Тема 5. Аномалії розвитку плідного яйця. Вагітність і пологи при багатоплідності

Зміст заняття

Під терміном «ПРИРОДЖЕНІ ВАДИ РОЗВИТКУ» варто розуміти стійкі морфологічні зміни органа або всього організму, що виходять за межі варіацій їх будови.

Тератологія (від грец.

Етіологія. Причини виникнення аномалій розвитку і природжених захворювань плода численні, різноманітні за своїм характером. За етіологічною ознакою розрізняють три групи вад:

а)    спадкові, чи ендогенні (генні мутації, хромосомні аберації, ендокринні захворювання, «перезрівання» статевих клітин, вік батьків);

б)   екзогенні (фізичні фактори - радіаційні, механічні; хімічні - лікарські засоби, побутова хімія, гіпоксія, неповноцінне харчування; біологічні - віруси, мікоплазми, протозойні інфекції, ізоімунізація);

в)    мультифакторні (внаслідок поєднаного впливу генетичних та екзогенних чинників).

Аномалії розвитку плода можуть виникати в різні періоди онтогенезу. Залежно від часу дії шкідливих чинників і відповідно об’єкта пошкодження виділяють такі форми вад розвитку:

■ гаметопатії та бластопатії - зумовлені змінами генетичного апарату, також можуть виникати в процесі дозрівання статевих клітин, під час запліднення чи на початкових стадіях дроблення заплідненої клітини (перші 15 діб). Характерним є феномен «все або нічого», тобто під впливом несприятливих факторів він або гине, або залишається життєздатним і нормально розвивається.

■      ембріопатії - виникають у період із 16-го дня по 8-й тиждень після запліднення; у цей період формування зачатків усіх важливих органів (органогенез) відбувається посилений процес диференціювання клітин і тканин. Зародок надзвичайно чутливий до дії пошкоджувальних факторів; вагітність нерідко закінчується мимовільним абортом, народженням дитини з виродливостю чи мертвонародженням;

■      фетопатії - захворювання і функціональні розлади, що виникають у плода під впливом екзогенних чинників у період із 8-го тижня вагітності й до народження. Це період зниженої чутливості, органи вже сформовані та в подальшому відбувається лише їх ріст. На цій стадії тератогенний фактор може викликати затримку росту органа, зменшення його розмірів, розвиток функціональних розладів.

До природжених вад належать такі порушення розвитку:

—     агенезія - повна відсутність органа;

—       аплазія - відсутність органа з наявністю його судинної ніжки;

—     гіпоплазія - недорозвинення органа;

—     гіпотрофія - зменшення маси органа;

—     гіпертрофія - збільшення маси органа;

—     макросомія - збільшення довжини і маси тіла плода;

—       гетеротопія - наявність клітин або тканин органа в іншому органі, де їх бути не повинно;

—     ектопія - зсув органа;

—     атрезія - відсутність каналу або отвору;

—     стеноз - звуження каналу або отвору;

—        нерозділення (злиття) органів: двійнят, які не розділилися, називають лагами, до цієї назви додають латинський термін, що означає місце злиття (торакопаги, краніопаги); нерозділення кінцівок або їх частин - синдактилія',

—     дисхронія - порушення темпів розвитку.

Покази до направлення вагітної на медико- генетичне консультування:

>     Вік вагітної 35 років і більше.

>     Наявність природжених вад розвитку або спадкового захворювання у подружжя чи близьких родичів.

name=bookmark604>>     Наявність в родині живих або померлих дітей із вадами розвитку або спадковими захворюваннями, розумовою відсталістю.

>     Шлюб між близькими родичами.

>     Звичне невиношування вагітності невстановленого генезу у першому триместрі.

>     Несприятливі впливи у ранні терміни вагітності (захворювання, діагностичні або лікувальні процедури, приймання медикаментів).

>     Ускладнений перебіг вагітності (загроза переривання з раннього терміну, що не піддається терапії, багатоводдя і маловоддя).

>     Вагітні після застосовування допоміжних репродуктивних технологій.

>     Наявність у подружжя шкідливих факторів, пов'язаних із професією.

Класифікація аномалій розвитку плода

I.      Вади розвитку ЦНС:

1.     Гідроцефалія.

2.     Папілома судинного сплетення.

3.     Дефекти нервової трубки:

а) spina bifida,

б) аненцефалія,

в) цефалоцеле.

4.     Мікроцефалія.

II.       Вади розвитку сечових органів:

1.     Полікістозні хвороби нирок.

2.     Природжений гідронефроз.

III.       Природжені вади серця:

1.     Дефекти перегородок.

2.     Незарощення артеріальної протоки.

3.     Стеноз легеневої артерії.

4.Roman">     Гіпопластичний синдром.

IV.       Аномалії розвитку травного тракту:

1.     Діафагмова кила.

2.     Омфалоцеле.

3.     Гастрошизис.

4.     Атрезія стравоходу та 12-палої кишки.

V.         Аномалії лицевих структур:

1.     Розколина лиця.

2.     Серединна розколина губи.

3.     Кістозна гігрома.

4.     Вади кісток.

VI.       Хромосомні хвороби:

1.     Синдром Патау.

2.     Синдром Едвардса.

3.     Синдром Дауна.

4.     Синдром Шерешевського-Тернера.

5.     Синдром Клайнфельтера.

6.     Синдром ламкої Х-хромосоми.

Аномалії пуповини

Абсолютно короткою пуповиною вважають пуповину завдовжки до 40 см.

Абсолютно коротка пуповина може бути причиною неправильних положень плода, сповільнення просування плода пологовими шляхами або відшарування плаценти внаслідок її натягнення. Можливий розрив пуповини із кровотечею з її судин.

Діагностика короткої пуповини під час вагітності утруднена. При УЗД можна запідозрити вкорочення пуповини, якщо виявляють обвиття її навколо шиї й тулуба плода. Запідозрити абсолютно коротку пуповину в пологах можна на підставі таких ознак, як повільне просування голівки плода в період зганяння, зміни його серцевої діяльності.

Надмірно довга пуповина (70-80 см і більше) є поширеною аномалією. Серед небезпечних ускладнень для плода при довгій пуповині виділяють випадіння її петель у момент вилиття навколоплідних вод за рухомої голівки плода.

Справжній вузол пуповини утворюється в ранні терміни вагітності, якщо невеликі розміри плода дають йому можливість проскочити через петлю пуповини. Під час затягування цих вузлів (під час вагітності або в пологах) може виникнути гостра гіпоксія плода, аж до його загибелі. Псевдовузли пуповини, що обмежені її потовщеннями внаслідок варикозного розширення пупкової вени або скупчення вартонових драглів, практичного значення не мають.

Патологічне прикріплення пуповини буває крайовим і оболонковим. У другому випадку пуповина кріпиться до оболонок на деякій відстані від краю плаценти. Судини пуповини при цьому спрямовані до плаценти по оболонках. Розрив судин при оболонковому прикріпленні пуповини найчастіше відбувається в результаті вилиття навколоплідних вод. Причому нерідко настає раптова загибель плода.

Аномалії плаценти

Розрізняють збільшення маси плаценти (при сифілісі, імунологічному конфлікті та ін.) і порушення її форми, що виникає в результаті дистрофічних змін в ендометрїї.

Найчастіше відзначають плаценти з додатковими часточками (placenta Succenturiata), розміщеними на деякій відстані від краю плаценти і з’єднаними з нею судинами.

Виявляють також плаценту з двох часток (placenta bipartiata), вікончасту (placenta Jenestrata) - плаценту з ділянками різкого стоншення, плівчасту (placenta Uiemhranacea) - обширну, але вкрай тонку. До інших порушень форми плаценти відносять бобоподібну, підковоподібну, поясоподібну (placenta zonaria) плаценти.

Патологія навколоплідного середовища

Навколоплідні води - зовнішнє середовище плода. Вони надають можливість йому рости й вільно рухатися, захищають організм плода від негативних зовнішніх впливів, беруть участь в обміні речовин плода, запобігають стисканню пуповини. Під час пологів плодовий міхур сприяє нормальному перебігу пологів. Навколоплідні води весь час знаходяться у постійному русі. В останні місяці вагітності вони поновлюються кожні 3 години. Щоденно плід заковтує майже 4 літри навколоплідних вод. Утворюються води в результаті секреції епітелію амніона, надлишок вод виводиться через спеціальні пори та канальці амніона. До вод примішуються сеча плода, пушкове волосся, лусочки епідермісу, продукти секреції сальних залоз шкіри. До складу входять білки, жири, вуглеводи, солі, вітаміни, гормони, різні біологічно активні речовини. Ix склад відносно постійний, а кількість наприкінці вагітності становить 600 - 1 500 мл, але при переношуванні він швидко зменшується (у 42 тижні - 350 мл).

Кількість навколоплідної рідини в матці свідчить про стан плода і змінюється у разі його захворювання. Для оцінювання кількості амніотичної рідини використовують вимірювання найбільшої водяної кишені за допомогою УЗД (менше ніж 2 см свідчить про маловоддя, більше ніж 8 см - багатоводдя) або визначення індексу обсягу навколоплідних вод (сума найбільших вертикальних розмірів, визначених у 4 квадрантах матки, в нормі становить від 10 до 25 см, менше ніж 5 см - маловоддя, понад 25 см - багатоводдя).

Маловоддя (Oligohydramnion) - патологічний стан, якщо кількість навколоплідної рідини менше ніж 0,5 л.

Маловоддя впливає на перебіг вагітності та пологів: частіше спостерігають мимовільні викидні, болісні відчуття під час рухів плода, затяжні пологи, повільне розкриття шийки матки, інколи - передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти.

Крім того, воно впливає на стан плода: обмежуються рухи плода, затримується його розвиток, інколи спостерігають викривлення хребта, деформації кісткової системи.

Розрізняють маловоддя раннє (виникає до 24 тижнів гестації, свідчить про наявність вад розвитку плода чи неповноцінність структури амніона) та пізнє (виникає після 24 тижнів гестації, найчастіше є наслідком патологічного перебігу вагітності), крім того, розрізняють маловоддя внаслідок ушкодження оболонок (травматичне) - амніональну гідрорею.

Багатоводдя (polihydramnion) - надмірне накопичення навколоплідної рідини (понад 1,5 л) - 10-12 л.

Етіологія:

•"Times New Roman"'>  з боку матері - перенесені вірусні та бактеріальні інфекції, цукровий діабет;

•  з боку плаценти й амніона - надмірна продукція або повільне всмоктування навколоплідної рідини амніотичним епітелієм, хоріонангіома, артеріовенозна нориця;

•  з боку плода - багатоплідна вагітність (синдром фетофетальної трансфузії при монохоріальному типі плацентації), ідіопатичне багатоводдя, атрезія страховоду, трахеостравохідна нориця, атрезія дванадцятипалої кишки, нервово-м’язова патологія (порушення ковтання), аненцефалія.

За часом виникнення багатоводдя може бути гострим (розвивається дуже швидко) та хронічним (розвивається повільно).

За ступенем тяжкості: легкого (до 3 літрів), середнього (3-5 літрів) та тяжкого (більше ніж 5 літрів) ступеня.

Клінічна картина. Значне збільшення розмірів матки (окружність живота понад 120 см), задишка у зв’язку з високим стоянням діафрагми; нестійке положення плода; дистрес плода; передчасні пологи.

Ускладнення пологів', слабість пологової діяльності у зв’язку з перерозтягненням матки; передчасний вилив навколоплідної рідини, що може супроводжуватися випадінням дрібних частин плода, передчасним відшаруванням плаценти; гіпотонічна кровотеча в послідовий та ранній післяпологовий періоди.

Лікування. Залежить від етіологічного фактора багатоводдя.

•   Амніоцентез із видаленням надмірної кількості амніотичної рідини проводиться лише за наявності імунологічного конфлікту між матір'ю та плодом та у разі багатоводдя, що прогресує.

•   Нормалізація рівня глюкози в плазмі крові вагітної.

•   Лазерна коагуляція плацентарних анастомозів (при фето-фетальній трансфузії).

•    Антибактеріальна терапія з урахуванням індивідуальної чутливості збудника, що виділяється з цервікального каналу й сечі).

Головне - це профілактика ускладнень у пологах'. своєчасна амніотомія з повільним випусканням амніотичної рідини; посилення пологової діяльності, якщо вона слаба; профілактика гіпотонічних кровотеч.

Дуже часто багатоводдя супроводжує аномалії розвитку плода (аненцефалію, вовчу пащу, ектопію сечового міхура тощо), тому при багатоводді потрібно ретельно обстежити плід на наявність вад розвитку і за потреби своєчасно перервати вагітність.

У післяпологовому періоді у пацієнток із багатоводдям інфекційного ґенезу необхідно проводити профілактику гнійно-запальних захворювань, а у новонародженого - ретельне обстеження з метою виключення внутрішньоутробного інфікування.

ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ БАГАТОПЛІДНОСТІ

Багатоплідною називають вагітність двома чи більшою кількістю плодів. За наявності вагітності двома плодами кажуть про двійнята, трьома - про трійнята і т. д. Кожен із плодів при багатоплідній вагітності називають близнюком.

Висока частота розвитку ускладнень вагітності й пологів при багатоплідній вагітності дає всі підстави зарахувати її до станів, що займають проміжне положення між фізіологічними і патологічними станами. Найчастіше причиною перинатально!' смертності у разі багатоплідної вагітності є передчасні пологи. Природжені вади розвитку спостерігають у 18 % випадків.

Частота багатоплідної вагітності становить 0,5-1,7 %. У зв’язку із застосуванням допоміжних репродуктивних технологій нині відзначають тенденцію до збільшення частоти багатоплідності. Настанню багатоплідної вагітності сприяють також збільшення віку матері (понад 35 років), аномалії розвитку матки, вживання до вагітності комбінованих оральних контрацептивів, генетичні фактори.

Типи близнюків

Розрізняють монозиготних (гомологічних, ідентичних) і дизиготних (гетерологічних) близнюків.

Дизиготні двійнята в 70 % випадків є результатом запліднення двох яйцеклітин. Дизиготні близнюки можуть бути одно- чи різностатевими, з однаковою або різними групами крові, характеризуються дихоріальним та диамніотичним типами плацентації. У таких випадках формуються дві плаценти, а міжплодова перетинка розподілена чотирма оболонками — амніотичною, хоріальною, хоріальною та амніотичною.

Причиною утворення дизиготних двійнят є надмірна гонадотропна активність гіпофіза з акцентом на продукції фолітропіну, в результаті чого дозріває кілька фолікулів, тобто формується феномен поліовуляції. Така ситуація найчастіше виникає при стимуляції овуляції у разі застосування допоміжних репродуктивних технологій.

Крім того, виділяють генетичний фактор розвитку дизиготних близнюків (успадкування за рецесивним типом).

Гіпотетично існує ймовірність запліднення двох яйцеклітин різних овуляційних періодів, тобто настання нової вагітності на тлі вже існуючої (суперфетація, надзародження), та виникнення багатоплідної вагітності з двох або кількох яйцеклітин одного овуляційного періоду, але запліднених різними статевими партнерами (суперфекундація, надзапліднення).

Монозиготні двійнята розвиваються з одного плідного яйця. Поділ заплідненої яйцеклітини відбувається внаслідок запізнілої імплантації. Ця концепція підтверджує і високу частоту аномалій та вад розвитку серед монозиготних близнюків.

Походження однояйцевих близнюків пов'язане з поділом єдиного ембріонального зародку на дві та більше частин. Якщо розподіл відбувся в перші три дні після запліднення (1/3 всіх випадків), то кожний ембріон має свої амніон і хоріон, тобто плодові оболонки будуть диамніотичними і дихоріальними. Якщо поділ вібдувся на З - 8-му добу, хоріон, на відміну від амніона, вже починає розвиватися, тому кожний ембріон буде мати свій амніон, але спільний хоріон - диамніотичні й монохоріальні двійнята. Поділ між 9-м і 12-м днями (здебільшого) виникає після розвитку амніона і хоріона, тому утворюються моноамніотичні і монохоріальні двійнята. Після 12-ї доби повний розподіл ембріональних зачатків неможливий, і розвиваються зрощені (сіамські) близнюки.

Настання вагітності трійнею і більше може мати змішаний характер, тобто має місце поєднання моно- і дизиготних близнюків. У таких випадках стверджувати про зиготність можна лише на підставі результатів ретельного дослідження крові немовлят.

Дизиготні близнюки можуть бути одно- чи різностатевими. Монозиготні двійні - одностатеві, мають однакову групу крові, однаковий колір очей, волосся, шкірний малюнок внутрішньої поверхні кінцевих фаланг пальців, однакові захворювання одночасно. Трансплантація органів і тканин у таких близнюків практично ідеальна.

Відмінності зиготності близнюків визначаються статтю, масою тіла, кількістю плацент, їх будовою і проляганням судин у них, кількістю оболонок, що відокремлюють плодовмістище, групою крові, резус - належністю та іншими факторами.

Перебіг багатоплідної вагітності має свої особливості.

Серед найпоширеніших ускладнень вагітності виділяють невиношування, анемію, гестози, передлежання і передчасне відшаровування плаценти, плацентарну недостатність.

Ризик для плодів: аномалії розвитку плодів, наявність монохоріального типу плацентації та пов'язаний із цим синдром фетофетальної трансфузії, затримка розвитку плодів, дистрес плодів.

Ризик для новонародженого: недоношеність (передчасні пологи виникають у 50 % вагітностей двійнятами, 90 % вагітностей трійнятами); підвищена перинатальна захворюваність та смертність (порівняно з одноплідною вагітністю, новонароджені з двійнят мають у 7 разів вищий ризик померти впродовж першого місяця життя, а новонароджені з трійнят - у 20 разів. Близько 50 % усіх випадків неонатальної смерті дітей від багатоплідної вагітності пов’язані з недоношеністю, насамперед через розвиток РДС); інвалідність (близько 25 % дітей із масою тіла при народженні менше ніж 1 000 г є інвалідами).

Діагностика багатоплідної вагітності

Діагностика багатоплідної вагітності ґрунтується на оцінюванні даних анамнезу, результатів клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень.

Велике значення мають наявність у вагітної чи в її найближчих родичів по лінії батька або матері випадків багатоплідної вагітності, а також інформація про використання напередодні настання вагітності стимуляції овуляції чи ДРТ.

Достовірне розпізнавання багатоплідної вагітності в ранні терміни можливе лише при застосовуванні ультразвукового дослідження.

У другій половині вагітності звертають увагу на невідповідність розмірів матки терміну вагітності. Під час пальпації визначають багато дрібних частин, дві голівки, дві спинки (або більше). Під час аускультації - дві або більше точок визначення серцебиття плода й зони «мовчання» між ними. Діагностичною ознакою багатоплідності є низьке розміщення передлежачої частини плода в поєднанні з високим стоянням дна матки і невеликими розмірами голівки плода (порівняно з одноплідною вагітністю в ці самі терміни).

Варіанти можливих положень плодів при багатоплідді:

1.   Обидва плоди у поздовжньому положенні:

-    обидва у головному;

-    обидва у тазовому;

-    один у головному, другий - у тазовому та навпаки.

2.    Обидва плоди у поперечному положенні.

3.    Один у поздовжньому, другий - в поперечному положенні.

Найбільш точним методом діагностики багатоплідної вагітності є УЗД. Необхідно зазначити, що без проведення УЗД приблизно 40 % багатоплідних вагітностей будуть визначені лише у терміні вагітності 25-26 тижнів, а близько 20 % не вдасться розпізнати до терміну пологів. За допомогою УЗД можна виконати ранню діагностику і визначити характер розвитку плодів та ін. Оптимальним методом організації ранньої діагностики багатоплідної вагітності є проведення першого УЗД у 11-13 тижнів. У подальшому проводиться друге УЗД - у 16-20 тижнів, третє УЗД - у 32-36 тижнів та за показаннями.

Ультразвукова фето- і плацентометрія дає можливість діагностувати синдром фетофетальної гемотрансфузії (трансфузійний синдром близнюків). Це є можливим з 20-го тижня вагітності. Трансфузійний синдром ускладнює перебіг 15-25 % багатоплідних

монохоріальних вагітностей, призводячи в 70 % випадків до перинатально!' смерті. В нормі в кожній монохоріальний плаценті наявні судинні анастомози, що поєднують кров’яні русла обох плодів. У деяких випадках баланс в обміні кров'ю між плодами порушується - кров від одного плода (донора) по артеріовенозним анастомозам плаценти починає надходити в кров’яне русло іншого плода (реципієнта). Розвивається синдром фетофетальної трансфузії, тяжкість якого залежить від сумарного об’єму крові, що надходить від одного плода до іншого. У цій ситуації страждають обидва близнюки. У близнюка-донора розвиваються стійка гіповолемія, олігурія, гіпоксія внаслідок зниження ОЦК, розвивається затримка розвитку плода. Реципієнт, навпаки, страждає від гіперволемії, що приводить до поліурії, багатоводдя, серцевої недостатності.

Лікування синдрому фетофетальної трансфузії: амніоцентез кожні 1-2 тижні з аспірацією великої кількості навколоплідних вод. Більш сучасним методом лікування є введення в порожнину матки тонкого ендоскопа та лазерна коагуляція плацентарних анастомозів (70 % плодів виживають).

Зміни лабораторних показників у разі багатоплідної вагітності можуть бути такими: аномальне підвищення рівня материнського хоріонічного гонадотропіну, а-фетопротеїну; зниження рівня материнського гемоглобіну й зменшення гематокритного числа, гіперволемія; зростання частоти порушень толерантності до глюкози.

Особливості ведення багатоплідної вагітності

Основним методом ведення багатоплідної вагітності є рання діагностика багатоплідності, що дає можливість вчасно розробити адекватну тактику запобігання виникненню ускладнень.

Вагітній рекомендують повноцінне збалансоване харчування. З огляду на підвищену частоту розвитку анемії доцільно призначити залізо і фолієву кислоту.

Результати рандомізованих контрольованих досліджень свідчать про відсутність зниження частоти передчасних пологів у жінок із багатоплідною вагітністю, яким було призначено постільний режим в умовах стаціонару порівняно з жінками, які залишалися під амбулаторним спостереженням. На сьогодні практика рутинної госпіталізації та призначення постільного режиму для вагітних при багатоплідді не рекомендується. Згідно із сучасними науковими даними рутинний профілактичний шов на шийці матки при багатоплідній вагітності не може бути рекомендованим, крім випадків, якщо виявляються ознаки істміко-цервікальної недостатності. Більшість рандомізованих досліджень не підтвердили ефективність внутрішньовенного або перорального застосування токолітиків для профілактики передчасних пологів при багатоплідній вагітності. Використання токолітиків при багатоплідній вагітності може бути обґрунтовано лише наявністю показань (клінічні ознаки загрози переривання вагітності).

Профілактика прееклампсії жінкам із багатоплідною вагітністю проводиться шляхом надання рекомендацій щодо приймання 75-150 мг аспірину щодня, починаючи з 12 тижнів вагітності до розродження.

При внутрішньоутробній загибелі одного з плодів тактика ведення багатоплідної вагітності визначається хоріальністю і гестаційним віком плодів. У разі загибелі одного з плодів можливе мимовільне переривання вагітності внаслідок гіперпродукції плацентою мертвого плода цитокінів і простагландинів. Ризик загибелі другого плода при монохоріальних двійнятах у п’ять разів вищий, ніж при дихоріальних. Крім того, при монохоріальних двійнятах значну небезпеку для першого плода становлять епізоди артеріальної гіпотензії внаслідок фетофетального перерозподілу крові від живого плода до загиблого.

У разі загибелі одного з монохоріальних близнюків у терміні до 22 тижнів здійснюють переривання вагітності. У терміні понад 22 тижні за умови життєздатності одного з плодів вагітність пролонгують і проводять дострокове розродження. При дихоріальних двійнятах розродження проводять через природні пологові шляхи. При монохоріальній плацентації перевагу надають кесаревому розтину.

Ведення вагітності у разі природжених вад розвитку одного з плодів залежить від ступеня вираженості вади, терміну гестації та характеру плацентації.

Аномалії розвитку одного з плодів при монозиготних двійнятах є показанням до переривання вагітності в терміні до 22 тижнів. При дизиготних двійнятах вагітність пролонгують. При цьому можливим є здійснення селективного фетоциду шляхом внутрішньосерцевого введення хворому плоду розчину калію хлориду під УЗ- контролем.

У разі виявлення зрослих близнюків вагітність переривають у терміні до 22 тижнів. У більш пізньому терміні гестації показане динамічне ультразвукове спостереження за їх розвитком. Розродження проводять шляхом виконання кесаревого розтину.

Для покращання прогнозу вагітності за наявності в матці чотирьох та більше ембріонів запропонована їх редукція. Вона полягає в пункції серця плода під контролем ультразвуку й введення в його порожнину хлориду калію. Впродовж наступних місяців мертві плоди та їх плаценти розсмоктуються. Технічно редукція може бути виконана з 7-тижневого терміну вагітності, але пропонують відкласти її до 11 тижнів, сподіваючись на загибель одного з плодів, а також для можливості діагностики вад розвитку, щоб визначити, на якому плоді необхідно проводити операцію.

Особливості ведення пологів при багатоплідній вагітності

Дані контрольованих досліджень, на підставі яких можна було б визначити, який метод розродження, кесарів розтин чи пологи через природні пологові шляхи, має перевагу для жінок при багатоплідді, відсутні. Необхідно пам’ятати, що ризик розвитку ускладнень пологів при багатоплідній вагітності вищий, ніж при вагітності одним плодом.

Ускладнення пологів та післяпологового періоду при багатоплідній вагітності:

-     слабість пологової діяльності;

-     відшарування та виділення посліду до народження другого плода, як наслідок - внутрішньоутробна загибель другого плода;

-     передчасне вилиття навколоплідних вод;

-     випадіння дрібних частин плода та пуповини;

-     колізія (зчеплення) близнюків;

-     поперечне положення другого плода;

-     кровотеча у третьому періоді пологів, у ранньому післяпологовому періоді;

-     субінволюція матки в післяпологовому періоді.

При потиличному передлежанні І плода, цілому плідному міхурі, регулярній пологовій діяльності й задовільному стані плодів пологи проводять під кардіомоніторним контролем за станом плодів, зі спостереженням за характером скоротливої діяльності матки та динамікою розкриття шийки матки, стежать за вставленням і опусканням передлежачої частини І плода. Потрібно зазначити, що внаслідок невеликих розмірів плодів, починаючи з розкриття шийки матки на 6-7 см і більше, паралельно з цим спостерігається опускання передлежачої частини в порожнину малого таза. Це обумовлює труднощі в точному визначенні закінчення І періоду пологів і початку II періоду пологів.

Знеболення пологів не відрізняється від знеболення при одноплідній вагітності. Щоб попередити аортокавальну компресію, оптимальним є положення роділлі на боці. Якщо існує багатоводдя, показаний розтин плідного міхура при відкритті шийки матки на 4 см та повільне випускання вод.

Після народження першого плода показаний розтин плідного міхура другого плода. Якщо після народження першого плода почалася кровотеча або виник дистрес плода, необхідне негайне оперативне розродження. Оптимальним інтервалом між народженням плодів із двійні є ЗО хвилин.

При поперечному положенні другого плода здійснюють зовнішньовнутрішній поворот плода на ніжку з подальшим його витяганням. У разі тазового передлежання плода застосовують ручну допомогу за Цов'яновим або за неможливості виконують операцію витягання плода за тазовий кінець.

За показаннями проводять абдомінальне розродження:

■   двійнята монохоріальні моноамніотичні (у терміні 32 тижні вагітності);

■   трійнята або більша кількість плодів;

■   зрощені близнюки;

■   поперечне положення першого плода;

■   тазове передлежання першого плода;

■   двійнята у поєднанні з рубцем на матці;

■   ЗРП одного чи обох плодів та/або порушення кровотоку в артерії пуповини;

■   двійнята дихоріальні диамніотичні, в терміні вагітності понад 38 тижнів (двійнята монохоріальні диамніотичні в терміні вагітності понад 37 тижнів) при незрілості шийки матки та невдалій спробі підготовки пологових шляхів;

■   невдала спроба зовнішньовнутрішнього повороту другого плода при поперечному положенні після народження першого плода;

■   Двійнята внаслідок застосовування допоміжних репродуктивних технологій та відмова жінки від вагінальних пологів;

■   інші акушерські показання.

У післяпологовому періоді необхідне спостереження за породіллями, профілактика та лікування субінволюції матки. У зв'язку з вираженим перерозтягненням передньої черевної стінки в ранній післяпологовий період рекомендують гімнастичні вправи, щоб зміцнити черевні м’язи і м’язи тазового дна.

Новонароджені близнюки внаслідок недоношеності, незрілості й низької маси тіла потребують ретельного спостереження і догляду в спеціалізованих відділеннях.

Перелік теоретичних питань до теми, що вивчається

1.   Дати пояснення терміну «вроджені вади розвитку».

2.    Причини виникнення аномалій розвитку плода.

3.    Що таке гамето- і бластопатії?

4.    Терміни виникнення ембріопатій та фетопатій.

5.      Класифікація вроджених вад розвитку плода та методи їх діагностики.

6.      Групи ризику вагітних за аномаліями розвитку плода.

7.size=1 face="Times New Roman">      Показання до направлення вагітної на медико- генетичне консультування.

8.      Тактика ведення вагітності з уродженими аномаліями розвитку плода.

9.      Види аномалій розвитку плаценти, пуповини, навколоплідного середовища, причини їх виникнення.

10.     Діагностика аномалій розвитку плаценти та пуповини.

11.     Тактика ведення пологів з аномаліями розвитку пуповини та плаценти.

12.     Поняття багатоводдя і маловоддя, причини виникнення, методи діагностики та лікування.

13.     Вади розвитку плода, що супроводжуються багатоводдям та маловоддям.

14.     Ведення вагітності та пологів при маловодді та багатоводді, можливі ускладнення.

15.     Наслідки багатоводдя для плода та новонародженого.

16.     Дати визначення поняттю «багатоплідна вагітність».

17.     Які причини багатоплідності?

18.     Які є варіанти розвитку багатоплідності?

19.     Особливості перебігу вагітності і можливі ускладнення при багатоплідності.

20.     Що таке синдром фетофетальної трансфузії?

21.     Методи діагностики багатоплідної вагітності.

22.     Варіанти положення плодів у матці при багатоплідній вагітності.

23.     Які особливості ведення багатоплідної вагітності?

24.     Які особливості ведення багатоплідної вагітності у разі внутрішньоутробної загибелі одного з плодів?

25.     Які особливості ведення багатоплідної вагітності у разі природжених вад розвитку одного з плодів?

26.     Що таке редукція ембріонів?

ТІ. Особливості ведення пологів при багатоплідній вагітності.

28.face="Times New Roman">    Зазначте можливі ускладнення пологів при багатоплідній вагітності.

29.    Показання до розродження шляхом кесаревого розтину при багатоплідній вагітності.

30.    Зазначте можливі ускладнення післяпологового періоду при багатоплідній вагітності.