловоддя.

Діагностика

Діагностика ПН часто збігається з діагностикою затримки росту та дистресу плода (див. відповідні розділи).

Потрібно врахувати також дані анамнезу, наявність факторів ризику.

До методів, які безпосередньо визначають порушення функції плаценти, відносять:

1.      Визначення рівня гормонів. Ознакою ПН є зниження синтезу гормонів плаценти - етрогенів, прогестерону, плацентарного лактогену.

Roman">2.      Ультразвукове сканування дозволяє оцінити товщину і структуру плаценти, ступінь її зрілості.

3.      Доплерометричне дослідження кровообігу плаценти.

Лікування

Лікування передбачає вплив на супутню екстрагенітальну та акушерську патологію. Лікуванню підлягає лише відносна (компенсована) форма ПН. Акушерська тактика при декомпенсованій ПН і розвитку ЗРП наведена нижче.

Медикаментозна терапія ПН повинна бути спрямована на таке:

•       покращання МПК і ФПК;

•       інтенсифікацію газообміну;

•       корекцію реологічних і коагуляційних відхилень крові;

•       ліквідацію гіповолемії та гіпопротеїнемії;

•       нормалізацію судинного тонусу і скоротливої активності матки;

•       підвищення антиоксидантного захисту;

•       оптимізацію метаболічних і обмінних процесів.

Під час лікування проводять постійний нагляд за станом плода згідно із наданою інформацією в розділі, присвяченому ЗРП.

ЗАТРИМКА РОСТУ ПЛОДА

Малий для гестаційного віку (MTB) плід належить до таких плодів, які не досягають специфічного біометричного або вагового порогу до відповідного гестаційного віку. Десятий ваговий перцентиль найбільш часто використовують для визначення МГВ. Лише 10 % дітей із найнижчою масою відносять до плодів, малих для гестаційного віку. Чим нижчий перцентиль для визначення МГВ, тим більша імовірність затримки росту плода. При цьому низька маса плода не обов'язково пов'язана з затримкою його росту.

Затримка росту плода (ЗРП) - ускладнення вагітності, яке розвивається внаслідок плацентарної недостатності і призводить до народження дитини з масоростовими параметрами, нижчими ніж 10-й перцентиль для цього терміну вагітності.

Ваговий перцентиль новонародженого і біометричних параметрів плода визначають за допомогою спеціальних діаграм (відповідність маси дитини при народженні та біометричних параметрів плода його гестаційному віку).

Вагові перцентилі відповідно до терміну вагітності

S Примітка. 10-й перцентиль та менше відповідає малим для гестаційного віку плодам;

50-й перцентиль - середнім (нормальним) за масою плодам;

90-й перцентиль та більше - великим для гестаційного віку плодам (імовірність крупного плода).

Класифікація затримки росту плода

Виділяють дві форми ЗРП:

1)     симетрична - маса і довжина плода пропорційно знижені, всі органи рівномірно зменшені у розмірах;

name=bookmark848>2)     асиметрична - зниження маси плода за нормальних показників його довжини, непропорційні розміри різних органів плода.

Фактори ризику виникнення затримки росту плода:

1.       Медичні:

•хронічна артеріальна гіпертензія;

•цукровий діабет;

•системні захворювання сполучної тканини;

•тромбофілії;

•захворювання нирок;

•прееклампсія вагітних;

•багатоплідна вагітність;

•крововтрата під час вагітності;

•аномалії пуповини та розміщення плаценти;

•перинатальні інфекції;

•ЗРП в анамнезі;

•хромосомні та генетичні порушення;

•медикаменти (варфарин, фенітоїн).

2.       Соціально-економічні'.

•недостатнє харчування;

•тютюнопаління, вживання алкоголю, наркотиків;

•забруднення довкілля;

•професійні шкідливості.

Діагностика ЗРП

Біометричні методи:

— визначення висоти стояння дна матки (ВДМ) у II-III триместрах вагітності на основі гравідограми.

У нормі до ЗО-го тижня приріст ВДМ становить 0,7- 1,9 см на тиждень; у 30-36 тижнів - 0,6-1,2 см на тиждень; 36 тижнів і більше - 0,1-0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту впродовж 2-3 тижнів при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити ЗРП;

—     ультразвукова фетометрія передбачає визначення розмірів голівки, окружності живота та довжини стегна плода. При визначенні невідповідності одного або декількох основних фетометричних показників терміну вагітності проводять розширену фетометрію та вираховують співвідношення лобно-потиличного розміру до біпарієтального, окружності голівки до окружності живота, біпарієтального розміру до довжини стегна, довжини стегна до окружності живота. Найбільш цінним показником є прогнозована (передбачувана) маса плода.

За даними УЗД виділяють три ступені тяжкості ЗРП:

I     ступінь - відставання показників фетометрії на 2 тижні від гестаційного терміну;

II      ступінь - відставання на 3-4 тижні від гестаційного терміну;

НІ ступінь - відставання більше ніж на 4 тижні.

≠ Фетометрія є інформативною з 20-го тижня вагітності.

Моніторинг стану плода

Для діагностики функціонального стану плода використовують такі біофізичні методи:

—     біофізичний профіль плода,

—     доплерометрію швидкості кровотоку в артерії пуповини.

J Лише дані комплексного динамічного спостереження і насамперед акушерська ситуація дають можливість встановити діагноз та сформувати план ведення.

Тактика ведення вагітності із ЗРП

1.    Лікування захворювань вагітної, що призводять до виникнення ЗРП.

2.    Поетапне динамічне спостереження за станом плода.

2.1.       За нормальних показників біофізичних методів діагностики стану плода можливе амбулаторне спостереження та пролонгування вагітності до доношеного терміну.

2.2.    Госпіталізація вагітної до акушерського стаціонару III рівня надання медичної допомоги здійснюється за умови наявності таких результатів дослідження БПП і/або доплерометрії кровотоку:

•       патологічна оцінка БПП (4 бали і нижче);

•       повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (5 - 6 балів);

•       сповільнений діастолічний кровоток в артеріях пуповини;

•       критичні зміни кровотоку в артеріях пуповини (нульовий та реверсний).

2.3.       При сповільненому діастолічному кровотоці в артеріях пуповини проводять дослідження БПП:

•       за відсутності патологічних показників БПП проводять повторну доплерометрію з інтервалом 7 днів;

•       за наявності патологічних показників БПП проводять доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно.

Оскільки немає ефективного методу лікування ЗРП та дистресу плода, ключовим моментом у веденні таких вагітних є чітке оцінювання стану плода та своєчасне розродження.

3.     Погіршення показників плодового кровотоку (виникнення постійного нульового або реверсного кровотоку в артеріях пуповини) у терміні після ЗО тижнів є показанням для розродження шляхом операції кесаревого розтину.

У терміні до ЗО тижнів вагітності, зважаючи на глибоку функціональну незрілість плода, велику імовірність перинатальних втрат, питання про спосіб розродження вирішується індивідуально, залежно від акушерської ситуації та поінформованої згоди вагітної.

Тактика ведення пологів

1.     Розродження через природні пологові шляхи проводять (під кардіомоніторним контролем за станом плода) за нормального або сповільненого кровотоку в артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 балів і нижче).

2.     Показаннями для розродження шляхом кесаревого розтину є:

■    критичні зміни кровотоку в артеріях пуповини (нульовий та реверсний) - екстрене дострокове розродження потрібно проводити незалежно від терміну вагітності;

■    гострий дистрес плода (брадикардія менше ніж 100 уд./хв та патологічні децелерації ЧСС) незалежно від типу кровотоку (нормальний чи сповільнений) в артеріях пуповини під час вагітності;

■    патологічний БПП (оцінка 4 бали і нижче) за відсутності біологічної зрілості шийки матки (після ЗО тижнів вагітності).

Профілактика

1.     Виявлення факторів ризику ЗРП та проведення динамічного контролю за пацієнтками цієї групи вагітних.

2.     Додержання вагітною режиму дня та раціонального харчування.

3.     Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю тощо).

ДИСТРЕС ПЛОДА

Гіпоксія плода (дистрес плода) - патологічний стан, що розвивається під впливом кисневої недостатності під час вагітності та пологів.

Згідно з протоколом № 900 від 27.12.2006р. терміни «хронічна гіпоксія плода» та «гостра гіпоксія плода» не є клінічними, оскільки для діагностики цих станів у рутинній лікарській практиці не використовують показники кисневого забезпечення плода (метаболічний ацидоз). Справжні причини порушень серцевої діяльності плода, його біофізичного профілю та пуповинного кровотоку встановити за допомогою сучасних неінвазивних методів дослідження неможливо. Тому всі порушення функціонального стану плода позначають терміном «дистрес плода».

Поняття «хронічна гіпоксія плода» (компенсована, субкомпенсована і декомпенсована), «гостра гіпоксія», «загроза гіпоксії або асфіксії» не застосовують.

Фактори ризику дистресу плода

1.     Патологічні стани, що призводять до порушення транспорту кисню до матки'.

•       порушення оксигенації материнської крові (серцево-судинна та легенева патології, генералізовані ангіопатії при цукровому діабеті, інфекційні захворювання, вплив шкідливих факторів середовища та шкідливих звичок);

•       гемічна гіпоксія у матері (анемія вагітних);

•       циркуляторні порушення у матері (гіпотензія, гіпертонічні розлади під час вагітності, прееклампсія).

2.face="Times New Roman">     Патологічні стани, що порушують обмін кисню між маткою і плацентою'.

•       патологічні зміни спіральних артеріол як наслідок перенесених до вагітності запальних захворювань ендометрія та абортів;

•       оклюзійні пошкодження спіральних артеріол внаслідок мікротробозів, периферичного вазоспазму (прееклампсія, переношування);

•       аномалії пологової діяльності.

3.     Власне плацентарні фактори'.

•       порушення розвитку і дозрівання плаценти (ангіоми, кісти плаценти, двочасткова плацента тощо).

4.     Патологічні стани плода і пуповини'.

•       порушення пупкового кровообігу (обвиття та вузли пуповини);

•       захворювання плода (гемолітична хвороба плода, вади розвитку тощо).

Дистрес плода під час вагітності

Діагностика

Для діагностики дистресу плода під час вагітності використовують такі методи:

1.      Аускультацію серцевої діяльності (із 20 тижнів вагітності) - визначення частоти серцевих скорочень плода за 1 хвилину:

—     фізіологічний норматив - 110-170 уд./хв;

—   частота серцевих скорочень більше ніж 170 уд./хв та менше ніж 110 уд./хв свідчить про дистрес плода.

2.    Біофізичний профіль плода (із 30 тижнів вагітності).

3.      Доплерометрія швидкості кровотоку в артерії пуповини.

Тактика нагляду за станом плода під час вагітності:

■     аускультація серцевої діяльності плода при кожному відвідуванні лікаря акушера-гінеколога або акушерки;

■     при визначенні частоти серцевих скорочень більше ніж 170 уд./хв та менше ніж 110 уд./хв, що свідчить про дистрес плода, є потреба у проведенні оцінювання біофізичного профілю плода;

■     при патологічному БПП проводиться доплерометрія кровотоку в артерії пуповини. За нормального кровотоку в артерії пуповини необхідне повторне БПП через 24 години;

■     за патологічного кровотоку в артерії пуповини - госпіталізація до пологового стаціонару III рівня для надання допомоги.

Тактика ведення вагітності з дистресом плода

1.     Лікування супровідних захворювань вагітної, що призводять до виникнення дистресу плода.

2.     Поетапне динамічне спостереження за станом плода.

3.     Амбулаторне спостереження і пролонгування вагітності до доношеного терміну можливі за нормальних показників біофізичних методів діагностики стану плода.

4.     За сповільненого діастолічного кровотоку в артеріях пуповини варто провести дослідження біофізичного профілю плода:

—            за відсутності патологічних показників БПП необхідно провести повторну доплерометрію з інтервалом 5-7 днів;

—            за наявності патологічних показників БПП, потрібно проводити доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно.

5.     Виявлення погіршання показників плодового кровотоку (виникнення постійного нульового або негативного кровообігу в артеріях пуповини) є показанням для екстреного розродження шляхом операції кесаревого розтину.

6.     Госпіталізація вагітної до пологового будинку чи відділення патології вагітних показана, якщо за даними дослідження БПП і/або доплерометрії кровотоку має місце:

—            патологічна оцінка БПП (6 балів і нижче);

—            повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (7- 8 балів);

—            сповільнений діастолічний кровоток в артеріях пуповини;

—            критичні зміни кровотоку в артеріях пуповини (нульовий та реверсний).

Лікування

До ЗО тижнів вагітності лікування супровідних захворювань у жінки, які призвели до виникнення дистресу плода.

Після ЗО тижнів вагітності найбільш ефективним і виправданим методом лікування дистресу плода є своєчасне оперативне розродження.

Тактика ведення пологів

1.     Розродження через природні пологові шляхи проводять (під кардіомоніторним контролем за станом плода) за нормального або сповільненого кровотоку в артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 балів і нижче).

2.      Показаннями для розродження шляхом кесаревого розтину є:

■    критичні зміни кровотоку в артеріях пуповини (нульовий та реверсний) - екстрене дострокове розродження потрібно проводити незалежно від терміну вагітності;

■    гострий дистрес плода (брадикардія менше ніж 100 уд./хв та патологічні децелерації ЧСС) незалежно від типу кровотоку (нормальний чи сповільнений) в артеріях пуповини під час вагітності;

■    патологічний БПП (оцінка 4 бали і нижче) за відсутності біологічної зрілості шийки матки (після ЗО тижнів вагітності).

Профілактика

1.      Виявлення факторів ризику дистресу плода та проведення динамічного контролю за пацієнтками цієї групи вагітних.

2.      Додержання вагітною режиму дня та раціонального харчування.

3.      Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю тощо).

Дистрес плода під час пологів

Мета спостереження за плодом під час пологів полягає у своєчасному визначенні дистресу плода, ознаками якого є:

•      патологічна ЧСС (понад 170 уд./хв або нижче ніж 110 уд./хв).

У нормі є допустимим тимчасове уповільнення серцебиття плода у момент скорочення матки, що зникає після розслаблення матки;

•      наявність густо забарвлених меконієм навколоплідних вод.

Для діагностики дистресу плода під час пологів використовують такі методи:

1.    Аускультацію серцебиття плода - визначення частоти серцевих скорочень за одну хвилину.

Методика аускультації під час пологів:

- нарахування серцевих скорочень плода проводять за повну хвилину - кожні 15 хвилин упродовж активної фази І періоду пологів і кожні 5 хвилин упродовж II періоду пологів;

-       обов’язково проводять аускультацію до і після перейми або потуги;

-       за наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять кардіотокографічне дослідження.

2.    Кардіотокографію (КТГ) - синхронний електронний запис серцевого ритму плода і маткових скорочень впродовж 10-15 хвилин.

При дистресі плода у пологах на КТГ зазвичай виявляють одну чи кілька патологічних ознак: тахікардію чи брадикардію, стійку монотонність ритму (ширина запису 5 уд./хв і менше), ранні, варіабельні та особливо пізні децелерації з амплітудою понад ЗО уд./хв.

За наявності патологічних параметрів ЧСС, що свідчать про загрозливий стан плода, пропонується проводити безперервний запис КТГ упродовж всього періоду пологів.

Показанням для екстреного розродження є досягнення хоча б одним показником КТГ рівня, що свідчить про дистрес плода, що підтверджено записом на плівці.

Про несприятливий прогноз свідчить таке:

—      уповільнення серцевого ритму плода на піку децелерації нижче ніж 70 уд./хв незалежно від виду та амплітуди децелерації щодо БЧСС;

—      перехід пізніх чи варіабельних децелерацій у стійку брадикардію.

3.    Визначення меконію у навколоплідних водах при розриві плідного міхура-.

—      наявність густого меконію в амніотичній рідині у поєднанні з патологічними змінами серцевого ритму плода є показаннями для термінового розродження при головному передлежанні плода.

Наявність незначних домішок меконію в навколоплідних водах не свідчить про дистрес плода, але є показаннями щодо необхідності ретельного спостереження за станом плода.

Тактика ведення пологів

1.    Уникати положення роділлі на спині.

2.    Припинити введення окситоцину, якщо він був раніше призначений.

3.    Якщо причиною патологічної частоти серцебиття плода є стан матері, необхідно провести відповідне лікування.

4.    Якщо стан матері не є причиною патологічного серцевого ритму плода, а ЧСС плода залишається патологічною впродовж трьох останніх перейм, потрібно провести внутрішнє акушерське дослідження для визначення акушерської ситуації та з’ясування можливих причин дистресу плода.

5.    При визначенні дистресу плоду необхідне термінове розродження:

—       у першому періоді пологів - кесарів розтин;

—       у другому періоді при головному передлежанні - вакуум-екстракція або акушерські щипці; при сідничному - екстракція плода за тазовий кінець.

Профілактика

1.  Виявлення факторів ризику дистресу плода в пологах та проведення динамічного контролю за станом плода в пологах.

2.  Додержання раціональної тактики ведення пологів.

3.  Додержання раціональних методів знеболювання пологів.

ПАТОЛОГІЯ ПЕРІОДУ НОВОНАРОДЖЕНОСТІ

Період новонародженості є важливим адаптаційним періодом життя людини, періодом формування її здоров'я. У ранній неонатальний період виявляються ті або інші пограничні з нормою стани, що відтворюють процес пристосування до нових умов життя і, як правило, минають у перші дні життя новонародженого без будь- яких терапевтичних виручань.

Транзиторні (пограничні з нормою) стани новонароджених

Синдром дитини, яка щойно народилася, - первинна орієнтовна реакція на безліч зовнішніх подразників, що полягає у миттєвому припиненні рухів, після цього виникають глибокий вдих і крик. Упродовж наступних 5-6 хвилин у дитини за рахунок викидання катехоламінів розширюються зіниці.

Пограничні стани дихальної системи характеризуються ознаками гіпервентиляції. У здорових доношених новонароджених у перші 2-3 дні життя подібні дихальні рухи становлять 8-10 % від загальної їх кількості. Періодично спостерігаються дихальні рухи з глибоким вдихом і утрудненим видихом, спрямовані на компенсацію ацидозу під час народження.

Транзиторний кровообіг. У період новонародженості відбувається значна, але поступова перебудова кровообігу: ліквідується плацентарне коло кровообігу, закриваються артеріальна (боталова) і венозна (аранцієва) протоки, виникає мале коло кровообігу, збільшується легеневий кровообіг. Саме наявністю транзиторного кровообігу і характерним скиданням крові зліва направо пояснюються поява ціанозу кінцівок у здорових новонароджених у перші хвилини і години їх життя та наявність аускультативних транзиторних серцевих шумів.

Транзиторна втрата маси тіла відбувається впродовж перших 3-4 днів життя і в нормі не перевищує 6-7 %. Вона зумовлена катаболічним характером обміну речовин у зв'язку з великою витратою енергії на підтримку температурного гомеостазу, а також на регуляцію діяльності життєво важливих функціональних систем у нових умовах. Втрата маси тіла пов'язана зі значною втратою рідини, випорожненням меконію і сечі, відригуванням навколоплідних вод. Кількість молозива, що одержує дитина, є невеликою. Відновлення маси тіла у доношених новонароджених відбувається на 7 - 10-ту добу.

Гіпертермія виникає в ті самі терміни, що й транзиторна втрата первинної маси тіла, у зв'язку з чим основною причиною транзиторної гіпертермії вважають недостатнє надходження води і зневоднення або перегрівання дитини в кувезі чи ліжечку. Крім підвищення температури тіла до 39 ⁰C і вище, в дитини відзначаються неспокій, сухість шкіри і слизових оболонок. Невідкладне усунення причин перегрівання, фізичне охолодження (звільнення від пелюшок), налагодження питного водного режиму дають можливість в найкоротший термін нормалізувати температуру тіла дитини без застосування аналгетиків.

Гіпотермія виникає внаслідок неналежної організації догляду за новонародженим. Для профілактики транзиторної гіпотермії необхідно суворо виконувати вимоги щодо догляду за новонародженими як в пологовій залі, так і в палаті для новонароджених.

Пологова пухлина виникає на передлежачій частині плода навколо провідної точки внаслідок набряку м'яких тканин і венозної гіперемії, інколи з точковими крововиливами під час стиснення передлежачої частини і тиснення на плід під час проходження ним через пологові шляхи. Зазвичай пологова пухлина локалізована в тім'яно- потиличній ділянці, та при цьому голівка дещо витягується дозаду. Набряк тканин у ділянці пологової пухлини м'який, розміщений поверхнево, при його пальпації залишаються утиснення. Пухлина не поширюється за лінію швів і тім'ячок і самостійно зникає протягом 3-5 діб.

Фізіологічна еритема. В перші 2 дні після народження спостерігається гіперемія шкіри, яка поступово зникає з подальшим лущенням упродовж 4-6 днів. На волосистій частині голови, на шкірі шийної складки, плечового пояса, грудей можуть бути розширені пітні залози з прозорим чи сироподібним вмістом. Часто на лиці новонародженого (лоб, ніс) спостерігаються маленькі кісти сальних залоз (milia), що зникають за кілька місяців.

Токсична еритема характеризується висипанням на шкірі у вигляді дрібних поліморфних червонуватих або сіро-жовтих плям і дрібних пухирців у період фізіологічного зниження маси тіла (на 4 - 5-ту добу), якщо дитина не одержує достатньої кількості рідини (годування молозивом). Поява висипання не супроводжується ніякими змінами стану новонароджених. Водночас у разі появи повторного рясного висипання дитина може бути неспокійною, відзначаються розлади дефекації. Однією з причин виникнення токсичної еритеми є алергічна реакція на низку чинників - зміну характеру харчування, колонізацію кишок, порушення температурного режиму у відділенні (охолодження). Як і всі транзиторні стани, токсична еритема не потребує спеціального лікування.

Фізіологічна жовтяниця, або жовтяниця новонароджених, або транзиторна гіпербілірубінемія, відзначається практично у всіх новонароджених (рівень загального білірубіну в пуповинній крові в доношених новонароджених не перевищує 51 мкмоль/л, жовтяничність шкіри виявляється у 60-75 % новонароджених). Виникає через 36 год життя, максимально спостерігається на 3-тю - 4-ту добу, надалі інтенсивність жовтяниці знижується і повністю зникає до 7 - 10-ї доби. Фізіологічна жовтяниця зумовлена інтенсивним розпадом еритроцитів у зв'язку з незрілістю ферментних систем печінки, переведенням до нових умов газообміну. Недостатнє забезпечення калоріями і (або) дегідратація, пов'язані з недостатнім споживанням грудного молока, можуть спричинити розвиток тяжкої гіпербілірубінемії. Збільшення частоти грудного вигодовування запобігає її виникненню. За наявності жовтяниці лікарський огляд повинен включати оцінювання стану дитини після народження, адекватності об'єму спожитого молока, кількості сечовипускань і випорожнень, ступеня тяжкості жовтяниці. Помірно виражене жовтяничне забарвлення шкіри при фізіологічній жовтяниці новонароджених визначається як моносимптом. Ні збільшення печінки і селезінки, ні зміни кольору калу і сечі, ні відхилень у неврологічному статусі не спостерігається. Спеціальне лікування не призначають.

Статевий криз може виникати у дітей обох статей. Найчастішою формою його є набрякання молочних залоз, зумовлене впливом гормонів, що надходять з молоком матері. Набрякання молочних залоз, як правило, є двобічним, без гіперемії та гіпертермії, воно найбільш помітне на 7 - 14-й день життя і триває 2-4 тижні. Може бути самостійним або як реакція на пальпацію залози виділення вмісту молочного кольору. Доцільно використовувати теплі компреси, стерильну пов'язку. Також можливе виникнення десквамативного вульвовагініту, що характеризується слизовими виділеннями з піхви сірувато-білого кольору в перші З дні життя або кровотечею з піхви (кров'яні виділення об'ємом 1-2 мл) внаслідок різкого зниження в крові дитини рівня материнських естрогенів. Діагностують рідко, як правило, на 5-ту - 7-му добу життя.

Сечокислий інфаркт новонароджених - поява після сечовипускання на зовнішніх статевих органах і пелюшках осаду солей жовто-рожевого кольору. Це явище пов'язане з посиленим утворенням в організмі новонародженого сечової кислоти внаслідок збільшення розпаду клітинних елементів та особливостей білкового обміну.

Токсико-септичні захворювання новонароджених

Анатомо-фізіологічні особливості новонароджених дітей, незрілість бар'єрних функцій шкіри, слизових оболонок, зниження імунологічної реактивності обумовлюють високе сприйняття їх до гнійно-септичної інфекції.

Інфікування може відбутися внутрішньоутробно від хворої матері (ревматизм, пієлонефрит), інтранатально (ендометрит, передчасне вилиття навколоплідних вод, кольпіт) та постнатально при недотриманні правил асептики та антисептики (пелюшки, інструменти, інтубаційні трубки та ін.), а також від бацилоносіїв.

Етіологічним фактором більшості захворювань є грам- позитивні мікроорганізми (стафіло- і стрептококи), хоча останнім часом частіше збудником захворювань стають грам-негативні мікроби (клебсієла, кишкова паличка, синьогнійна паличка, псевдомонади).

Піодермія. Гнійничкові захворювання шкіри виникають звичайно на 5 - 6-й день життя, але можуть бути і вродженими. Частіше на потилиці, шиї, спині, сідницях з'являються пухирці з серозним ексудатом, і швидко створюється гнійна пустула. Через 2-3 дні вона розкривається, що сприяє появі нових елементів. Лікування місцеве - туалет шкіри, ванночки з 0,005 % розчином перманганату калію, оброблення укоджених ділянок розчином брильянтового зеленого.

Омфаліт (omphalitis) - це запалення пупкової ранки, що супроводжується серозними чи гнійними виділеннями, інфільтрацією і гіперемією пупкового кільця, сповільненою епітелізацією ранки. Омфаліт може бути катаральним і гнійним. При катаральному з ранки виділяється серозний або серозно-кров'яний ексудат. У цьому разі достатньо буває припікання розчином нітрату срібла, 70 % розчином спирту, 5 % розчином перманганату калію, 1 % розчином піоктоніну або метиленового синього. У разі гнійного омфаліту з'являються почервоніння, інфільтрація пупкової ранки. Захворювання може ускладнитися сепсисом, тому потребує поряд із місцевим лікуванням проведення активної загальної терапії зі включенням антибіотиків, введенням плазми, кровозамінників, у-глобуліну.

Кон'юнктивіт новонароджених - досить поширене захворювання, що характеризується наявністю гнійного виділення з очей, набряком і гіперемією повік, кон'юнктиви, ін'єкцією судин склер. При легкій формі проводиться місцеве лікування: промивання очей розчинами фурациліну 1:5 000, закапування 20 % розчином альбуциду або 0,25 % розчином левоміцетину

Дакріоцистит новонароджених - це запалення слізного міхура. Причина цього захворювання - неповне розкриття носослізної протоки до моменту народження. Клінічно проявляється сльозостоянням, слизово-гнійними виділеннями біля внутрішнього кута ока. При надавлюванні на ділянку слізного міхура зі слізних точок виділяється гнійний вміст. Лікування: масаж ділянки слізного міхура у напрямку зверху вниз для розриву плівки і відновлення прохідності носослізної протоки. Якщо прохідність не відновлюється впродовж одного тижня, необхідно провести зондування і промивання слізних шляхів.

Пухирчатка. Особливою формою гнійного походження шкіри новонароджених є пухирчатка (pemphigus neonatorum). Вона виникає на 3-8-му дні життя у слабих дітей: на незміненій шкірі або на фоні еритематозної плями з'являються пухирі різної величини, що локалізуються на всіх ділянках тіла, крім долоней та підошов. Це має значення при диференціальній діагностиці із сифілітичною пухирчаткою, при якій пошкоджується шкіра на підошвах та долонях. Серозний ексудат швидко змінюється на гнійний, деякі пухирці підсихають, деякі - лопаються. Епітелізація ерозивної поверхні проходить достатньо швидко. Загальний стан дитини при легкій формі не порушується. При значних висипаннях можливе погіршення загального стану: неспокій, в'ялість смоктання, підвищення температури тіла. Захворювання може набути септичного перебігу. Пухирчатка - висококонтагіозне захворювання і являє велику загрозу для пологових закладів, тому при його виявленні вживають протиепідемічних заходів.

Зовнішнє лікування і догляд за дітьми мають особливе значення в зв'язку з контагіозністю процесу. Рекомендують щоденні ванни з розчином калію перманганату (1:10 000). Пухирці розрізають або відсмоктують їх вміст шприцом. Шкіру навколо пухирців оброблюють аніліновим барвником, 0,1-0,2 % спиртовим розчином сангвіритрину, 1-2 % саліциловим спиртом. Ерозії, що утворилися, зазнають УФ-опромінення з подальшим обробленням мазями і пастами, до складу яких входять антибіотики: «Діоксиколь», «Діоксифен», «Левосин», геліоміцинова, еритроміцинова, лінкоміцинова. Обов'язково призначають парентеральне введення напівсинтетичних пеніцилінів, що мають властивість інгібувати вироблення епідермолітичного токсину і стійкої до пеніцилінази мікробної флори. Сульфаніламідні препарати призначають рідко в зв'язку з їх недостатньою ефективністю і можливістю токсико- алергічних ускладнень. Одночасно з антибіотиками застосовують у-глобулін, антистафілококову плазму. При дисбактеріозі кишечнику призначають еубіотики (біфідумбактерин, бактисубтил, лактобактерии). Показана вітамінотерапія, особливо аскорбінова кислота, вітаміни А і Е. Профілактика полягає в додержанні гігієнічного режиму. Обов'язкове кварцування палат. Годування зберігається.

Флегмона. До тяжких гнійно-запальних захворювань шкіри та підшкірної клітковини відносять флегмону новонароджених. Вхідними воротами є шкіра і пупкова ранка. Характерне швидке прогресування процесу, при якому некроз превалює над запаленням. Починається на 2-3-му тижні життя гостро з порушення сну, відмовлення від грудей, збудження, підвищення температури тіла. Через декілька годин спостерігаються почервоніння шкіри, набряк, болючість. Потім шкіра відшаровується, стає ціанотичною. Лікування хірургічне - розтин і дренування. Обов'язкове загальне лікування антибіотиками та проведення дезинтоксикаційної терапії.

Гострий остеомієліт - це гнійне запалення елементів кістки. Збудником хвороби може бути будь- який гноєрідний мікроорганізм. Захворювання розпочинається гостро. Першим симптомом є різкий біль у кінцівці, від якого дитина кричить і ухиляється від будь- яких рухів. Температура тіла підвищується до 39-40 °С, спостерігаються блювання, проноси. Зовнішні ознаки остеомієліту спочатку можуть бути відсутніми, потім виникає припухлість, змінюється конфігурація кінцівки. Шкіра стає набряклою і гіперемованою, сусідній суглоб може деформуватися. Клінічний перебіг гострого остеомієліту залежить від ряду причин: вірулентності мікроорганізму і реактивності макроорганізму, віку дитини та ін. Виділяють три форми захворювання: токсичну, септикопіємічну, місцеву. Перша характеризується швидким початком, переважають явища сепсису, і дитина нерідко гине. Друга форма спостерігається найчастіше: чітко виражені місцеві прояви, що поєднуються зі септичною реакцією, інколи пошкоджуються відразу кілька кісток, спостерігаються гнійні метастази. Третя форма відрізняється легким перебігом із переважним вираженням місцевих проявів. Діагноз виставляється при детальному дослідженні кінцівок довгих трубчастих кісток і суглобів та рентгенологічному дослідженні. Рентгенологічні ознаки з'являються на 7-му - 10-ту добу хвороби. Лікування переважно хірургічне.

Сепсис — найтяжче інфекційне-запальне захворювання новонароджених. При сепсисі вхідними воротами інфекції у новонароджених найчастіше є пупкова ранка, шкірний покрив і слизові оболонки, травмовані в місці ін'єкцій, катетеризації, інтубацій тощо, кишки, легені, рідше сечовивідні шляхи, середнє вухо, очі. У разі неможливості встановити вхідні ворота інфекції діагностують криптогенний сепсис.

За клінічною картиною сепсис новонароджених іноді буває важко диференціювати від патологічних станів неінфекційної природи. Відзначається нестабільність температури тіла (гіпо- або гіпертермія). Додатковими ознаками можуть бути в'яле смоктання чи відсутність смоктального рефлексу, відрижки і блювання, почастішання актів дефекації, розрідження калу, здуття живота, апное, респіраторний дистрес-синдром (ознаки дихальної недостатності), періоральний і періорбітальний ціаноз, гепатоспленомегалія (збільшення печінки і селезінки), жовтяниця, мармуровість шкіри, загальна слабість, судоми. Набухання і напруженість переднього тім'ячка та ригідність потиличних м'язів у новонароджених не є надійними ознаками (обов'язковими симптомами) менінгіту. Найтяжча форма сепсису - блискавична (септичний шок).

Тактика лікування новонародженого із сепсисом полягає в організації оптимального догляду і годування, призначенні раціональної антибактеріальної терапії, проведенні необхідної посиндромної терапії, тобто корекції наявних синдромів дихальної, серцево-судинної, ниркової, наднирковозалозної, печінкової недостатності, гематологічних порушень (ДВЗ-синдром, анемія, тромбоцитопенія), неврологічних синдромів, адекватної гідратаційної терапії з метою дезінтоксикації, здійсненні часткового або повного парентерального харчування. За потреби поповнюють ОЦК, коригують мікроциркуляторні та метаболічні порушення. Також обов'язковими є імунокорекція, підтримка і корекція нормального біоценозу кишок на тлі й після антибактеріальної терапії.

Лікування таких ускладнень проводять у спеціалізованих закладах охорони здоров'я.

АСФІКСІЯ НОВОНАРОДЖЕНОГО

Асфіксія новонароджених - це комплекс патологічних змін у новонародженого, насамперед проявляється порушеннями дихання, внаслідок чого виникає киснева недостатність та інші ускладнення. Асфіксія та пологова травма новонароджених є однією з основних чинників ранньої неонатальної смертності, серйозних захворювань та інвалідизації дітей у майбутньому.

Надання адекватної допомоги новонародженим у перші хвилини життя дозволяє знизити їх смертність і / або захворюваність на 6-42 % залежно від загального рівня неонатальної смертності у країні або регіоні.

Клінічні прояви і ступінь тяжкості асфіксії прийнято оцінювати за шкалою Ангар, згідно з якою асфіксію класифікують на легку, середньої тяжкості та тяжку. Оцінювання здійснюють у 1-шу і 5-ту хвилини після пологів, що дає можливість визначити зміни стану новонародженої дитини.

При асфіксії легкого ступеня оцінка в 1-шу хвилину життя становить 6-7 балів і до 5-ї хвилини сума балів збільшується до рівня, характерного для здорових новонароджених (прогностично сприятлива ознака). Асфіксії середнього ступеня тяжкості відповідає оцінка в 1-шу хвилину життя 5-6 балів, асфіксії тяжкого ступеня - оцінка нижче ніж 5 балів при народженні без тенденції до поліпшення впродовж перших 5 хвилин. Нижчі показники при народженні (до 5-6 балів), навіть у разі позитивної динаміки до 5-ї хвилини життя, є прогностично несприятливими і потребують термінового обстеження і проведення інтенсивної терапії.

Із усіх показників, що визначають потребу в проведенні реанімаційних заходів, показник дихання є найважливішим.

Якщо дитина не може почати дихати самостійно або підтримувати адекватне самостійне дихання, необхідно негайно розпочинати реанімацію.

Принципи реанімаційних заходів:

•       відновлення самостійного адекватного дихання і усунення гіпоксії;

•       ліквідація порушень центральної і периферичної гемодинаміки;

•face="Times New Roman">       корекція метаболічних порушень;

•       корекція енергетичного балансу.

Послідовність реанімаційних заходів під час асфіксії

Якщо дихання неадекватне, дитину ізолюють від матері на теплий стерильний реанімаційний столик, забезпечують правильне положення (помірне розгинальне положення, валик під плечі) і аспірують вміст верхніх дихальних шляхів (одноразовою гумовою грушею, за її відсутності - стерильним одноразовим катетером).

Наявність центрального ціанозу у дитини, незважаючи на адекватне самостійне дихання і ЧСС > 100 за хвилину, є показанням для призначення вільного потоку кисню.

Показання до ШВЛ новонародженого реанімаційним мішком і маскою такі:

•       відсутнє або неадекватне самостійне дихання після початкових кроків допомоги, проведених упродовж ЗО секунд після народження дитини;

•       ЧСС < 100 за 1 хв незалежно від наявності й адекватності самостійного дихання після початкових кроків допомоги, проведених упродовж ЗО секунд після народження дитини;

•       стійкий центральний ціаноз, незважаючи на наявність

адекватного самостійного дихання, ЧСС >                      100

за 1 хвилину і подавання вільного потоку 100 % кисню впродовж щонайменше 5 хвилин.

Показання до інтубації трахеї на будь-якому з етапів первинної реанімації.

Абсолютні показання:

•       необхідність відсмоктати меконій із трахеї;

•       наявність діафрагмальної грижі.

Відносні показання:

•       вентиляція мішком і маскою неефективна або довготривала;

•       необхідність вводити ліки ендотрахеальним шляхом;

•       народження дитини з екстремально низькою масою тіла (менше 1 000 г).

Повторно оцінюють стан дитини (дихання, ЧСС) після 30 секунд вентиляції. Якщо не з'явилася самостійна екскурсія грудної клітки і не відновилася ЧСС, виконують непрямий масаж серця.

Непрямий масаж серця проводять при ЧСС < 60 за 1 хв після ЗО секунд ефективної ШВЛ.

Частота натискувань на грудну клітку становить 90 за 1 хвилину. Проводять ритмічні натискування вказівним і середнім пальцями правої руки на грудину в середній третині (на рівні сосків), на глибину 1-2 см. Після кожних трьох натискувань на грудину роблять паузу для проведення вентиляції, після цього натискування повторюють. За 2 секунди потрібно 3 рази натиснути на грудину (90 за 1 хвилину) і провести 1 вентиляцію (ЗО за 1 хвилину), - разом - 120 дій за 1 хвилину.

Після кожних ЗО секунд непрямого масажу повторно оцінюють ЧСС і дихання, щоб вирішити, що робити далі. Припиняють непрямий масаж серця, якщо ЧСС становить ≥ 60 ударів за хвилину.

Показання до застосування адреналіну:

•       ЧСС менше ніж 60 скорочень за 1 хвилину після щонайменше 30 секунд проведення непрямого масажу серця і ШВЛ 100 % киснем;

color=black face="Times New Roman">•       відсутність серцевої діяльності новонародженого в будь-який момент реанімації (одночасно показані ШВЛ, непрямий масаж серця і введення адреналіну).

Показано введення 0,01 % адреналіну гідрохлориду (0,1-0,3 мл на 1 кг маси тіла у вену пуповини або 0,3-1,0 мл/кг ендотрахеально).

За відсутності ефекту і наявності показань введення адреналіну повторюють кожні 3-5 хвилин. Повторні введення адреналіну здійснюють лише внутрішньовенно.

Після відновлення дихання, діяльності серця, стабілізації стану новонародженого його переводять до відділення інтенсивної терапії. Неонатологи вживають заходів щодо профілактики і ліквідації набряку головного мозку, відновлення гемодинаміки і мікроциркуляції, нормалізації газообміну, метаболізму, функції нирок. Обсяг лікувальних заходлів визначається станом новонародженого.

Реанімація новонароджених припиняється:

■     якщо серцева діяльність не відновлюється впродовж 8-10 хв;

■     серцебиття ефективне, але дихання не відновлюється через 15-20 хв на ШВЛ (якщо дихання не відновлюється, є тяжке ушкодження головного мозку).

Всі реанімаційні заходи НЕ запобігають розвитку постгіпоксичних станів', розумової, фізичної відсталості, інвалідизації дитинства.

Перелік теоретичних питань до теми, що вивчається

1.    Методика визначення кількості рухів плода вагітною.

2.    Використання біохімічних методів діагностики для оцінювання стану внутрішньоутробного плода.

3.    Ультразвукова діагностика стану внутрішньоутробного плода. Ультразвукова фетометрія.

4.    Доплерометрія.

5.    Біофізичний профіль плода.

6.    Кардіотокографія плода.

7.    Використання функціональних проб для оцінювання стану плода - нестресовий та стресовий тести.

8.    Принципи використання інвазивних методів діагностики стану внутрішньоутробного плода.

9.        Показання та протипоказання, методика проведення, можливі ускладнення інвазивних методів діагностики стану внутрішньоутробного плода:

•    біопсії ворсин хоріона;

•    амніоскопії;

•    амніоцентезу;

•    кордоцентезу;

•    ембріоскопії;

10.     Діагностика внутрішньоутробної загибелі плода.

11.     Дайте визначення поняття «плацентарна недостатність». Опишіть особливості будови та функціонування фетоплацентарного комплексу.

12.     Яка існує класифікація плацентарної недостатності?

13.     Назвіть фактори ризику розвитку плацентарної недостатності.

14.     Патогенетичні механізми виникнення плацентарної недостатності.

15.     Клінічні прояви, методи діагностики, лікування та профілактики плацентарної недостатності.

16.     Дайте пояснення поняттям термінів «малий для гестаційного віку плід» та «затримка росту плода». Класифікація затримки росту плода.

17.     Зазначте причини та фактори ризику виникнення затримки росту плода.

18.     Методи діагностики затримки росту плода.

19.     Алгоритм ведення вагітності та пологів при ЗРП.

20.     Методи профілактики затримки росту плода.

21.     З’ясуйте поняття термінів «дистрес плода» та «гіпоксія» плода.

22.     Зазначте причини та фактори ризику розвитку дистресу плода.

23.     Методи діагностики дистресу плода під час вагітності та пологів.

24.    Алгоритм ведення вагітності та пологів при дистресі плода.

25.    Методи профілактики дистресу плода.

26.    Транзиторні стани новонароджених.

27.    Причини, фактори ризику розвитку, діагностика та лікування токсико-септичних захворювань новонароджених.

28.    Причини та фактори ризику розвитку асфіксії новонародженого.

29.    Обсяг реанімаційних заходів під час асфіксії новонародженого.

name=bookmark1079>30.    Нагляд та лікування новонародженого, який переніс асфіксію.