Тема 7. Аномалії положення та передлежання плода, особливості біомеханізму пологів. Ізоантигенна несумісність крові матері та  плода

Зміст заняття

Якщо вісь плода не збігається з віссю матки, то йде мова про НЕПРАВИЛЬНЕ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА.

У тих випадках, якщо осі плода і матки, перетинаючись, утворюють кут 90°, положення вважають поперечним (situs transversus); якщо цей кут менше ніж 90°, то положення плода вважається косим (situs obliguus).

Неправильні положення плода трапляються в 0,2-0,4 % випадків.

До факторів, що спричинюють аномалії положення плода, належать:

1)   з боку роділлі:

—      пухлини матки на рівні входу в малий таз або в його порожнині (лейоміома);

—      вади розвитку матки (сідлоподібна, дворога);

—      передлежання плаценти;

—      знижений тонус матки, в’ялість м’язів передньої черевної стінки, розходження прямих м’язів живота.

2)    з боку плода:

—      багатоплідність;

—      нервово-м’язові порушення;

—      мало- або багатоводдя.

Діагностика поперечного і косого положень плода

Діагностика поперечного і косого положень плода ґрунтується на даних зовнішнього та внутрішнього акушерського досліджень.

При зовнішньому акушерському дослідженні увагу привертає поперечно-овальна або косоовальна форма живота. Висота стояння дна матки не відповідає передбачуваному терміну вагітності, окружність живота завжди перевищує норму для відповідного терміну вагітності. Використовуючи прийоми Леопольда- Левицького, одержують такі дані: у дні матки відсутня яка-небудь велика частина, у бічних відділах матки виявляють великі частини плода (з одного боку - круглу щільну, з іншого боку - м'яку), передлежача частина плода не визначається. Серцебиття плода найкраще прослуховується в області пупка. Позицію плода визначають по голівці: при першій позиції голівка визначається ліворуч, при другій - праворуч. Вид плода, зазвичай, розпізнають по спинці: спинка повернута вперед - передній вид, спинка назад - задній. Крім того, при поперечному положенні плода його спинка може бути повернена донизу, до входу в малий таз або догори, до дна матки. Розміщення спинки плода донизу є найнесприятливішим у зв’язку з утрудненням доступу до дрібних частин тіла плода за потреби виконати класичний зовнішньовнутрішній акушерський поворот плода на ніжку.

Піхвове дослідження, зроблене під час вагітності або на початку пологів при цілому плодовому міхурі, не надає багато інформації, а лише підтверджує відсутність передлежачої частини. Найінформативніше воно після вилиття навколоплідних вод і розкриття маткового вічка на 4-5 см. При цьому вдається пальпувати бік плода, лопатки, кульшову западину. У разі випадіння із статевої щілини ручки діагноз поперечного положення плода не викликає сумнівів. Якщо вдається визначити, яка ручка випала (для цього використовують прийом «привітання з рукою» (на думці), якщо це вдається, то випала права ручка, якщо ні - ліва), то при встановленій позиції плода можна визначити його вид. При першій позиції випадіння правої ручки свідчить про передній вид, лівої - про задній.

Із появою ультразвукових методів обстеження вагітних встановлення діагнозу поперечного положення плода не становить труднощів. При УЗД можна також чітко визначити позицію, вид плода, розміщення спинки до входу в малий таз. Особливо ефективний цей метод дослідження для діагностики поперечного або косого положення плода в разі багатоплідної вагітності, якщо один плід перебуває в поздовжньому положенні, а другий - у поперечному.

Перебіг і тактика ведення вагітності

Вагітність при неправильному положенні плода має перебіг без особливих відхилень від норми. Оскільки при поперечному і косому положеннях плода відсутній пояс притиснення і не відбувається розподіл вод на передні й задні, до кінця вагітності можливе передчасне вилиття навколоплідних вод.

Попередній діагноз неправильного положення плода встановлюють в терміні вагітності ЗО тижнів, остаточний - у 37-38 тижнів. Починаючи з 32-го тижня, частота самовільного повороту різко зменшується, тому корекцію положення плода доцільно проводити саме після цього терміну вагітності.

У жіночий консультації в терміні ЗО тижнів для самоповороту плода на голівку вагітній необхідно рекомендувати коригувальну гімнастику, положення на боці, протилежному позиції плода; колінно-ліктьове положення по 15 хв 2-3 рази на добу.

Протипоказаннями для проведення гімнастичних вправ є загроза передчасних пологів, передлежання плаценти, низьке прикріплення плаценти, анатомічно вузький таз II-III ступеня, багато- або маловоддя, багатоплідність, рубець на матці або рубцеві зміни в піхві чи в шийці матки, аномалії розвитку плода, аномалії розвитку матки, пухлини матки або її придатків, тяжка екстрагенітальна патологія тощо.

У Не проводять в умовах жіночої консультації зовнішній профілактичний поворот плода на голівку.

У тих випадках, якщо неправильне розміщення повздовжньої осі плода виявляється після 32 тижнів вагітності, необхідно спробувати виявити причину, що покладена в основу аномального положення плода.

Подальша тактика ведення вагітності полягає в проведенні спроби зовнішнього повороту плода на голівку при доношеному терміні вагітності й подальшій індукції пологів або вичікувальному веденні вагітності та подальшій спробі повороту плода з початком пологів, якщо його неправильне положення збережеться.

При вичікувальній тактиці ведення вагітності велика частина плодів, що мали неправильне положення, розміщується поздовжньо до початку пологів.

У термін 37-38 тижнів визначають необхідність госпіталізації в акушерський стаціонар IIIрівня за такими показаннями:

•   наявність обтяженого акушерсько - гінекологічного анамнезу;

•   ускладнений перебіг даної вагітності;

•   екстрагенітальна патологія;

•   можливість проведення зовнішнього повороту плода.

В акушерському стаціонарі для уточнення діагнозу проводять ультразвукове дослідження, оцінюють стан плода, визначають можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку та готовність жіночого організму до пологів.

План ведення пологів розробляють консиліумом за участі анестезіолога і неонатолога та узгоджують з жінкою. У разі доношеної вагітності у стаціонарі III рівня до початку пологів можливе проведення зовнішнього повороту плода на голівку за поінформованої згоди вагітної.

У Зовнішній поворот плода на голівку за методом Б. О. Архангельського у разі доношеної вагітності приводить до збільшення кількості фізіологічних пологів у головному передлежанні.

Проведення зовнішнього повороту на голівку при доношеній вагітності дозволяє частіше здійснюватися спонтанному повороту плода, а також дає можливість виявитися тим ускладненням перебігу вагітності, які самі по собі будуть самостійними показаннями для кесаревого розтину. Таким чином, очікування терміну пологів зменшує кількість непотрібних спроб зовнішнього повороту.

При доношеній вагітності у разі виникнення ускладнень повороту можна виконати екстрене абдомінальне розродження зрілого плода.

Після успішного зовнішнього повороту на голівку рідше трапляються зворотні спонтанні повороти.

Недоліками зовнішнього повороту плода при доношеній вагітності є те, що його проведенню може завадити передчасний розрив плодового міхура або пологи, що почалися до запланованої спроби здійснення цієї процедури.

Умови для проведення зовнішнього повороту.

■     передбачувана маса плода < 3 700 г;

■     нормальні розміри таза;

■     спорожнений сечовий міхур вагітної;

■     можливість проведення УЗД для визначення

положення              і стану плода до та після проведення

повороту;

■     задовільний стан плода за БПП та відсутність аномалій розвитку;

■     нормальна рухливість плода;

■     цілий плодовий міхур, достатня кількість навколоплідних вод;

■     нормальний тонус матки;

■     готовність операційної для надання екстреної допомоги у разі виникнення ускладнень;

■     наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою повороту.

Протипоказання для проведення зовнішнього повороту.

■     ускладнення перебігу вагітності на момент прийняття рішення про зовнішній поворот (кровотеча, дистрес плода, прееклампсія);

■     обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (звичне невиношування, перинатальні втрати, безпліддя в анамнезі);

■     багато- або маловоддя;

■     багатоплідна вагітність;

■     анатомічно вузький таз;

■     наявність рубцевих змін піхви чи шийки матки;

■     передлежання плаценти;

■     тяжка екстрагенітальна патологія;

■     рубець на матці, спайкова хвороба;

■     III ступінь розгинання голівки за даними УЗД;

■     аномалії розвитку плода;

■     аномалії розвитку матки;

■     пухлини матки та придатків матки.

Ускладнення під час проведення зовнішнього повороту.

■     передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти;

■     дистрес плода;

■     розрив матки.

У разі обережного та кваліфікованого виконання зовнішнього повороту плода на голівку частота ускладнень не перевищує 1 %.

Перебіг і тактика ведення пологів

Пологи в поперечному положенні є патологічними. Спонтанне розродження через природні пологові шляхи життєздатним плодом неможливі. Якщо пологи починаються вдома і за роділлею немає достатнього спостереження, то ускладнення можуть розпочатися вже в І періоді.

При поперечному положенні плода немає розподілу навколоплідних вод на передні й задні, тому часто спостерігається несвоєчасне відходження навколоплідних вод. Це ускладнення може супроводжуватися слабістю пологової діяльності, випадінням петель пуповини або ручки плода.

Позбавлена навколоплідних вод матка щільно облягає плід, формується запущене поперечне положення плода, про яке свідчать такі ознаки:

•     плід втратив рухливість;

•     плече стоїть глибоко і нерухомо, ручка набрякла та синюшна;

•     перерозтягнення нижнього маткового сегмента;

•     загроза розриву матки.

У разі запущеного поперечного положення мертвого плода пологи закінчуються за допомогою плодоруйнівної операції - декапітації.

Щоб уникнути подібних ускладнень за 2-3 тижні до очікуваних пологів вагітну направляють до акушерського стаціонару, де її обстежують та готують до завершення вагітності.

У Єдиним способом розродження при поперечному положенні плода, що забезпечує життя та здоров'я матері й дитини, є операція кесарева розтину терміном 38-39 тижнів вагітності.

Раніше часто застосовувалася операція класичного зовнішньовнутрішнього повороту плода на ніжку з подальшим вилученням плода, але вона дає багато незадовільних результатів.

ТАЗОВЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛОДА

При тазових передлежаннях плід розміщений у поздовжньому положенні, передлежачою частиною плода є тазовий кінець, голівка перебуває в ділянці дна матки. Частота тазового передлежання 3-3,5 % від загальної кількості пологів.

Причини формування тазових передлежань плода мають багато спільного з причинами неправильних положень. Значну роль відіграє підвищена рухливість плода в матці, що відзначається при багатоводді, недоношеній вагітності або, навпаки, обмеження рухливості плода, що спостерігається при маловодді, аномаліях розвитку матки, багатоплідності, а також за наявності перешкод до вставлення голівки у площину входу в малий таз (вузький таз, передлежання плаценти, пухлини в нижньому сегменті матки, гідроцефалія плода тощо). Зниження тонусу матки і порушення нервово- рецепторних відношень між верхнім і нижнім сегментом знижують здатність матки реагувати на рух плода і коригувати його положення, що також може призвести до тазового передлежання плода.

Класифікація тазових передлежань

І. Сідничне передлежання (згинальне):

■      неповне або чисто сідничне (передлежать сіднички плода);

■     повне або змішане сідничне (передлежать сіднички плода разом зі стопами).

II. Ножне передлежання (розгинальне):

■   неповне (передлежить одна ніжка плода);

■   повне (передлежать обидві ніжки плода).

III.  Колінне передлежання (повне, неповне). Колінні передлежання - явище вкрай рідкісне.

Найсприятливішим щодо прогнозу варіантом тазових передлежань є повне сідничне передлежання, тому що тазова частина має найбільшу окружність, що сприяє оптимальній підготовці пологових шляхів до народження голівки.

Діагностика

Розпізнавання тазових передлежань базується головним чином на вмінні пальпаторно відрізнити голівку плода від сідниць.

При зовнішньому акушерському дослідженні необхідно використовувати 4 прийоми Леопольда:

■   у ділянці дна матки визначають округлу та щільну, балотувальну голівку;

■   над входом або у вході до малого таза пальпують неправильної форми передлежачу частину плода м’якої консистенції, що не балотує;

■   під час аускультації серцебиття плода вислуховується залежно від позиції справа або зліва вище пупка.

Діагностика тазового передлежання звичайно викликає труднощі при вираженому напруженні м’язів передньої черевної стінки та підвищеному тонусі матки, при ожирінні, двійнятах, аненцефалії плода.

При піхвовому дослідженні під час вагітності через переднє склепіння пальпується об’ємна, м’якуватої консистенції передлежача частина плода, що відрізняється від голівки, яка більш щільна та кругла.

При внутрішньому акушерському дослідженні в пологах (при відкритті шийки матки) можлива пальпація різних частин залежно від передлежання:

■   сідничне неповне (чисте) - пальпують об’ємну, м’яку частину плода, визначають сідничні бугри, крижі, анальний отвір, статеві органи;

■   сідничне повне (змішане) - пальпують об’ємну, м’яку частину плода, знаходять стопу або дві стопи, розміщені поряд із сідницями;

■ ножне - пальпують ніжку, ознакою якої є п’яткова кістка, пальці - рівні, короткі, великий палець не відводиться у бік, є обмежено рухомим, не приводиться до підошви.

Ультразвукове дослідження (УЗД) - найбільш інформативний метод діагностики. Такий метод дослідження дозволяє визначити не лише тазове передлежання, а й очікувану масу плода, положення голівки (зігнута, розігнута).

size=3 color=black face="Times New Roman">За величиною кута між шийним відділом хребта та потиличною кісткою плода розрізняють чотири варіанти положення голівки, що має істотне значення для визначення методу ведення пологів у разі тазового передлежання:

1)   голівка зігнута, кут більший ніж 110°;

2)    голівка слабо розігнута, «поза військового» - І ступінь розгинання голівки, кут 100-110°;

3)    голівка помірно розігнута - II ступінь розгинання, кут 90-100°;

4)    надмірне розгинання голівки, «плід дивиться на зірки» - III ступінь розгинання голівки, кут менший за 90°.

Перебіг і ведення вагітності

Перебіг вагітності при тазовому передлежанні не відрізняється від такого при головному передлежанні, але нерідко трапляються й ускладнення. Найчастішим і найнесприятливішим за своїми наслідками є раннє або передчасне вилиття навколоплідних вод. Здебільшого це трапляється при ножному передлежанні.

При веденні вагітності в жіночий консультації попередній діагноз тазового передлежання плода встановлюють в термін вагітності ЗО тижнів, а остаточний - в 37-38 тижнів.

У термін вагітності ЗО тижнів проводять заходи, що сприяють самоповороту плода на голівку. Для цього рекомендують: положення на боці, протилежному позиції плода; колінно-ліктьове положення по 15 хв 2-3 рази на добу.

Із 32 до 37 тижня призначають комплекс коригувальних гімнастичних вправ за однією з існуючих методик за відсутності протипоказань.

У Не проводять в умовах жіночої консультації зовнішній профілактичний поворот плода на голівку.

У разі збереження тазового передлежання плода в термін 36 тижнів вагітності проводиться госпіталізація в акушерський стаціонар за показаннями:

•   наявність обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу;

•   ускладнений перебіг цієї вагітності;

•   екстрагенітальна патологія;

•    можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку.

У разі доношеної вагітності у стаціонарі III рівня до початку пологів можливе проведення зовнішнього повороту плода на голівку за поінформованої згоди вагітної.

Показання', неповне сідничне передлежання за доношеної вагітності та живому плоді.

Умови для проведення зовнішнього повороту, протипоказання та можливі ускладнення див. у відповідному розділі теми «Неправильні положення плода».

Техніка зовнішнього повороту плода на голівку.

■     положення жінки на боці, з нахилом ЗО - 40° у бік спинки плода;

■     сідниці плода відводять від входу малого таза долонями лікаря, введеними між лоном та сідницями плода;

■     обережно зміщують сідниці плода у бік позиції плода;

■     зміщують голівку плода в бік, протилежний позиції;

Якщо перша спроба повороту була невдалою, проведення другої є недоцільним.

Перебіг і ведення пологів

Особливості перебігу пологів при тазових передлежаннях полягають у високому ризику можливих ускладнень.

У І періоді пологів може відбутися: передчасне відходження навколоплідних вод, випадіння дрібних частин плода і петель пуповини, слабість пологової діяльності, дистрес плода, ендометрит у пологах (унаслідок затяжних пологів та інфікування при цьому).

Особливу увагу приділяють періоду зганяння, що може розпочатися при неповному відкритті маткового вічка і під час якого можливі: защемлення голівки при спастичному скороченні шийки матки, закидання ручок плода, виникнення заднього виду тазового передлежання або розгинального положення голівки, травмування плода

і   роділлі, розвиток дистрес-синдрому плода та його загибель.

При ножних передлежаннях ускладнення і мертвонародженість діагностують частіше, ніж при сідничних.

Пологи при тазових передлежаннях проходять у три етапи:

1      - народження тазового кінця.

2      - народження плечового пояса.

3      - народження голівки плода.

Біомеханізм пологів

Провідною точкою є верхівка куприка, провідна лінія - міжвертлюжна.

1-     й момент. Установлення сідниць (стиснення та опущення їх), міжвертлюжна лінія перебуває в одному з косих розмірів (одноіменному з позицією плода).

2-     й момент. Внутрішній поворот сідниць. Починається при переході з широкої у вузьку частину порожнини малого таза, закінчується в площині виходу, якщо міжвертлюжна лінія стає в прямому розмірі виходу.

3-     й момент. Бокове згинання хребта в попереково- крижовому відділі. Точка фіксації між нижнім краєм симфізу та краєм клубової кістки передньої сідниці. Народження задньої сідниці, а потім передньої в прямому розмірі.

4-     й момент. Внутрішній поворот плечиків (із косого розміру в прямий) та зв’язаний із ним зовнішній поворот тулуба.

5-     й момент. Бокове згинання хребта в Iiiiiiiiio- плечовому відділі. Точка фіксації між нижнім краєм симфізу та акроміальним відростком лопатки плода. Відбувається народження заднього плечика, а потім переднього в прямому розмірі площини виходу з малого таза.

6-     й момент. Внутрішній поворот голівки. Сагітальний шов переходить в прямий розмір виходу з малого таза, підпотилична ямка фіксується під лоном.

7-size=1 face="Times New Roman">     й момент. Згинання голівки навколо точки фіксації та її народження.

≠ При ножних передлежаннях біомеханізм пологів той самий, лише першими зі статевої щілини з’являються не сіднички, а ніжки.

Для профілактики ускладнень в акушерському стаціонарі у роділь з тазовим передлежанням плода є важливим визначення плану ведення пологів.

Плановий кесарів розтин проводять за такими показаннями:

•    тазове передлежання плода після невдалої спроби зовнішнього повороту плода в 36 тижнів, за наявності протипоказань до нього чи за наполяганням жінки;

•    тазове передлежання І плода при багатоплідній вагітності;

•   ножне передлежання плода.

Консервативне ведення пологів

1.     Після складання плану ведення пологів упевнитися в тому, що є всі необхідні умови для безпечного проведення пологів через природні пологові шляхи і відсутні показання до кесарева розтину.

2.     Стежити за перебігом І періоду пологів шляхом ведення партограми, реєстрації КТГ упродовж 15 хвилин кожні 2 години.

3.     У разі розриву плодових оболонок негайно провести внутрішнє акушерське дослідження для виключення випадіння пуповини.

4.     II період пологів провести з мобілізованою веною для внутрішньовенного введення 5 ОД окситоцину у 500 мл фізіологічного розчину (до 20 крапель за хвилину у присутності анестезіолога і неонатолога).

5.     Проведення епізіотомії за показаннями (якщо промежина погано розтягується); пудендальної анестезії.

При повному (змішаному) сідничному передлежанні сідниці й тулуб плода народжуються самостійно до нижнього кута лопаток.

Для попередження ускладнень пологи при неповному (чисто) сідничному передлежанні проводять за методом Цов’янова І. Варто підкреслити, що ручна допомога - не операція, вона є допомогою лікаря при самостійному народженні плода при тазовому передлежанні.

Розпочинають надання ручної допомоги за методом Цов’янова І у момент прорізування сідниць. Сідниці, які народжуються, підтримують без будь-яких спроб витягування плода. Головна мета - зберегти нормальне членорозміщення плода, не дати ніжкам передчасно народитися.

Для цього великими пальцями їх утримують притисненими до тулуба плода. Інші чотири пальці розміщують вздовж крижів плода - захоплення за типом «бінокля». У міру народження плода руки пересувають по тулубу до задньої спайки промежини роділлі. У косому розмірі тулуб народжується до нижнього кута передньої лопатки, плечовий пояс стає в прямому розмірі.

На цю мить потрібно спрямувати сідниці вверх, щоб полегшити самостійне народження заднього плечика. Для народження переднього плечика тулуб плода опускають донизу.

Увійшовши у малий таз у косому розмірі, голівка плода завершує свій внутрішній поворот, опускається на тазове дно і при інтенсивній пологовій діяльності народжується самостійно, при цьому акушер підіймає тулуб плода догори, до лона роділлі (виведення голівки за Брахтом).

Якщо голівка затримується, її виводять методом Mopico - Левре - Лашапель.

При ускладненнях, що можуть виникати під час народження плечового пояса і тим самим передбачати закидання ручок, необхідно перейти до звільнення плечового пояса і голівки плода за методикою класичної ручної допомоги:

аstyle='background:white'>) звільнення плечового пояса:

•       однією рукою (при І позиції - лівою) беруть ніжки плода у ділянці гомілкових суглобів і відводять їх догори (вперед) та ближче до стегна роділлі (при І позиції - до правого стегна);

•       уводять другу руку в піхву до крижової западини роділлі по спинці плода, а далі по плечику доходять до ліктьового згину і виводять задню ручку;

•       вивільнення ручки плода проводять за ліктьовий згин (не за плечову кістку) таким чином, щоб вона зробила «вмивальний» рух;

•       передню ручку виводять після переведення її у задню, також з боку крижової западини;

•       захоплюють обома руками плід за таз та передню частину стегон (не торкатися живота плода - 4 пальці кожної руки на стегнах, а великі пальці на сідницях плода) і повертають його на 180°;

•       спинка плода під час повороту повинна пройти під симфізом;

•       звільняють другу ручку аналогічно першій із боку крижової западини.

б)  звільнення голівки прийомом Mopico - Левре - Лашапель'.

•       підводять руку під тулуб плода, щоб він розмістився зверху долоні та передпліччя акушера;

•       розміщують вказівний та підмізинний палець цієї руки на вилиці (скуловій кістці) плода, а середній палець вводять в рот плода для відведення щелепи вниз і згинання голівки;

•       використовують іншу руку для захоплення плечиків плода з боку спинки;

•       вказівним і середнім пальцями верхньої руки обережно згинають голівку плода у напрямку до грудини;

•       роблять тракцію на себе до появи межі волосистої лінії голівки плода і утворення точки фіксації, одночасно асистент натискує долонною поверхнею руки над лоном роділлі, фіксуючи голівку плода у положенні згинання;

•       обережно роблять тракцію догори (вперед) для народження голівки плода у зігнутому положенні.

≠ При ножному передлежанні розродження проводять шляхом кесарева розтину.

Пологи через природні пологові шляхи проводять у разі ножного передлежання лише у таких випадках:

—     у II періоді пологів - надають ручну допомогу за методом Цов'янова II;

—     народження другого плода у разі багатоплідної вагітності.

За необхідності проводити пологи через природні пологові шляхи у разі ножного передлежання надають ручну допомогу за методом Цов’янова II.

її мета - перешкодити народженню ніжок плода до повного відкриття шийки матки і тим самим водночас допомогти підсиленню пологової діяльності.

Накривши стерильною серветкою зовнішні статеві органи роділлі, прикладають до вульви долоню так, щоб перешкодити передчасному випадінню ніжок із піхви. Плід при цьому ніби присідає навпочіпки і опиняється в повному сідничному передлежанні.

При повному відкритті шийки матки, якщо сідниці вже спустилися на тазове дно, ніжки не утримуються, плід самостійно народжується до нижнього кута передньої лопатки, а далі звільняються плечовий пояс і голівка плода класичною ручною допомогою.

У сучасному акушерстві внаслідок розширення показань до кесаревого розтину при тазовому передлежанні операції витягування плода за тазову частину застосовують рідко. Проте в деяких випадках вони можуть бути необхідними: в інтересах роділлі або плода, а частіше їх обох, швидко завершити пологи (вади серця, захворювання нирок, передчасне відшарування плаценти, еклампсія, інфекційні ускладнення у роділлі, дистрес плода тощо).

Операція витягування плода за тазову частину має три варіанти: витягування плода за пахову складку, витягування плода за одну або обидві ніжки.

Операція здійснюється в 3 етапи: витягування плода до нижнього кута лопаток, витягування плечей, звільнення голівки.

РОЗГИНАЛЬНІ ВСТАВЛЕННЯ ГОЛІВКИ ПЛОДА

Голівка плода в ряді випадків входить у вхід до таза у стані розгинання, що називають розгинальним передлежанням, або вставленням голівки плода.

Розрізняють три ступені такого розгинання голівки й відповідно три види розгинального передлежання.

При першому ступені розгинання (найбільш легкому) підборіддя відходить від грудної клітки, внаслідок чого передньою частиною, що виходить, стає тім'я, а провідною точкою - велике тім'ячко. У цьому разі утворюється передньоголовне передлежання.

Для другого ступеня характерним є більше розгинання голівки, у результаті якого найбільш низько розміщеною частиною стає лоб, провідною точкою - середина лобного шва. Це - лобне передлежання.

Третій ступінь — найбільше розгинання, при якому нижче всього опускається лицьова частина голівки, а провідною точкою стає підборіддя. Так утворюється лицеве передлежання.

До причин виникнення розгинальних передлежань відносять:

•     зниження тонусу і некоординовані скорочення матки;

•     вузький таз, особливо плоский;

•       зниження тонусу м’язів тазового дна;

•       плід надзвичайно малих або великих розмірів;

•       зниження тонусу м’язів передньої черевної стінки (в’ялий живіт);

•       тугорухомість атланто-потиличного суглоба;

•       пухлини щитоподібної залози або інші пухлини шиї плода;

•       вкорочення пуповини (абсолютно або відносно коротка пуповина).

Варто наголосити, що пологи через природні пологові шляхи при розгинальних передлежаннях можливі лише в задньому виді, причому вид визначається за відношенням спинки плода до передньої або задньої стінки матки.

Передньоголовне вставлення

Біомеханізм пологів при передньоголовному вставленні

Першим моментом є незначне розгинання голівки, при якому підборіддя відходить від грудної клітки плода, велике тім'ячко розміщується нижче від малого, стаючи провідною точкою. У такому положенні й просувається голівка в порожнину таза через всі його площини своїм прямим розміром (дорівнює 12 см, окружність - 34 см).

Другий момент — внутрішній поворот голівки. Голівка при переході із широкої у вузьку частину малого таза робить внутрішній поворот, повертаючись потилицею назад із утворенням заднього виду, мале тім'ячко повертається до крижів, велике - до лона. У результаті повороту стрілоподібний шов установлюється в прямий розмір виходу з малого таза.

Третій момент — згинання голівки. Прорізування голівки відбувається таким чином, що першими показуються зі статевової щілини ділянка великого тім'ячка й сусідні ділянки тім'яних кісток. Після виходу з- під лобкової дуги чола й лобових бугрів голівка фіксується ділянкою перенісся (glabella) біля нижнього краю лобкової дуги, утворюючи першу точку фіксації, навколо якої відбувається згинання - над промежиною народжуються тім'яні бугри та прорізується потилиця.

Четвертий момент — розгинання голівки, при цьому утворюється друга точка фіксації між підпотиличною ямкою і верхівкою куприка. Навколо неї й розгинається голівка. У цей момент з-під лона народжується личко та підборіддя плода. Таким чином, голівка прорізується прямим розміром. Пологова пухлина розміщується в ділянці великого тім'ячка. Форма черепа брахіцефалічна - «баштовий» череп, на вигляд - стиснена в передньо-задньому розмірі.

П'ятий момент — складається із внутрішнього повороту плічок, зовнішнього повороту голівки й народження тулуба плода відбувається так само, як і при потиличному передлежанні.

Перебіг пологів при передньоголовному вставленні має свої особливості: другий період затягується, що спричиняє небезпеку дистресу та травми плода. З іншого боку, прорізування голівки окружністю, що відповідає прямому розміру голівки, часто супроводжується надмірним розтягненням промежини й травмою. Ведення пологів при передньоголовному передлежанні плода повинне бути за можливості консервативним. При виявленні ознак клінічно вузького таза, дистресу плода під час пологів, розродження варто провести шляхом кесаревого розтину.

Лобне вставлення

Діагноз лобового вставлення встановлюють методом піхвового дослідження шляхом визначення лоба і лобового шва, які розміщені над входом у малий таз або вступили в нього.

При пальпації, рухаючись лобовим швом, зазвичай не вдається досягти великого тім’ячка, лише його переднього кута. На іншому кінці лобового шва добре промацуються надбрівні дуги і корінь носа. Якщо пальпуючий палець досягає кінчика носа, а при подальшому просуванні - й підборіддя, то йде мова уже про лицеве передлежання.

Лобові вставлення переважно визначають як тимчасовий стан, що переходить надалі у лицеве передлежання. Фіксоване лобове вставлення - явище вкрай рідкісне.

Біомеханізм пологів при лобному вставленні

Перший момент полягає в тому, що голівка плода при лобному передлежанні вставляється у вхід до малого таза своїм великим косим розміром, що дорівнює 13- 13,5 см, із окружністю, яка відповідає 39-41 см (у доношеного плода). Лобний шов перебуває в поперечному розмірі входу. Уже на цьому етапі виявляється диспропорція між розмірами голівки й розмірами входу в малий таз. Подальше просування голівки припиняється, і пологи через природні шляхи стають неможливими. Якщо плід недоношений, має невеликі розміри, то відбувається розгинання голівки, внаслідок чого по провідній осі таза найбільш низько встановлюється центр лобного шва, який є провідною точкою.

Другий момент — внутрішній поворот голівки здійснюється на 90°, при переході голівки із широкої частини малого таза у вузьку. При цьому лобний шов переходить із поперечного розміру таза у косий, а потім у прямий, у задній вид (надперенісся повернене до симфізу).

Третій момент настає під час прорізування й складається із згинання голівки. При цьому верхня щелепа впирається в нижній край симфізу (перша точка фіксації), і голівка згинається. У цей момент над промежиною народжуються тім'я й потилиця.

Четвертий момент — розгинання голівки, при цьому утворюється друга точка фіксації між підпотиличною ямкою і верхівкою куприка. Навколо неї й розгинається голівка. У цей момент з-під лона народжується личко та підборіддя плода. Пологова пухлина розміщується в ділянці лобного шва, голівка має форму, витягнуту в ділянці чола (трикутник із верхівкою в лобі).

П'ятий момент, що складається із внутрішнього повороту плічок, зовнішнього повороту голівки й народження тулуба плода відбувається так само, як і при потиличному передлежанні.

При лобовому вставленні під час пологів можуть виникнути такі ускладнення:

• тривалий перебіг пологів (понад ЗО год навіть при невеликих розмірах плода);

•       розриви промежини (з відривом м’яза-підіймача відхідника);

•       утворення міхурово-піхвових нориць;

•       розриви матки;

•       дистрес плода й асфіксія новонародженого.

Пологи при лобовому вставленні можуть завершитися мимовільно лише за умови недоношеного плода або плода з низькою масою тіла.

У разі доношеної вагітності лобове вставлення є показанням до проведення кесаревого розтину.

Лицеве вставлення

Лицеве вставлення - крайній ступінь розгинальних вставлень. Розпізнається при вагінальному дослідженні: виявляються надперенісся, рот та підборіддя плода. Однак усе це вдається розпізнати при внутрішньому дослідженні до вилиття навколоплідних вод і в перші хвилини після вставлення обличчя в площину виходу в малий таз до утворення пологової пухлини. У разі її формування набрякле обличчя плода важко віддиференціювати від сідниць.

Лицеве передлежання при набряклому обличчі від сідничного відрізняють за такими ознаками: палець, уведений у заглиблення (відхідник при сідничному передлежанні), відчуває опір з боку прямої кишки, витягнутий палець може забруднитися меконієм; палець, уведений у рот плода, не зазнає ніяких перешкод, промацуються краї верхньої та нижньої щелеп, язик, тверде піднебіння, відчуваються смоктальні рухи.

Біомеханізм пологів при лицевому вставленні

Голівка просувається через всі площини малого таза вертикальним розміром (дорівнює 9,5 см, окружність - 33 см), провідною точкою є підборіддя.

Перший момент — максимальне розгинання голівки. У результаті максимального розгинання провідною точкою стає підборіддя, а орієнтиром - лицева лінія (linea facialis), що вставляється в поперечний розмір площини входу в малий таз.

Другий момент — внутрішній поворот голівки, при цьому підборіддя, як правило, повертається вперед до лона, в задній вид (по спинці плода), лицева лінія переходить у прямий розмір виходу з малого таза.

Першим через статеву щілину прорізується підборіддя, під’язикова ділянка фіксується під лобковою дугою. Утворюється точка фіксації - нижній край симфізу і під’язикова кістка.

Третій момент — згинання голівки. Навколо точки фіксації, що утворилася, відбувається згинання голівки, народжуються ніс, лоб, тім’яна ділянка і потилиця. Прорізування голівки відбувається окружністю, що відповідає вертикальному розміру. Пологова пухлина розміщується на підборідді, губах. Форма голівки - різко доліхоцефалічна. На відміну від доліхоцефалічної голівки при потиличних передлежаннях, при лицевих передлежаннях пологова пухлина локалізується на обличчі, спотворює його, дитина перший час після пологів лежить із розігнутою голівкою.

Четвертий момент, що складається із внутрішнього повороту плічок, зовнішнього повороту голівки й народження тулуба плода відбувається так само, як і при потиличному передлежанні.

Пологи в задньому виді лицевого вставлення проходять сприятливо: більшість із них закінчується самостійно (90-95%) навіть доношеним плодом. У разі виникнення ускладнень в пологах (клінічно вузький таз, слабість родової діяльності, дистрес плода) розродження варто провести шляхом кесаревого розтину.

При передньому виді лицевого вставлення голівка плода повинна проходити в порожнину малого таза разом із плечовим поясом, що не можливо, тому показаний кесарів розтин.

АСИНКЛІТИЧНІ ВСТАВЛЕННЯ ГОЛІВКИ ПЛОДА

У нормі голівка плода вставляється у вхід до малого таза таким чином, що стрілоподібний шов розміщений на однаковій відстані між лобковим симфізом та мисом, тобто має місце осьове (синклітичне) вставлення голівки.

Нерідко стрілоподібний шов при вставленні голівки опиняється відхиленим ближче до лона або до мису - це асинклітичне вставлення голівки.

Помірний асинклітизм розглядається як пристосувальне явище під час проходження голівки черех кістковий таз. Якщо асинклітизм стає різко вираженим (патологічним), то просування голівки пологовими шляхами утруднюється або взагалі припиняється.

Виділяють 2 варіанти патологічного асинклітизму:

•       передній - передньотім'яне вставлення голівки, якщо стрілоподібний шов наближений до мису (асинклітизм Пегелеу

•       задній - задньотім'яне вставлення голівки, якщо стрілоподібний шов розміщується ближче до лона (асинклітизм Літцмана).

Біомеханізм пологів при асинклітичних вставленнях характеризується тим, що першою вставляється передня тім'яна кістка, а задній кістці дещо заважає мис (при передньому асинклітизмі) або навпаки - першою вставляється задня тім'яна кістка, а передній дещо заважає мис (при задньому асинклітизмі). Після подолання цих перешкод подальший біомеханізм пологів здійснюється як зазвичай.

Перебіг пологів відрізняється більшою тривалістю, особливо до моменту зісковзування тім'яних кісток голівки плода з мису або лона. Іноді просування голівки стає неможливим, і пологи припиняються.

При задньому асинклітизмі пологи доношеним плодом через природні пологові шляхи, як правило, неможливі і, враховуючи велику кількість ускладнень для матері та плода, цей варіант є показанням до завершення пологів шляхом кесаревого розтину.

НЕПРАВИЛЬНІ СТОЯННЯ ГОЛІВКИ ПЛОДА

Розрізняють 2 варіанти неправильних стоянь голівки плода:

•       високе пряме стояння стрілоподібного шва (у вході до малого таза);

•       низьке поперечне стояння стрілоподібного шва (у виході із малого таза).

Високе пряме стояння стрілоподібного шва - стан, якщо плід звернений спинкою прямо допереду або дозаду. В процесі пологів при вилитті навколоплідних вод голівка переходить у високе пряме вставлення стрілоподібного шва.

Біомеханізм пологів характеризується вираженим згинанням голівки у вході до малого таза, після цього голівка в прямому розмірі проходе через всі порожнини таза до його виходу і, розгинаючись, народжується у передньому виді потиличного передлежання. Нерідко стрілоподібний шов переходить із прямого розміру входу до малого таза у косий або поперечний, а пологи відбуваються як при передньому виді потиличного передлежання.

Пологи через природні пологові шляхи можливі лише при передньому виді цієї патології.

Перебіг пологів відрізняється довготривалістю, переважно у періоді здійснення першого моменту біомеханізму пологів та виникненням різноманітних ускладнень для матері та плода (слабість пологової діяльності, дистрес плода).

Ведення пологів передбачає своєчасну діагностику патології та інтенсивне спостереження за станом плода, пологовою діяльністю та просуванням голівки. Якщо голівка зафіксувалася у прямому розмірі входу до малого таза стрілоподібним швом і подальше її просування не відбувається, пологи завершують шляхом кесаревого розтину.

Низьке поперечне стояння стрілоподібного шва - це патологія пологів, якщо голівка вставляється стрілоподібним швом в поперечному розмірі площини виходу із малого таза. При цьому голівка не може здійснити розгинання, якому перешкоджають неподатливі сідничні бугри.

У біомеханізмі пологів при цьому патологічному стані відсутній момент внутрішнього повороту голівки. Частіше за все цей варіант механізму пологів трапляється при анатомічно звуженому тазі (простий плоский таз).

Перебіг пологів подовжується, а просування голівки припиняється. Методом розродження є накладання акушерських щипців. При екстракції плода виконують поступовий поворот голівки стрілоподібним швом із поперечного розміру в косий, а потім - у прямий розмір виходу із малого таза. Після цього пологи завершуються з урахуванням їх біомеханізму.

ІЗОАНТИГЕННА НЕСУМІСНІСТЬ КРОВІ МАТЕРІ

ТА ПЛОДА

Ізоімунізація (імунний конфлікт) - одна з клінічних форм імунопатології, що виникає під час вагітності за умови несумісності організмів матері й плода з різними антигенами та призводить до розвитку тяжких порушень стану плода і немовляти.

Плід є напівчужорідним організмом для матері через успадкування ним половини батьківських антигенів. Якщо еритроцити плода впродовж вагітності або пологів потрапляють у кровообіг матері, її організм може виробляти антитіла проти антигенів плода. У більш пізніх термінах вагітності й частіше, під час наступної вагітності ці антитіла можуть проникати крізь плаценту і спричиняти гемоліз еритроцитів плода, що призводить до розвитку в нього анемії — гемолітичної хвороби. У разі вагітності, ускладненої ізоімунізацією, продукція материнських антитіл, що руйнують еритроцити плода, протиставляється можливостям плода відновлювати достатню кількість власних еритроцитів для підтримання його життя і розвитку.

Ізоімунізація може виникати за кількома сотнями антигенів еритроцитів (Rhesus, ABO, Kell, Duffy, Kidd та ін.).

Найнебезпечнішою є ізоімунізація за системою Rhesus - антигенами D (Rh), C (Rhi), E (Rh∏) і трьома різновидами антигена Hr: d, с, е.

Гемолітична хвороба здебільшого пов'язана з Rh (О)-антигеном. У разі народження резус-негативною (Rh ) матір'ю резус-позитивного (Rh⁺) плода, який успадкував Rh-антиген від батька, гемолітична хвороба виникає приблизно у 16 % випадків.

Ізоімунізація за системою ABO є найпоширенішою, проте, як правило, не призводить до розвитку тяжкої гемолітичної хвороби новонародженого. Жінки з групою крові 0 можуть мати анти-А- й анти-В-аглютиніни ще до вагітності, й кількість останніх може збільшуватися впродовж гестаційного періоду.

Незважаючи на те, що 20 % новонароджених є несумісними з матір'ю за системою ABO, лише 5 % із них можуть мати ознаки гемолітичної хвороби і вона ніколи не буває такою тяжкою і не призводить до смерті новонародженого, як внаслідок Rh-ізоімунізації.

Етіологія і патогенез. Гемолітична хвороба плода і новонародженого в 98 % випадків виникає внаслідок несумісності крові матері та дитини за системами Rh і ABO. Частка гемолітичної хвороби в структурі перинатально!' смертності становить 3,5 %.

Процес імунізації вагітної жінки починається від моменту диференціації резус-антигену в еритроцитах плода. Оскільки антигени системи Rh визначаються в крові плода з 9 - 10-го тижня вагітності, а системи ABO - в крові ембріона з 5 - 6-го тижня, за відповідних умов можлива рання сенсибілізація організму матері, що призводить до вироблення в її крові антирезус-антитіл. Материнські антитіла можуть проникати до плода і зв'язуватися резус-антигеном, який міститься в ліпопротеїновій частині мембрани еритроцитів і призводити до їх гемолізу. Цей механізм стає основою розвитку гемолітичної хвороби плода і новонародженого.

Пряма залежність між ступенем ізоімунізації матері та тяжкістю гемолітичної хвороби дитини існує не завжди. У деяких випадках через низький титр антитіл у крові матері й дитини може розвинутися тяжке захворювання. На ступінь прояву імунного конфлікту впливає наявність екстрагенітальних захворювань у матері (захворювання серця, печінки, нирок), ендокринної патології (цукровий діабет), акушерських ускладнень (пізній гестоз).

Якщо вагітність перша, пошкодження плода, як правило, не виникає. Проте під час пологів проникнення навіть мінімальної кількості еритроцитів плода в кровообіг матері спричиняє продукцію антитіл в її організмі. У разі наступної вагітності проникнення плодових еритроцитів крізь плаценту може призводити до імунної відповіді й продукції материнських антитіл (імунологічна пам'ять). Якщо виробляються IgM-антитіла, то завдяки своїй великій молекулярній масі й розмірам вони не можуть проникати крізь плаценту і руйнувати еритроцити плода. Проте відбувається вироблення переважно IgG-антитіл, які менші за розміром, проникають крізь плаценту та потрапляють у циркуляцію плода.

У циркуляторній системі плода антитіла атакують Rh-позитивні еритроцити і спричинюють їх гемоліз (антитіла-гемолізини). Розпад еритроцитів, порушення функцій печінки, нирок, головного мозку виникають внаслідок утворення неповних антитіл. Результатом утворення повних антитіл є тромбоз капілярів та ішемічний некроз тканин. Посилений розпад еритроцитів спричиняє підвищення рівня непрямого білірубіну в плазмі крові плода. Білірубін, що утворюється внаслідок дегенерації гемоглобіну, транспортується до організму матері й метаболізується. Стан плода залежить від кількості материнських антитіл, що потрапляють крізь плаценту, і його здатності щодо відновлення своїх еритроцитів замість зруйнованих. У разі першої вагітності анемія плода може розвинутися під час пологів; гемоліз, як правило, триває після народження. Під час наступних вагітностей Rh-позитивним плодом процес продукції та транспорту антитіл може бути прискореним і спричиняти розвиток тяжкої анемії. Печінка плода є функціонально незрілою, вона не здатна витримувати підвищене навантаження, пов'язане із перетворенням непрямого білірубіну на прямий. Підвищується рівень білірубіну в крові, посилюється інтенсивність забарвлення шкірних покривів плода; печінка плода в таких випадках переробляє додаткові еритроцити, що призводить до зменшення продукції білка. Гіпопротеїнемія плода спричиняє зменшення онкотичного тиску в судинній системі плода, що призводить до розвитку асциту і підшкірних набряків - водянки плода. Остання може супроводжуватися гепато- і спленомегалією, гідротораксом, набряком плаценти, інколи - смертю плода внаслідок тяжкої анемії, порушення кровообігу та недостатності серця.

Недостатність печінки і нирок збільшується за наявності білірубінової енцефалопатії, тому що непрямий білірубін пошкоджує підкіркові й стовбурові ядра головного мозку. Внаслідок руйнування еритроцитів плода виділяється значна кількість ферментів тромбогенезу і фібринолізу. Під впливом тромбопластичних чинників у плода розвивається ДВЗ- синдром, що збільшує порушення мікроциркуляції у життєво важливих органах (печінка, нирки, мозок). Тяжкість стану плода зростає відповідно до розвитку кров'яної (гемічної) гіпоксії, зниження вмісту фетального гемоглобіну.

Значний гемоліз еритроцитів плода призводить до розвитку тяжкої форми гемолітичної хвороби, що завершується антенатальною загибеллю плода або смертю дитини в перші години життя через серцево-легеневу недостатність. Проте здебільшого захворювання швидко розвивається після народження внаслідок надходження значної кількості антитіл у кров дитини через порушення цілісності судин плаценти, а також підвищення коагуляційної активності крові дитини. Значну роль у патогенезі гемолітичної хвороби відіграє знижена ферментативна активність печінки новонародженого. У нормі в мононуклеарних фагоцитах внаслідок гемолізу еритроцитів із гемоглобіну утворюється вільний (або непрямий) білірубін, що надалі в печінці за участі системи ферментів сполучається з глюкуроновою кислотою і перетворюється на зв'язаний (прямий) білірубін. Останній добре розчиняється у воді і виводиться печінковими клітинами в жовчні протоки, а потім виділяється з сечею і калом.

У новонароджених у перші дні життя активність ферментів печінки ще низька, і навіть фізіологічний гемоліз призводить до скупчення в крові підвищеної кількості вільного білірубіну (фізіологічна гіпербілірубінемія) і до так званої фізіологічної жовтяниці новонароджених. У разі гемолітичної хвороби, якщо інтенсивний гемоліз нашаровується на знижену спроможність печінки трансформувати білірубін, відбувається патологічне скупчення в крові новонародженого вільного непрямого білірубіну.

Вільний білірубін циркулює у крові у вигляді комплексів із альбуміном, у такому стані він не проникає крізь клітинні мембрани. Внаслідок значного скупчення прямого білірубіну його зв'язок з альбуміном порушується, і він легко проникає із судинного русла крізь клітинні мембрани в тканини, особливо ті, що багаті на ліпіди, - жирову, нервову. Проникненню білірубіну в тканини сприяють недостатня кількість альбуміну, зсув кислотно-лужного стану в бік ацидозу, наявність у крові підвищеної кількості речовин-конкурентів білірубіну щодо зв'язування з альбуміном (гормони, вільні жирні кислоти та ін.). У клітинах нервової системи білірубін виявляє свою токсичну дію, порушує процеси клітинного дихання. Це призводить до розладу функцій центральної нервової системи, розвитку клінічних симптомів білірубінової енцефалопатії (ядерної жовтяниці), внаслідок чого можливі або смерть дитини, або розвиток стійких неврологічних порушень, що зберігаються впродовж усього життя.

Існує тенденція до зростання тяжкості пошкоджень (ступеня ізоімунізації) плода з кожною наступною вагітністю, а також внаслідок інвазивних процедур упродовж вагітності, але це відбувається не завжди.

Якщо плід є Rh-негативним, він зовсім не зазнає патологічних змін.

Перебіг вагітності та пологів внаслідок ізоімунізації часто ускладнений (загроза переривання вагітності й передчасних пологів, анемії, пізній гестоз, післяпологова кровотеча, материнські та неонатальні інфекційні ускладнення).

Клінічна картина гемолітичної хвороби плода і новонародженого має кілька варіантів перебігу:

■гемолітична анемія без жовтяниці й водянки;

■гемолітична анемія з жовтяницею;

■гемолітична анемія з жовтяницею і водянкою.

Гемолітична анемія без жовтяниці й водянки (анемічна форма) - найменш поширена і найбільш легка форма захворювання. Основним її симптомом є блідість шкіри в поєднанні з низькою кількістю гемоглобіну та еритроцитів, збільшення незрілих форм еритроцитів (еритробластів, нормобластів, ретикулоцитів). Можливе невелике збільшення печінки та селезінки, петехіальні висипання.

Внаслідок гемолітичної анемії з жовтяницею і водянкою (найтяжчої набрякової форми захворювання) плід частіше гине внутрішньоутробно. Якщо цього не відбувається, дитина народжується передчасно і має характерний зовнішній вигляд: бліді слизові оболонки та шкірні покриви, менш різко виражена жовтяниця, численні петехії й геморагії, живіт збільшений внаслідок асциту і гепатоспленомегалії, характерний загальний набряк - анасарка, гемодинамічні порушення (застій у малому та великому колі кровообігу, серцево-судинна недостатність).

Діагноз ГХ новонародженого ставиться з урахуванням клінічної картини (колір склер, шкірних покривів, розміри печінки, селезінки, набряк) і результатів комплексного обстеження, яке передбачає визначення групової та резус-належності дитини, рівня гемоглобіну й непрямого білірубіну в крові пуповини, виразність еритробластозу в периферичній крові.

Тяжкість ГХ визначається за сукупністю вираженості основних симптомів - набряку, жовтяниці й анемії на момент народження дитини.

Критерії ступеня тяжкості гемолітичної хвороби