Тема 2. Фізіологія вагітності. Перинатальна охорона плода. Методи обстеження вагітних. Акушерська термінологія

Зміст заняття

ЗАПЛІДНЕННЯ ТА ЕМБРІОГЕНЕЗ

Людина підлягає усім біологічним законам розмноження вищих ссавців, тобто здатна до самовідтворення, збереження і продовження свого роду.

Органи розмноження людини, або чоловічі й жіночі статеві органи, забезпечують її відтворення чи продовження роду. Статеві органи складаються із статевих залоз, у яких формуються гамети (статеві клітини); статевих шляхів - каналів, по яких гамети надходять до місця запліднення; і зовнішніх статевих органів, що забезпечують зустріч гамет та їх з’єднання. Функцію статевих органів регулюють підкіркові центри великого мозку, поперековий і крижовий відділи спинного мозку, гіпоталамус і передня частка гіпофіза.

Статеві клітини (гамети), на відміну від соматичних, містять гаплоїдний набір хромосом. Чоловічі статеві клітини мають хромосоми X або Y, жіночі - лише хромосоми X.

Гаметогенез. Гаметогенез - процес розвитку статевих клітин. У плодовому періоді первинні статеві клітини диференціюються в овогонії у яєчниках або в сперматогонії - в яєчках.

На шляху від ово- або сперматогоніїв до гамет розрізняють кілька стадій, упродовж яких здійснюється мейоз: 1) поділ (розмноження); 2) ріст; 3) дозрівання; 4) формування (цієї стадії в овогенезі немає).

Сперматогенез (утворення чоловічих статевих клітин - сперматозоонів, або сперміїв) починається з періоду статевого дозрівання і триває безперервно в сім'яних канальцях яєчка.

Яйцеклітина - жіноча статева гамета з діаметром майже 100 мкм та зі специфічною структурою. Ріст і розвиток яйцеклітини відбувається в первинних фолікулах, розміщених в корковому шарі яєчника. Яйцеклітина, що розвивається, має назву ооцита. Яйцеклітина самостійної рухливості практично не має. Вона оточена прозорою оболонкою та променистим вінцем. Після овуляції (розриву фолікула) яйцеклітина виходить у черевну порожнину і відразу захоплюється фімбріями ампулярної частини маткової труби. Шлях яйцеклітини через ампулу до перешийка маткової труби триває близько ЗО годин.

Запліднення. Сперматозоони проникають у матку та маткові труби завдяки їх здатності до самостійного руху. Потрапивши до піхви, що має кисле середовище, вони рухаються до шийки матки, куди потрапляють вже через З хвилини після вилиття сперми у піхву.

Капацитація являє собою процес трансформації сперматозоонів, набуття ними гіперактивних властивостей, втрати сперматозоонами поверхневих антигенів для пенетрації яйцеклітини, який проходить в матці та маткових трубах під впливом слизового секрету залозистих клітин, фолікулярної рідини. Після капацитації йде акросомальна реакція, внаслідок чого із сперматозоонів виділяються ферменти (гіалуронідаза, акрозін та трипсин), за допомогою яких проходить розщеплення гіалуронової кислоти та білків блискучої зони і променистого вінця яйцеклітини.

style='font-size:12.0pt'>Запліднення звичайно відбувається в ампулярній частині маткової труби. Після того, як яйцеклітина потрапляє в цей відділ, до неї прямують мільйони сперматозоонів. На поверхні яйцеклітини утворюється сприймальний горбик. Ферменти сперматозоїдів (трипсиноподібні, гіалуронідаза, мукоциназа та інші), діючи на променистий вінець і прозору оболонку, підвищують їх проникність для сперматозоонів. Із декількох сперматозоонів, що проникли до яйцеклітини, лише один бере участь у заплідненні. Внаслідок злиття яйцеклітини і сперматозоона утворюється єдине ядро зиготи з диплоїдним набором хромосом, що має по 50 % спадкової інформації від обох батьків. Диплоїдний хромосомний набір нормального людського яйця, продовжений у подальшому в усіх клітинах організму, становить у жінки 46 XX, а у чоловіка - 46 XY, при цому складається він із 22 пар аутосом і пари гоносом XX або XY.

Розвиток плідного яйця. З моменту запліднення розпочинається вагітність, зигота набуває здатності до активного поділу і диференціювання. В результаті дроблення зиготи (перший поділ здійснюється через ЗО годин після запліднення) утворюється комплекс бластомерів (16-32), що нагадує тутову ягоду - морулу (утворюється на 3-4-ту добу). Під час поділу утворюються два різновиди бластомерів: одні великі та темні, інші дрібні й світлі. Скупчення великих темних клітин, розміщене в центрі морули, називається ембріобластом. Із нього в подальшому розвиваються структури плода. Світлі дрібні клітини оточують ембріобласт і мають назву трофобласта, який у подальшому забезпечує імплантацію та живлення зародка. Потім між зачатками трофобласта та ембріобласта утворюється порожнина, заповнена рідиною. Цю стадія ембріогенезу називають бластоцистою. Зазначені процеси здійснюються під час руху заплідненої яйцеклітини по матковій трубі в порожнину матки. Міграція триває впродовж 4-5 діб. На стадії бластоцисти запліднена яйцеклітина опиняється в порожнині матки. Трофобласт на цей час починає виділяти протеолітичні, гліколітичні та інші ферменти, що розчиняють покривний епітелій, залози, клітини строми та судини функціонального шару слизової оболонки матки, і бластоциста поступово в нього занурюється, починається прищеплення (імплантація) заплідненої яйцеклітини. Імплантація починається в період між 6-7 днями після запліднення і через 2-3 дні після того, як запліднена яйцеклітина досягає матки (близько 21 дня менструального циклу).

Гаструляція розпочинається наприкінці 2-го тижня вагітності й полягає в розшаруванні зародка, морфогенетичних переміщеннях.

Важливим результатом гаструляції є виникнення осьового комплексу зачатків: 1) нейроектодерми, потім смужки, що пізніше перетворюється на нервову пластинку, нервову борозну і нервову трубку - зачаток нервової системи; 2) хордомезодерми (спинна струна, хорда), розміщена під нейроектодермою; 3) мезодерми, розміщується латерально по обидва боки. Два тижні пренатального розвитку людини - термін формування первинної смужки зародкового диска - розглядають як своєрідну критичну точку для подальшої нейруляції (від 16-ї до 23-ї доби) - формування нервової системи.

Таким чином, ембріональний період починається з 3-го тижня після овуляції та запліднення.

Упродовж фази гаструляції активно формуються зовнішньозародкові органи, які забезпечують необхідні умови для розвитку зародка: 1) хоріон', 2) амніон', 3) алантоїс, 4) жовтковий мішок. Ці провізорні органи утворюють оболонки зародка, об'єднують його з організмом матері, виконують деякі специфічні функції.

Із клітин трофобласта формується зовнішня ворсинчаста оболонка плідного яйця - хоріон, із внутрішнього шару - водна {амніон).

На 4-му тижні закінчується нейруляція, і починається органогенез. Ембріон у періоді органогенезу є найбільш вразливим до впливу тератогенних чинників. Більшість природжених вад розвитку виникає саме в цей час.

Нервова система починає формуватися в перші тижні внутрішньоутробного періоду. З кінця другого місяця вагітності у плода з'являються рухові рефлекси на подразнення нервових закінчень. На 5-му місяці формується спинний мозок, на 6-7-му місяцях закінчується розвиток головного мозку, однак функція кори мозку розвивається після народження.

Ендокринна система починає формуватися на 1-2-му місяцях вагітності й закінчується в першій половині.

Кровотворення плода починається незабаром після імплантації, але кровотвірна система формується постійно з 2-го місяця. На 4-му місяці з'являється кровотвірна функція селезінки, виникає кровообіг в печінці. Гемоглобін плода має підвищену здатність поглинати кисень.

Кровообіг плода. Зародок серця утворюється на другому тижні, а формування закінчується на другому місяці вагітності. Разом із серцем виникає і формується судинна система. Анатомічними особливостями серцево- судинної системи плода є наявність овального отвору між передсердями, і артеріальної (боталової) протоки між легеневою артерією й аортою. За допомогою УЗД визначення скорочень серця плода є можливим, починаючи з 7-го тижня розвитку.

Кінцем ембріонального періоду і початком плодового (фетального) періоду, як правило, вважають закінчення 8-го тижня після запліднення або 10-го тижня після останнього менструального періоду.

Плодові оболонки

Плодові оболонки людини складаються з двох частин: плодової та материнської. Плодові частини: амніон, пупковий канатик, хоріоалантоїс (хоріон). Материнські частини: базальний ендометрій - відпадна (децидуальна) оболонка, а також фібриноїдна речовина. Плацентарний диск (ворсинчастий хоріон) і основна відпадна (децидуальна) оболонка утворюють плаценту.

Навколоплідні води

Порожнина амніона заповнена навколоплідними водами, що містять білки, жири, гормони, ферменти, мікроелементи, солі, частки епідермісу і пушкове волосся. Наприкінці вагітності кількість навколоплідних вод дорівнює 0,8-1,5 л. Навколоплідні води є середовищем існування плода та мають велике фізіологічне значення, а саме:

-      забезпечують вільний рух плода;

-      виконують роль живильного середовища для плода;

-      беруть участь в обміні речовин між матір’ю і плодом;

-      запобігають стискуванню пуповини між тілом плода і стінкою матки;

-     під час пологів сприяють нормальному перебігу пологового акту;

-     мають бактеріостатичну дію.

Плацента

На 4-му місяці вагітності плідне яйце займає всю порожнину матки. Із його розвитком частина децидуальної оболонки, що вкриває плідне яйце з боку порожнини матки стає тоншою, а ворсинки хоріона зазнають атрофії («лисий» хоріон). Інша частина хоріона розростається («гіллястий» хоріон) і бере участь в утворенні плаценти - провізорного органа, що утворюється в період вагітності і забезпечує зв'язок плода з організмом матері. Плацента замінює функцію легень, органів травлення, нирок, шкіри та інших органів плода. В утворенні плаценти беруть участь материнська тканина - базальна частина децидуальної оболонки і похідні оболонки ембріона - трофобласт і хоріон.

У формуванні хоріона, а після цього і плаценти розрізняють три періоди:

1)   передворсинчастий (7 - 8-й день розвитку);

2)   період створення ворсинок (до 50-го дня);

3)   період створення котиледонів (50 - 90-й день).

Плацента забезпечує обмін речовин між організмами вагітної та плода, виконуючи трофічну, ендокринну, видільну, захисну функції, а також функцію газообміну, має антигенні й імуногенні властивості. Плацента не лише об'єднує, а й розподіляє генетично неоднорідні організми матері і плода, запобігаючи виникненню імунологічного конфлікту.

Зріла плацента має вигляд диска з діаметром від 17 до 20 см, завтовшки 2-4 см і з масою 500-600 г. Відношення маси плаценти до маси тіла плода - плацентарно- плодовий коефіцієнт (ППК) - становить 1/5—1/7. Плацента має дві поверхні - материнську, що прилягає до стінки матки, і плодову, повернуту всередину, в порожнину амніона. Плодова поверхня вкрита гладенькою, блискучою водною оболонкою, під якою пролягають судини, що проходять у радіальному напрямку від місця прикріплення пуповини до периферії плаценти. Материнська поверхня плаценти сірувато-червоного кольору, поділена більш-менш глибокими борозенками на часточки, що складаються з безлічі розгалужених ворсин, у яких розміщені кровоносні судини. Такі часточки називають котиледонами. Сіруватого відтінку материнській поверхні плаценти надає децидуальна оболонка, що вкриває ворсини, які складають основну частину плаценти. Плацента зазвичай кріпиться у верхньому відділі матки до передньої чи задньої стінки, до дна чи трубних кутів - рідко.

Пуповина

Пуповина, чи пупковий канатик, утворюється з алантоїса, по якому пролягають судини від зародка до хоріона і який проходить крізь черевну ніжку. До складу пуповини входять залишки жовткового пухирця.

Пуповина - це шнуроподібне утворення, в якому пролягають дві артерії та одна вена, що розносять кров від плода до плаценти і навпаки. Пуповинними артеріями тече венозна кров від плода до плаценти, пуповинною веною проходить до плода артеріальна кров. Пуповинні судини оточені драглистою речовиною (драглі Вартона) - мезенхімою, яка містить у собі багато основної речовини і маленькі зірчасті ембріональні сполучнотканинні клітини. Пуповинні судини звивисті, тому пупковий канатик на вигляд ніби покручений уздовж. Зовні пуповина вкрита амніотичною оболонкою. Пуповина поєднує тіло плода з плацентою, один кінець її кріпиться до пупкової ділянки плода, інший - до плаценти. Розрізняють центральне прикріплення пуповини до плаценти (до її центральної ділянки), бічне та крайове. Рідко пуповина фіксується до оболонок (оболонкове прикріплення пуповини); у подібних випадках пуповинні судини пролягають до плаценти між оболонками.

Довжина і товщина пуповини змінюються згідно з внутрішньоутробним віком плода. Довжина пуповини зазвичай відповідає довжині тіла плода. Довжина пуповини доношеного плода в середньому становить 50 см, діаметр - майже 1,5 см. Проте нерідко пуповина буває довшою (60 - 80 см) чи коротшою (35 - 40 см і менше).

Послід

Послід — сукупність позазародкових частин плодового яйця, що забезпечують двобічний зв'язок організму плода з організмом вагітної.

Послід складається з плаценти, плодових оболонок і пуповини - провізорних органів, взаємозв'язаних в анатомічному і функціональному аспектах, які виконують найскладніші функції впродовж періоду вагітності та пологів.

Після народження дитини функціональна активність посліду згасає, і він виділяється з порожнини матки. Виділенню посліду передує відшарування плаценти й оболонок. Народжений послід ретельно вивчають, звертаючи особливу увагу на цілість плаценти, її зважують, вимірюють, визначають наявність чи відсутність додаткових часточок, петрифікатів, дистрофічних змін та ін. За локалізацією розривів плодових оболонок виявляють розміщення плаценти в матці. Так, якщо плодові оболонки розірвані по краю плаценти, то вона кріпилася біля внутрішнього маткового вічка, якщо далеко від краю, то плацента розміщувалася високо в ділянці тіла чи дна матки. Огляд плаценти при багатоплідній вагітності дає можливість встановити зиготність близнюків - монозиготних або дизиготних.

КРИТИЧНІ ПЕРІОДИ ОНТОГЕНЕЗУ

Критичним періодом називають період розвитку, що характеризується підвищеною чутливістю ембріона до ушкоджувальної дії різних факторів - механічних, фізичних, хімічних та інших.

Розрізняють три основних критичних періоди:

■І - кінець 1-го і весь 2-й тиждень гестації (період імплантації). Ефект ушкоджувального фактора реалізується найчастіше загибеллю зародка. Шкідливі фактори чинять ембріотоксичну дію.

- II - 6-8-й тиждень гестації (період органогенезу), коли розпочинається закладання та формування органів ембріона. Шкідливі фактори чинять тератогенну дію.

■ III - 11—13-й тиждень вагітності, коли формується фетоплацентарний комплекс (період плацентації).

До критичних періодів фетального розвитку також належать 15-20-й тиждень вагітності (швидке збільшення головного мозку) та 20-24-й тиждень (формування основних функціональних систем організму).

ВПЛИВ ШКІДЛИВИХ ФАКТОРІВ НА ПЛІД

Агресивні фактори зовнішнього середовища негативно впливають на розвиток плода. Впродовж вагітності кожна жінка приймає лікарські засоби. Вагітні в побуті і на роботі нерідко контактують із різними шкідливими речовинами. Найбільш небезпечними є тератогенні фактори.

Тератогенным вважається хімічний, фізичний або біологічний фактор, що відповідає таким критеріям:

-       доведений зв'язок між виливом фактора і формуванням вади розвитку;

-       ушкоджувальний вплив фактора збігається з критичними періодами внутрішньоутробного розвитку.

Виділяють такі особливості впливу тератогенних факторів'.

-       вплив тератогенних факторів має дозозалежний характер;

-       для кожного тератогенного фактора існує певна гранична доза тератогенного впливу, на 1-3 порядки нижча від летальної;

-       інтенсивність тератогенного впливу пов'язана з особливостями всмоктування, метаболізму, здатності речовини поширюватися в організмі та проникати крізь плаценту;

-       чутливість до різних тератогенних факторів упродовж внутрішньоутробного розвитку може змінюватися;

-       у разі, якщо тератогенний вплив чинять збудники інфекцій, граничну дозу і дозозалежний характер тератогенного фактора оцінити не вдається.

Таблиця 1 - Основні тератогенні фактори

Внаслідок дії зазначених тератогенних факторів у плода можуть виникати генно-хромосомні аномалії (синдром Дауна, Патау та ін.), дефекти нервової трубки (spina bifida), різноманітні аномалії розвитку кінцівок, незарощення твердого піднебіння тощо.

ФІЗІОЛОГІЧНІ ЗМІНИ В ОРГАНІЗМІ ЖІНКИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ

Під час вагітності в організмі жінки відбуваються істотні зміни, що стосуються практично всіх систем організму.

Зміни психологічного стану проявляються у вигляді емоційних відчуттів: дратливість, депресія та ін. На розвиток психологічних порушень під час вагітності впливають такі фактори:

•    гормональні й фізіологічні зміни;

•    особисті властивості;

•    соціально-економічний статус;

•    відношення у сім’ї;

•    невирішені конфлікти;

•    генетична схильність (наприклад, до депресії);

•    фізичні та психічні захворювання;

•    вживання алкоголю і наркотиків.

Емоційні й фізичні відчуття майбутніх матерів лікарям необхідно враховувати під час нагляду за перебігом вагітності, у пологах і в післяпологовому періоді.

Дискомфортні стани

Під час вагітності доволі часто виникають типові дискомфортні стани, які не мають серйозних наслідків, але призводять до значного дискомфорту і неприємних відчуттів у вагітної. До таких станів необхідно відносити: втому, ранкову нудоту/блювотання, печію, запори, болі в спині, геморой, набряки ніг. Своєчасне роз’яснення вагітній про суть таких відчуттів і професійні поради лікаря значно покращать якість життя вагітної.

Імунна система

У період вагітності виникає стан фізіологічної імуносупресії. Спостерігається зниження імунних реакцій жінки на тлі незрілості антигенної системи плода. Функції імунологічного бар'єра, який перешкоджає відторгненню плодового яйця, виконують плацента, плодові оболонки й навколоплідні води.

Ендокринна система

Для виникнення і нормального перебігу вагітності потрібні умови, у забезпеченні яких надзвичайно важливу роль відіграють залози внутрішньої секреції.

Гіпофіз. Передня частка гіпофіза (аденогіпофіз) під час вагітності збільшується в 2-3 рази. У ній відбувається значна морфологічна перебудова: збільшується продукція гонадотропних гормонів, що сприяють розвитку жовтого тіла і разом з естрогенами та прогестероном впливають на зміни в грудних залозах. Підвищується утворення ТТГ й АКТГ, гормону росту (соматотропного). У задній частці гіпофіза (нейрогіпофіз) накопичуються нейрогормони - окситоцин і вазопресин. Секреція гормонів гіпофіза відбувається під регулювальним впливом гіпоталамуса і кори головного мозку.

Щитоподібна залоза збільшується в розмірах у 35-40 % вагітних. У першій половині вагітності спостерігається її гіперфункція, у другій половині - гіпофункція. Вміст гормонів у плазмі істотно не змінюється.

Прищитоподібні залози. Під час вагітності часто виникає тенденція до гіпофункції прищитоподібних залоз, що може призвести до порушення обміну кальцію, астматичних проявів, відчуття печії, спастичних порушень (судоми в литкових м'язах).

Надниркові залози підсилюють продукцію глюкокортикоїдів, що регулюють вуглеводний та білковий обмін і мінералокортикоїдів, які регулюють мінеральний обмін. Під впливом функціонування надниркових залоз підвищується вміст у крові холестерину й інших ліпідів, посилюється пігментація шкіри.

Яєчники. На самому початку вагітності в яєчнику розвивається нова залоза внутрішньої секреції — жовте тіло, що виділяє гормон (прогестерон), який знижує збудливість і скоротливу здатність матки, що створює сприятливі умови для імплантації й розвитку вагітності. Жовте тіло активно функціонує і забезпечує розвиток вагітності в перші 10 - 12 тижнів. Потім воно починає поступово регресувати, і до 16-го тижня вагітності гормональну функцію практично повністю бере на себе фетоплацентарний комплекс. У період всієї вагітності в яєчниках фолікули не дозрівають, і овуляція не відбувається, проте продукція естрогенів триває. Естрогени нарівні з прогестероном стимулюють ріст матки і грудних залоз.

Плацента. Із 7-ї доби вагітності відзначається зростання концентрацій хоріонічного гонадотропіну людини (бета-ХГЛ) та прогестерону, естрогени синтезуються переважно комплексом плацента-плід із метаболітів холестерину матері, а їх продукція в нормі неухильно збільшується, що забезпечує ріст і розвиток матки, регуляцію біохімічних процесів у міометрію, збільшення активності ферментних систем, підвищення енергетичного обміну, накопичення глікогену та АТФ. Плацентарний лактоген (ПЛ) - утворюється синцитіотрофобластом плаценти з 5-6-го тижня вагітності (90 % ПЛ перебуває у плазмі вагітної і 10 % - в амніотичній рідині), і його максимальна концентрація визначається на 36-37 тижні вагітності, потім його рівень стабілізується і починає знижуватися з 40-41-го тижня вагітності. Концентрація ПЛ прямо корелює з масою плода і різко зростає у разі захворювання нирок у матері.

Центральна нервова система

Збуджуваність кори головного мозку знижується до 3-4-го місяця, а потім поступове підвищення збуджуваності (пов’язане з формуванням у корі головного мозку вогнища підвищеної збудливості - гестаційної домінанти, що проявляється певною загальмованістю вагітної та спрямуванням її інтересів на виношування вагітності).

Характерна знижена збуджуваність відділів ЦНС, які розміщені нижче, а також рефлекторного апарату матки. Напередодні пологів збуджуваність спинного мозку і нервових елементів матки збільшується.

Змінюється тонус вегетативної нервової системи, що зумовлює на ранніх термінах вагітності такі симптоми, як сонливість, підвищену дратівливість, плаксивість, запаморочення.

Серцево-судинна система

Зміни з боку серцево-судинної системи пов'язані з появою додаткового плацентарного кола кровообігу, зі значним збільшенням сітки кровоносних судин матки і грудних залоз, збільшенням об’єму крові, зміщенням серця під впливом діафрагми, яка піднялася. Спостерігаються фізіологічна гіпертрофія волокон міокарда і посилення його скоротливої функції.

Під час вагітності розвивається фізіологічна гіперволемія, що є одним із основних механізмів, які підтримують оптимальні умови мікроциркуляції в плаценті та життєво важливих органах вагітної (серце, мозок, печінка, нирки). Об’єм циркулюючої крові починає збільшуватися вже в І триместрі вагітності, досягаючи максимуму до 29 - 36-го тижня, переважно за рахунок обсягу циркулюючої плазми, що зростає з 10-го тижня вагітності і досягає максимуму на 28-32-й тиждень. ОЦП збільшується майже на 25-47 % і до пологів становить 3 900 - 4 000 мл.

Завдяки судинорозширювальному ефекту прогестерону артеріальний тиск дешо знижується і залишається таким до 24-го тижня вагітності. Систолічний судинний опір знижується на 21 %, опір легеневих судин - на 35 %, систолічний артеріальний тиск - на 5-10 мм рт. ст., діастолічний - на 10-15 мм рт. ст.

У період вагітності спостерігається фізіологічна тахікардія. У III триместрі частота серцевих скорочень збільшується на 15-20 за 1 хв. Центральний венозний тиск підвищується в середньому до 8 см вод. ст. (до вагітності - 2-5 см вод. ст.). Тиск у венах верхніх кінцівок не змінюється, у венах нижніх кінцівок збільшується до 7-10 см вод. ст.

Roman">Вагітна матка стискає нижню порожнисту вену. Погіршення венозного відтоку, а також зменшення хвилинного об'єму серця в деяких випадках спричинює колапс (синдром нижньої порожнистої вени). Вагітні, схильні до подібних станів, повинні уникати положення лежачи на спині.

XOC при фізіологічній вагітності до 26-32-го тижня збільшується на 32 %. До кінця вагітності XOC дещо знижується і до початку пологів лише незначно перевищує вихідну величину. Підвищення XOC відбувається за рахунок збільшення ЧСС і ударного об'єму серця.

У період вагітності значно збільшується серцевий викид - на 30-40 %, починаючи з 4 - 8-го тижня і досягаючи максимуму на 28 - 32-й тиждень.

У зв'язку з високим стоянням дна матки у 50 % вагітних на верхівці серця і в 10 % - на легеневій артерії іноді вислуховують систолічний шум; після фізичного навантаження його інтенсивність зростає. Відзначається посилення І тону на верхівці серця; II тон не змінений. Може спостерігатися акцент II тону на легеневій артерії за рахунок збільшення амплітуди аортального компонента. На електрокардіограмі - зсув електричної осі серця вліво.

Органи кровотворення

Відбуваються значні зміни в системі кровотворення. Збільшення маси крові, рівня еритроцитів і гемоглобіну починається з перших місяців вагітності. Кількість еритроцитів збільшується на 18-30 %. Гемодилюція, що виникла, призводить до зниження гематокритного числа, що спостерігається при фізіологічній вагітності. Рівень гемоглобіну становить у середньому 120 г/л у II триместрі і 112 г/л - у III триместрі. Найнижче значення цього показника спостерігається на 32-34-му тижні (110 г/л). Упродовж усієї вагітності в периферійній крові визначається прогресуюче збільшення кількості лейкоцитів (до 10,0 - 12,0’10⁹/л у III триместрі). До кінця вагітності наростає нейтрофільоз до 70 % і UIOE до 34-52 мм/год. Кількість тромбоцитів становить 25,0-30,0-10⁹/л. Для вагітності характерний стан гіперкоагуляції, визначається прогресуюче підвищення рівня фібриногену і VII - X факторів згортання крові.

Дихальна система

У період вагітності прогресивно збільшується споживання кисню материнським організмом і плодом (перед пологами потреба в кисні зростає на 30-40 %).

Легені функціонують у режимі гіпервентиляції. Грудна клітка так само зазнає змін - збільшується в об'ємі, розширюється підгрудинний кут, купол діафрагми піднімається на 4 см.

Зміни легеневої функції: дихальний обсяг збільшується до кінця вагітності на 30-40 %. На 10 % підвищується частота дихання. Функціональна залишкова ємність і загальний об'єм легень зменшуються внаслідок високого стояння діафрагми.

Слизова оболонка бронхів наприкінці вагітності гіперемійована і дещо набрякла, що створює всі умови для її пошкодження при застудних захворюваннях дихальних шляхів, особливо під час грипозної інфекції.

Шлунково-кишковий тракт

Під час вагітності спостерігаємо таке:

■     апетит збільшується, іноді з незвичними смаковими пристрастями;

■     відзначається ранкова нудота (майже у 70 % вагітних), частота якої максимально припадає на 8-10 тиждень вагітності і припиняється між 14-м і 16-м тижнями (пояснюється підвищенням прогестерону, ХГЛ, розслабленням гладких м’язів шлунка);

■     підвищується частота гінгівітів, можуть виникати рясно васкуляризовані пухлини, які регресують після пологів;

■     знижується вірогідність виникнення виразкової хвороби шлунка (пов’язують із підсиленням секреції

муцину слизовою оболонкою шлунка та зниженням секреції соляної кислоти);

■     збільшується ризик гастроезофагального рефлюксу, що зумовлено гіпотонією стравоходу, зниженням тонусу шлунково-стравохідного сфінктера та анатомічним зміщенням шлунка;

■     зростає частота (до ЗО %) запорів (обумовлено зниженням перистальтики кишківника та розширенням гемороїдальних вен за рахунок підвищення центрального венозного тиску й дії прогестерону);

■     підвищується ризик утворення жовчного каміння за рахунок розширення і погіршення евакуації жовчі з жовчного міхура та підвищення вмісту холестерину в крові;

■     печінка: підсилюється кровообіг, розміри печінки не збільшуються, підвищується вміст лужної фосфатази (за рахунок додаткового утворення у плаценті), збільшується активність AcAT, знижується продукція альбумінів, і підвищується концентрація глобулінів, відбувається підвищення синтетичної функції печінки (ліпідемія з високим рівнем холестерину та його ефірів), знижується антитоксична функція печінки;

■     збільшується частота геморою - результат запорів, підвищеного венозного тиску і розслаблювальної дії прогестерону на судинну стінку.

Обмін речовин

В обміні речовин відбуваються такі зміни:

■     основний обмін збільшується на 20 %;

■     збільшується потреба у кілокалоріях у середньому до 2 000-3 200 ккал на день (150 ккал/день у І триместрі і 350 ккал/день у II та III триместрах вагітності);

■     підсилюються пластичні процеси (перевага процесів анаболізму над процесами катаболізму);

■     посилюється синтез РНК, що призводить до підвищення синтезу білків у рибосомах;

■     жировий обмін - підвищується асиміляція жирів, знижується процес їх окислення, що призводить до накопичення в крові кетонових тіл, у-аміномасляної та ацетоуксусної кислот, збільшується відкладання жиру у різних органах та тканинах (наднирники, плацента, шкіра, молочні залози та ін.);

■     вуглеводний обмін - лабільний вміст цукру в крові (деяке перевищення норми) і періодична поява цукру в сечі;

■     обмін вітамінів і мікроелементів збільшується за рахунок значної активізації процесів клітинного метаболізму в організмі матері й плода.

Сечова система

Значно розширюються ниркові миски та сечоводи (здебільшого праворуч). Відзначається перегин сечовода в ділянці переходу його верхньої третини в середню. Дилатація сечовивідних шляхів починається з 5-6-го тижня, досягає максимуму на 32-му тижні вагітності і до пологів знижується. Змінюється кровопостачання нирок: до 16 тижня вагітності зростають нирковий кровотік (на 75 %), клубочкова фільтрація (до 5 % вже на 12-му тижні), кліренс креатиніну (на 40 %). Фільтрація білків не змінюється. Екскреція глюкози збільшується (1-10 г на добу) у зв'язку з підвищенням клубочкової фільтрації глюкози, що перевищує реабсорбцію її канальцями.

Г еніталії

У геніталіях проходять такі зміни:

■     розміри матки збільшуються, об’єм зростає в 1 000 разів, вага матки збільшується з 50-60 г у невагітному стані до 1 000 г у кінці вагітності (збільшення за рахунок переважно гіпертрофії клітин міометрія);

■     форма матки подовжена, куляста на 8-му тижні і знов подовжена на 16-му тижні вагітності;

■     позиція матки - матка виходить з порожнини таза, повертається і нахиляється вправо;

■     консистенція матки прогресивно пом’якшується, що зумовлено підвищеною васкулярізацією та наявністю амніотичної рідини;

name=bookmark163>■     шийка матки розм'якшується і стає ціанотичною;

■     межа між ендо- і екзоцервіксом - межа перехідного епітелію зміщується назовні, формується ектопія циліндричного епітелію, яку не можна розглядати як «ерозію»;

■     скорочення матки з першого триместра нерегулярні й безболісні (перейми Брекстон-Гіксона), але на пізніх термінах це спричиняє дискомфорт і може бути причиною хибного пологового болю;

■     ємкість матки зростає з 4-8 мл у невагітному стані, до 5 000 мл у кінці вагітності;

■     міометрій гіпертрофується (ефект естрогенів), гіперплазується (ефект прогестерону), окремі м’язові волокна подовжуються у 15 разів;

■     кровоносні судини матки розширюються, подовжуються, особливо венозні, утворюються нові судини, за рахунок чого матковий кровообіг зростає більше ніж у 10 разів (до вагітності він становить 2 - 3 % XOC, а на пізніх термінах вагітності - 20 - 30%, XOC - 500 - 700 мл/хв). Утворюється маткове коло кровообігу - «друге серце», що тісно пов’язане з плацентарним і плодовим кровообігом;

■     нервові елементи матки - збільшується кількість чутливих, баро-, осмо-, хемо- та інших рецепторів;

■     біохімічні зміни - значне зростання кількості актоміозину, креатинфосфату і глікогену, зростає активність ферментних систем (АТФаза актоміозину та ін.), накопичуються високоенергетичні сполуки (глікоген, макроергічні фосфати), м’язові білки та електроліти (іони кальцію, натрію, калію, магнію, хлору та ін.);

■     маткові труби - потовщуються, кровообіг у них значно посилюється;

■     яєчники - дещо збільшуються, але циклічні процеси в них припиняються. Жовте тіло після 16-го тижня вагітності зазнає інволюції;

■     зв’язки матки - значно потовщуються і подовжуються, особливо круглі й крижово-маткові;

■     ціаноз вульви - результат підвищеного кровопостачання, утруднення відтоку крові по венах, які стискаються збільшеною маткою, і зниження тонусу судин;

■     гіперпігментація шкіри вульви і промежини - пояснюється підвищенням концентрації естрогенів та меланостимулювального гормону;

■     збільшення кількості піхвових виділень і зниження їх pH (4,5-5,0) - результат гіперплазії піхвового епітелію, збільшення кровообігу і транссудації.

Маса тіла

Середнє збільшення ваги під час вагітності становить 10-12 кг і залежить від конституції. Зростання ваги відбувається в основному в II та III триместрах (350- 400 г/тиждень). Із збільшеної ваги трохи більше половини витрачається в тканинах матері (кров, матка, жир, груди), а решта - на плід (3 000-3 500 г), плаценту (650 г), навколоплідні води (800 г) та матку (900 г). За 1-2 тижні до пологів у 90 % вагітних спостерігається зниження ваги тіла.

Шкіра

Під час вагітності на шкірі виявляють таке:

■     судинні зірочки - на обличчі, руках, верхній половині тулуба;

style='font-size:12.0pt'>■     долонна еритема - зумовлена збільшенням на 20 % загального обміну речовин і на 16 % кількості капілярів, які раніше не функціонували;

■     смужки розтягнення (striae gravidarum) - на нижніх ділянках живота, молочних залозах і стегнах, які мають спочатку рожевий або багровий колір (пов’язане з розтягненням сполучно-тканинних і еластичних волокон шкіри);

■     гіперпігментація - у ділянці пупка, ореола молочних залоз, білої лінії живота, шкіра вульви і промежини, може з’являтися «маска вагітності», або хлоазма (мелазма);

■     пупок - згладжується у другій половині і випинається наприкінці вагітності;

■     невуси - збільшуються у розмірах і стають більш пігментованими (різке збільшення потребує консультації спеціаліста);

■     потові і сальні залози - гіперпродукція іноді призводить до появи акне;

■     волосся - іноді на шкірі обличчя, живота і стегон відзначається ріст волосся, зумовлений підвищеною продукцією андрогенів наднирниками і частково плацентою. Має місце значне випадіння у перші 2- 4 місяці і поновлення нормального росту волосся через 6-12 місяців після пологів.

Молочні залози

Зміни, що проходять під час вагітності у молочних залозах:

■     відчуття поколювання і розпирання - пов’язане із значним збільшенням кровопостачання молочних залоз;

■     розвиток вивідних протоків (вплив естрогенів) і альвеол (вплив прогестерону);

■     активація гладких м’язів сосків і збільшення монтгомерових фолікулів і маленьких горбиків біля ореола;

■     збільшення ваги - з 150-250 г (до вагітності) до 400-500 г (наприкінці її);

■     продукується молозиво - частіше у жінок, які народжували (сумісна дія естрогенів, прогестерону, пролактину, плацентарного лактогену, кортизолу й інсуліну).

Кістково-м’язова система

Зміни у кістково-м ’язовій системі такі:

■     збільшення компенсаторного люмбального лордозу, що проявляється болями у нижніх відділах попереку;

■     розвиток відносної слабості зв’язок - дія релаксину і прогестерону. Лонне зчленування стає рухливим і розходиться на 0,5-0,6 см приблизно у 28-30 тижнів, що призводить до нестійкої ходи, (симфізіопатія);

■     збільшення нижньої апертури грудної клітки;

■     обмін кальцію - концентрація іонізованої форми кальцію в сироватці крови не змінюється за рахунок збільшення продукції паратиреоїдного гормону, знижується загальна кількість кальцію за рахунок його мобілізації на потреби плода. За фізіологічного перебігу вагітності обмін солей у кістках збільшується (вплив кальцитоніну), але щільність кісток не втрачається;

■ збільшення грижових дефектів, особливо у ділянці пупка та по середній лінії - діастаз прямих м’язів (результат збільшення матки та її тиснення на передню черевну стінку зсередини).

РЕЖИМ І ГІГІЄНА ВАГІТНИХ

Здорові вагітні спроможні виконувати звичайну фізичну і розумову роботу. Однак варто уникати психоемоційного і фізичного навантаження, що може призвести до зміни фізіологічних процесів і розвитку ускладнень вагітності.

У багатьох галузях промисловості є види робіт, до яких заборонено залучати вагітних: понаднормові роботи, нічні зміни, відрядження, роботи, пов'язані з вібрацією, перегріванням і переохолодженням організму, впливом джерел радіації, хімічних речовин, електромагнітного поля, інтенсивного шуму та інших несприятливих факторів зовнішнього середовиша. Уже з перших місяців вагітності рекомендують систематичні прогулянки по 2-3 год у будь-яку пору року й обов'язково перед сном, що повинен тривати не менше ніж 9-10 год на добу в добре провітреному приміщенні. Постіль має бути зручною, проте не занадто м'якою, спати краще на правому боці.

Обов'язковою є профілактика та санація інфекційних захворювань у вагітної (ангіна, карієс зубів, інфекції сечовивідних шляхів, патогенна піхвова мікрофлора тощо).

У разі неускладненої вагітності рекомендують фізичні вправи (по 10 хв із перервою 1-2 хв), що розвивають діафрагмальне дихання, зміцнюють м'язи живота.

Призначають повітряні ванни, починаючи з 8-10 хв і до 15-20 хв за температури повітря 20-22 ⁰C. У разі фізіологічного перебігу вагітності влітку перебувати на сонці рекомендують по 10-15 хв у період з 8-ї до 11-ї та з 17-ї до 19-ї години. В осінньо-зимовий період призначають ультрафіолетове опромінення.

Гігієна статевого життя. У перші 2-3 міс вагітності (у період імплантації плодового яйця і формування плаценти) - необхідно утримуватися від статевого життя. Протипоказане статеве життя і в останні 2 місяці вагітності. Для профілактики запальних захворювань рекомендують двічі-тричі на день здійснювати туалет зовнішніх статевих органів теплою водою з милом. Спринцювання піхви протипоказане.

Особиста гігієна вагітної. Вагітним варто двічі на день приймати теплий душ, не допускаючи перегрівання тіла. Категорично заборонено приймати ванну, парити ноги в останні місяці вагітності.

Підготовка грудних залоз до лактації полягає в щоденному їх обмиванні водою кімнатної температури і обтиранні твердим чистим рушником. Якщо соски плоскі або втягнені, то рекомендують їх масаж, методиці проведення якого вагітна навчається під час відвідування «Школи материнства».

Одяг вагітної повинен бути чистим, м'яким, зручним і вільним. Із 28-30-го тижня рекомендують носити спеціальний пояс-бандаж. Взуття зручне, на низьких широких підборах.

ХАРЧУВАННЯ ВАГІТНИХ

Харчування вагітних повинне бути збалансованим (білки, незамінні амінокислоти, жири, ненасичені жирні кислоти, вітаміни та мінеральні речовини), диференційованим (залежно від ваги тіла, зросту, характеру трудової діяльності, енерговитрат, терміну вагітності тощо).

У І триместрі рекомендують 4-разове харчування. Гостру їжу і приправи варто виключити. У другій половині вагітності доцільно перейти на 5-6-разове харчування. Часте і дробне харчування не перевантажує кишечник вагітної і сприяє кращому засвоєнню їжі. Загальну калорійність добового раціону необхідно збільшити до 2 300 - З ООО ккал. Із 50 % білків тваринного походження в денному раціоні 25 % повинно припадати на м'ясо або рибу, 20 % - на молоко і кисломолочні продукти, 5 % - на яйця.

Наприкінці вагітності потрібно обмежити споживання м'ясних страв до 2-3 разів на тиждень і виключити з раціону смажене м'ясо, рибні та м'ясні бульйони.

До раціону вагітної повинно входити 40 % рослинних жирів (соняшникова та оливкова олія), добова норма яких не повинна перевищувати 85 г.

Добова потреба у вуглеводах упродовж усього періоду вагітності повинна в 3-3,5 раза перевищувати потребу в білках (300-400 г). Надзвичайно корисні вуглеводи, до складу яких входить рослинна клітковина: хліб із борошна грубого помелу, овочі, коренеплоди, фрукти. Кількість цукру (у вигляді рафінованого цукру, цукерок, кондитерських виробів, варення) не повинна перевищувати 40 - 50 г.

Під час вагітності вдвічі зростає потреба у вітамінах. У зимово-весняний період рекомендують проводити вітамінізацію продуктами, багатими на вітаміни, або вітамінними препаратами під контролем лікаря. Дуже важливо, щоб вагітна одержувала достатню кількість мінералів (кальцій, фосфор, калій, магній, натрій) і мікроелементів (залізо, кобальт, мідь, йод тощо), які містяться в продуктах харчування або входять до складу медичних препаратів.

Добова потреба в рідині становить 0,035 л на 1 кг ваги тіла (при вазі тіла 60 кг - 2,2 л). Більша частина рідини міститься в продуктах харчування, на «вільну» рідину (чай, молоко, компот, суп, соки) припадає 1-1,2 л.

В останні тижні вагітності, особливо при схильності до набряків, кількість «вільної» рідини доцільно обмежити до 0,6 - 0,8 л на добу.

face="Times New Roman">ПЕРИНАТАЛЬНА ОХОРОНА ПЛОДА

Перинатологія - наука, що вивчає перинатальний період (від грецького слова «регі» - навколо і латинського «natus» - народження).

Терміном перинатальний період об'єднують пізній фетальний період (із 22-го тижня внутрішньоутробного розвитку і до початку пологів), інтранатальний (під час пологів) і ранній неонатальний (від народження до 6-ї доби включно). Захворювання, що виникають у перинатальному періоді, називають перинатальною патологією. Як правило, прояви цих захворювань продовжуються і у дітей більш старшого віку, особливо в пізньому неонатальному періоді (до 28 діб включно).

Новонародженим називають немовля, яке почало самостійно дихати.

Мертвонародженим є плід із 22-го повного тижня вагітності, вагою 500 г та більше, у якого в момент народження відсутнє дихання та його не вдається викликати штучним шляхом. Серцебиття у такого плода певний час може тривати. Мертвонароджуваність і смертність дітей віком до 7 діб після народження називають перинатальною смертністю. Для визначення показника перинатально!' смертності необхідно обчислити відношення між кількістю мертвонароджених і померлих до 7 діб новонароджених до всіх народжених на 1 тисячу дітей.

Перинатальний період і відповідну йому патологію і смертність поділяють на антенатальний (допологовий), інтранатальний (під час пологів) та постнатальний (післяпологовий), або неонатальный.

Перинатальний центр - це лікувально- профілактичний заклад, що надає всі види кваліфікованої, високотехнологічної та дорогої стаціонарної медичної допомоги в галузі акушерства, гінекології, неонатології та хірургії новонароджених, а також здійснює амбулаторну, консультативно-діагностичну та медико-реабілітаційну допомогу жінкам і дітям раннього віку.

Пренатальна діагностика в основному спрямована на виявлення вродженої та спадкової патології.

Перинатальна охорона плода повинна починатися не з моменту народження дитини і навіть не з моменту настання вагітності, а набагато раніше. Вона повинна починатися з моменту народження дівчинки, яку необхідно розглядати як потенційну матір. Здоров'я майбутніх поколінь залежить від репродуктивного здоров'я жінок, і саме молодих жінок, які сьогодні вступають у репродуктивний процес і є охоронницями генофонду нації. Таким чином, стан новонароджених найтісніше пов'язаний зі станом репродуктивного здоров'я матері. Дівчата-підлітки вступають у репродуктивний процес часто анатомічно і фізіологічно незрілі, соціально не адаптовані, що істотно знижує здоров'я матерів і новонароджених.

Питання перинатально!' охорони плода та новонародженого на цей час вирішують жіночі консультації, а також спеціалізовані акушерські стаціонари та відділення пологових будинків, санаторії для вагітних жінок, спеціалізовані терапевтичні й педіатричні стаціонари, диспансери, поліклініки для дорослих і дітей. Із введенням в систему охорони здоров'я фігури сімейного лікаря велика роль у вирішенні цих завдань буде покладатися на нього.

Нормальний розвиток плода може бути забезпечений за умови раннього спостереження за перебігом вагітності, станом здоров'я жінки, умовами її життя, тому що саме в перші тижні вагітності ембріон найбільш чутливий до різних впливів зовнішнього і внутрішнього середовища. Тому один із найважливіших аспектів антенатальної охорони плода - за можливості більш раннє взяття вагітної на облік. При взяття вагітної на облік, під час первинного огляду акцент робиться на виявлення жінок із підвищеним ризиком. Тому при первинному огляді вагітної особливо важливі ретельний збір анамнезу та проведення повного комплексу обстежень.

Спостереження за здоров'ям вагітної і станом плода будується за принципами диспансеризації. До проведення її обов'язково залучається терапевт, а в разі необхідності і лікарі інших спеціальностей - ендокринолог, невропатолог, офтальмолог, отоларинголог та ін. Під час диспансерного спостереження за вагітною необхідно пам'ятати про своєчасне звільнення її від нічних і понаднормових робіт, відряджень, робіт, пов'язаних із підніманням і перенесенням важких речей, переведення на більш легку роботу. Важливий розділ диспансерного обслуговування - госпіталізація жінок із екстрагенітальною патологією в першому триместрі вагітності для планового профілактичного лікування хронічних соматичних хвороб та їх загострень. При проведенні заходів із антенатальної охорони плода та новонародженого необхідна послідовність у роботі між жіночими консультаціями і сімейним лікарем. Основне завдання - проведення допологового патронажу, організація занять з вагітними в школі материнства і батьківства для забезпечення сприятливих умов життя плода та новонародженого, а також встановлення контакту між майбутньою матір’ю і лікарем. Лікарі, які здійснюють спостереження за вагітною, повинні добре знати особливості станів, що загрожують плоду, і можливості їх ранньої діагностики, щоб своєчасно надати кваліфіковану допомогу.

> Формування здорового способу життя починається з родини.

Поняття «Гігієна шлюбу» має на увазі гігієну двох партнерів: чоловіка і жінки. До початку подружнього життя юнак і дівчина повинні дотримуватися правил гігієни, необхідних для збереження здоров'я, сили і повноти інтимних відносин, а також для народження здорового потомства. Дуже важливо, щоб хлопець і дівчина перед одруженням проходили медичне обстеження. Чоловік повинен відвідати терапевта й уролога, жінка - терапевта та гінеколога.

ДІАГНОСТИКА РАННІХ ТЕРМІНІВ ВАГІТНОСТІ

Вагітність раннього терміну визначають за сукупністю анамнестичних даних, певних суб'єктивних і об'єктивних ознак, даних гінекологічного огляду, апаратних та лабораторних методів дослідження.

Ознаки вагітності

Ознаки вагітності розподіляються на 3 групи

1.    Сумнівні ознаки - це різного роду суб'єктивні відчуття, а також об'єктивно визначені зміни в організмі, крім змін у внутрішніх статевих органах:

а)   суб'єктивні явища — нудота, блювота, втрата чи посилення апетиту, смакові примхи (пристрасть до солоної чи кислої їжі, до крейди І Т. H.), зміни нюхових відчуттів (огида до запаху м'ясної їжі, тютюнового диму тощо), легка стомлюваність, сонливість;

б)   об'єктивні явища — пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, зовнішніх статевих органів, посилення пігментації сосків та навколо них.

2.    Імовірні ознаки - це об'єктивні ознаки, що виявляються з боку статевих органів, молочних залоз, а також за допомогою імунологічних реакцій на вагітність. Вони характерні для вагітності, хоча іноді можуть виникати і з інших причин.

Це такі ознаки, як припинення менструацій у дітородному віці жінки, збільшення молочних залоз і виділення з сосків молозива чи молока. До імовірних ознак також відносять дані гінекологічного обстеження', огляду зовнішніх статевих органів, огляду шийки матки в дзеркалах, бімануального гінекологічного обстеження. При цьому можна спостерігати розпушення і ціаноз присінку вагіни, самої вагіни і шийки матки; збільшення і розм'якшення матки, зміну її форми; підвищення скоротливої здатності матки (короткочасне ущільнення розм'якшеної матки).

До імовірних ознак вагітності належать імунологічні реакції на вагітність, що ґрунтуються на визначенні в сечі чи в плазмі крові хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ).

3. Достовірні ознаки є переконливим доказом наявності вагітності в обстежуваної жінки. Всі ознаки цієї групи мають лише об'єктивний характер і походять лише від плода. До них належать ознаки, що виявляють під час інтравагінального ультразвукового дослідження.

Інші достовірні ознаки виявляють з 20 тижнів вагітності і не належать до ознак вагітності раннього терміну. Це такі ознаки:

—   ворушіння плода, які визначаються рукою чи під час вислуховування (а не такі, що відчуває сама вагітна);

—   вислуховування серцевих тонів плода;

—   промацування частин плода (голівки, ніжок, сідниць, ручок);

—   визначення серцебиття плода за допомогою кардіотокографії.

> На цей час стандартом діагностики вагітності в ранні терміни є поєднання двох методів:

■      визначення бета-ХГЛ в сечі або в плазмі крові;

■      трансвагінальне ультразвукове дослідження.

Об’єм матки впродовж перших 3 місяців вагітності, якщо вона перебуває ще в порожнині малого таза, визначається при дворучному гінекологічному дослідженні, надалі - при пальпації живота за висотою стояння дна матки.

Під час встановлення терміну вагітності точність залежить від раннього звертання жінки до жіночої консультації. Рекомендується при первинному огляді обстежувати жінку двом спеціалістам-акушерам. Зважаючи на труднощі визначення терміну запліднення, діагноз вагітності встановлюється з інтервалом у тиждень (наприклад, вагітність 8-9 тижнів).

Більш достовірно термін вагітності визначається на підставі вимірювання параметрів ембріона і плода методом ультразвукового дослідження.

ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ ПІЗНІХ ТЕРМІНІВ

Діагноз пізніх термінів вагітності ґрунтується на її достовірних ознаках і ультразвуковому дослідженні. Визначення терміну вагітності у повсякденній практиці проводиться на підставі анамнестичних даних (затримка менструації, дата перших рухів плода).

Гестаційний (менструальний) вік плода починають відлічувати від першого дня останньої менструації.

Для визначення терміну вагітності важливу роль відіграють дані об'єктивного обстеження: висота дна матки над лобковим симфізом, окружність живота, довжина плода, розмір його голови. У перші три місяці матка розміщується в порожнині малого таза, її розмір визначають шляхом бімануального піхвового дослідження. Після 12-го тижня дно матки промацується через передню черевну стінку, і термін вагітності визначають за висотою дна матки над лобковим симфізом або стосовно його розміщення до пупка і мечоподібного відростка груднини.

Для того щоб обчислити очікувану дату пологів за датою останньої менструації, потрібно від першого дня останньої менструації відлічити 3 місяці та додати до одержаної дати 7 днів + 1 рік.

Очікувану дату пологів приблизно можна обчислити і за датою відчуття перших рухів плода. У першовагітних перші рухи плода відчуваються звичайно з 20 тижнів вагітності, у повторновагітних - із 18 тижнів. Отже, у жінок, що народжують вперше, до цієї дати додають 20 тижнів, у повторнороділлі - 22 тижні.

Очікувану дату пологів обчислюють і залежно від дати першого візиту до жіночої консультації (визначення діагнозу вагітності). У цьому разі помилка буде мінімальною за умови першого візиту вагітної до 12 тижнів вагітності.

Дату очікування пологів можна також обчислювати і за початком допологової відпустки, додаючи 10 тижнів.

Значно полегшують і прискорюють визначення лікарем-акушером терміну вагітності й пологів спеціальні акушерські календарі.

Визначення терміну вагітності полегшує метод ультразвукової діагностики, особливо якщо неможливо точно визначити дату останньої менструації.

Визначення терміну допологової та післяпологової відпустки полегшується за умови раннього діагнозу вагітності, звернення вагітної для акушерського спостереження до жіночої консультації до 12 тижнів вагітності. Листок непрацездатності у зв'язку з вагітністю і пологами видається на термін 126 календарних днів, починаючи з ЗО тижнів вагітності (70 днів до пологів і 56 днів після пологів). У випадках ускладнених пологів або народження двох дітей і більше видається додатковий листок непрацездатності на 14 календарних днів. У разі пологів, які настали до ЗО тижнів вагітності, і народженні живої дитини листок непрацездатності видається ЛПЗ, де відбулися пологи, на 140 календарних днів, а у випадку смерті дитини під час таких пологів листок непрацездатності видається на 70 календарних днів.

Таблиця 2 - Положення дна матки у різні терміни вагітності

РОЗМІЩЕННЯ ПЛОДА В ПОРОЖНИНІ МАТКИ

Розміщення плода в порожнині матки в останні місяці вагітності має велике значення, оскільки від цього значною мірою залежить перебіг пологів. Для наочного уявлення розміщення плода в порожнині матки існують акушерські поняття: положення, позиція, вид, членорозміщення та передлежання плода.

Положення плода - відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матки. Розрізняють такі положення плода:

•       поздовжнє - поздовжня вісь плода і поздовжня вісь матки збігаються;

•       поперечне - поздовжня вісь плода перетинає поздовжню вісь матки під прямим кутом;

•       косе - поздовжня вісь плода перетинає поздовжню вісь матки під гострим кутом;

Позиція плода - відношення спинки плода до правого й лівого боку матки. Розрізняють дві позиції:

color=black face="Times New Roman">•       перша - спинка плода повернена ліворуч;

•       друга - спинка плода повернена праворуч.

При поперечному і косому положеннях плода позиція визначається за місцезнаходженням голівки: голівка зліва від середньої лінії живота матері - перша позиція, справа - друга позиція.

Вид позиції - відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Розрізняють два види:

•       передній - спинка плода повернена наперед;

•       задній - спинка плода повернена назад.

Членорозміщення плода - це відношення кінцівок і голови плода до його тулуба. Нормальним є зігнуте членорозміщення, а саме: голова зігнута і притиснена до тулуба, руки зігнуті в ліктьових суглобах, перехрещені між собою і притиснені до грудей, ноги зігнуті в колінних і кульшових суглобах, перехрещені між собою і притиснені до живота.

Передлежання - відношення великої частини плода (голівки або таза) до входу в малий таз. Розрізняють головне і тазове передлежання.

Передлежачою частиною називають ту частину плода, що розміщена ближче до входу в малий таз і першою проходить пологовими шляхами.

При зігнутій голівці плода найнижче розміщеною її частиною є потилиця. Таке передлежання називають потиличним і воно трапляється найчастіше.

Значно рідше голівка буває розігнутою. При цьому, залежно від ступеня розгинання, передлежачою частиною може бути тім'я (передньоголовне передлежання), лоб (лобне передлежання), обличчя (лицьове передлежання).

При тазовому передлежанні найнижче розміщеною частиною можуть бути сіднички (сідничне передлежання), ніжки (ніжне передлежання).

Для оцінювання етапів просування голівки пологовими шляхами велике значення мають поняття великого і малого сегментів голівки плода.

Під великим сегментом голівки умовно мають на увазі окружність найбільшого розміру голівки, якою вона проходить через площини малого таза за даного її вставлення. При потиличному передлежанні, якщо голівка вставляється в таз у зігнутому положенні, найбільшою окружністю буде та, що відповідає окружності малого косого розміру. Під час розгинального вставлення голівки великий сегмент буде іншим (залежно від ступеня розгинання).

Під малим сегментом голівки умовно мають на увазі найменшу окружність голівки, якою вона проходить через площини малого таза.

При визначенні діагнозу вагітності проводять АКУШЕРСЬКЕ ДОСЛІДЖЕННЯ, до якого належить збирання анамнезу, об'єктивне обстеження, зовнішнє і внутрішнє акушерське дослідження, аускультація плода.

Графік візитів вагітної до лікаря (за умови неускладненої вагітності)'.

1-    й візит - бажано до 12 тижнів вагітності.

2-    й візит - не пізніше ніж через 2 тижні після 1 -го візиту.

3-    й візит - 19-21 тиждень.

4-     й візит - 25-26 тижнів.

5-     й візит - ЗО тижнів.

6-     й візит - 34-35 тижнів.

style='font-size:12.0pt'>7-     й візит - 38 тижнів.

8-     й візит - 40 тижнів.

9-     й візит - 41 тиждень.

ЗОВНІШНЄ АКУШЕРСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

При зовнішньому акушерському обстеженні для визначення розміщення плода в порожнині матки використовують пальпацію прийомами Леопольда. Дослідження проводиться у положенні вагітної на спині.

Перший прийом. Мета - визначення висоти стояння дна матки та частини плода, яка знаходиться в дні матки. Для цього лікар стає праворуч від вагітної, обличчям до неї, долоні обох рук кладе на дно матки, визначає висоту її стояння над лоном та частину плода, розміщену в дні матки.

Другий прийом. Мета - визначення позиції та виду позиції плода. Обидві долоні переміщують з дна матки і почергово, то правою, то лівою рукою пальпують частини плода, звернені до бічних стінок матки. При цьому знаходять спинку плода, дрібні частини. При неправильному положенні до однієї з бокових стінок матки прилежить голівка.

Третій прийом. Мета - визначити характер передлеглої частини плода (передлежання). Однією рукою, звичайно правою, що лежить трохи вище від лобка, охоплюють передлежачу частину плода, після чого обережно роблять рухи цією рукою вправо і вліво. При головному передлежанні визначається щільна, куляста частина, що має чіткі контури. Якщо голівка плода ще не вставилася в площину входу до малого таза, вона легко переміщується («балотує») між великим і рештою пальців. При тазовому передлежанні визначається об'ємна, м'якувата частина, вона не кругла за формою і не здатна «балотувати».

Четвертий прийом. Мета - визначити рівень стояння передлеглої частини (зокрема голівки) щодо площини входу в малий таз. і ступінь її вставлення. Лікар стає праворуч, обличчям до нижніх кінцівок вагітної, обидві руки кладе долонями вниз на бічні відділи нижнього сегмента матки і пальпує доступні ділянки передлежачої частини плода, намагаючись проникнути кінчиками пальців між передлежачою частиною і бічними відділами входу в малий таз.

Методом зовнішнього дослідження IV прийомом Леопольда одержують такі дані:

•         Голівка рухома над входом у малий таз - якщо пальці рук можна підвести під голівку.

•         Голівка притиснена до входу в малий таз - кінці пальців рук не сходяться під голівкою, проте потилиця і вся лицева частина пальпуються над входом у малий таз.

•         Голівка малим сегментом у вході в малий таз - потилична частина голівки виступає над входом у малий таз на два пальці, а лицева частина - повністю.

•         Голівка великим сегментом у вході в малий таз - потилична частина голівки не пальпується над входом у малий таз, а лицева виступає на два-три пальці.

•         Голівка у порожнині таза - пропальповується лише підборіддя або зовсім не визначається частини голівки плода.

До зовнішніх методів дослідження належить вимірювання зовнішніх розмірів таза. Проводиться під час першого огляду вагітної в жіночій консультації і в пологовому будинку. За необхідності вимірювання таза повторюють в пологах.

Вимірювання окружності живота та висоти стояння дна матки

Окружність живота (ОЖ) вимірюють сантиметровою стрічкою, що проходить спереду через пупок, ззаду - через середину поперекової ділянки.

Висоту стояння дна матки (ВДМ) вимірюють сантиметровою стрічкою від верхнього краю симфізу до найбільшої точки дна матки, що виступає.

Результати вимірювання ВДМ порівнюють зі стандартною гравідограмою.

id="Picutre 1" class="lazyload" data-src="/files/uch_group31/uch_pgroup24/uch_uch6949/image/image001.jpg">

Підрахування передбачуваної маси плода

Передбачувану масу плода (МП) орієнтовно обраховують за такою формулою:

МП ( г) = ОЖ • ВДМ.

Більш достовірно масу плода визначають методом ультразвукового дослідження.

Визначення терміну одержання допологової відпустки (ознаки 30-тижневої вагітності)’.

■ дно матки знаходиться на середині між пупком і мечоподібним відростком;

■  ВДМ над лоном під час вимірювання сантиметровою стрічкою 25-28 см (у середньому 26 см); окружність живота - 83-85 см;

■  голівка плода у першовагітних рухлива над входом у малий таз;

■  піхвова частина шийки матки не укорочена;

■  результати УЗ вимірювання: біпарієтальний розмір голівки плода в середньому 75-76 мм; середній діаметр грудної клітки - 77-78 мм; середній діаметр живота - 79-80 мм; довжина стегна - 57-58 мм.

ВНУТРІШНЄ АКУШЕРСЬКЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Під час фізіологічного перебігу вагітності внутрішнє (вагінальне) акушерське дослідження виконують при першому огляді пацієнтки в жіночій консультації на ранніх термінах вагітності та в останні тижні для з'ясування ступеня зрілості шийки матки.

У разі наявності показань (відхилення від нормального перебігу вагітності) внутрішнє дослідження виконують в будь-якому терміні, але здебільшого з початком пологів і в пологах.

Внутрішнє акушерське дослідження надає інформацію про особливості м’яких тканин пологового каналу (еластичність, здатність до розтягнення, а щодо шийки матки - про форму, довжину, ступінь розкриття), плодовий міхур, передлежачу частину і розміщення основних її орієнтирів відносно таза, про кістковий таз (екзостози, деформації, досяжність мису).

При піхвовому дослідженні під час вагітності визначають ступінь «зрілості» шийки матки.

Розрізняють такі поняття: шийка матки незріла, недостатньо зріла або зріла.

Для визначення готовності організму жінки до пологів за даними ступеня «зрілості» шийки матки оцінюються консистенція шийки матки, довжина її піхвової частини, прохідність каналу шийки матки, положення шийки відносно провідної осі таза за шкалою Бішопа.

Оцінювання ступеня «зрілості» шийки матки за шкалою Бішопа

0-2 бали - шийка «незріла»,

3-5 балів - шийка «недостатньо зріла»,

> 6 балів - шийка «зріла».

Серцеві тони плода інструментальними методами дослідження   (електрокардіо-,                                     фонокардіо-,

кардіотахографія) можна визначити на 12—14-й тиждень.

Аускультацію тонів серця плода проводять з 20 тижнів вагітності за допомогою акушерського стетоскопа з визначенням частоти серцевих скорочень за одну хвилину.

•      Фізіологічний норматив - 110-170 уд./хв.

•      Частота серцевих скорочень вища за 170 уд./хв та нижча ніж 110 уд./хв свідчить про порушення стану плода.

Для вислуховування серцебиття плода використовують такі правила:

1.     При потиличному передлежанні серцебиття плода вислуховують нижче від пупка вагітної на тому боці, куди повернена спинка. При задніх видах - збоку живота по передній пахвовій лінії.

2.      При лицевому передлежанні - нижче від пупка з того боку, де знаходиться груднина плода (при першій позиції - праворуч, при другій - ліворуч).

3.      При поперечному положенні - біля пупка, ближче до голівки плода.

4.     При передлежанні тазовим кінцем - вище від пупка, поблизу голівки плода на тому боці, куди повернена спинка.

Перелік теоретичних питань до теми, що вивчається

1.    Будова статевих клітин. Запліднення та розвиток плідного яйця. Капацитація. Імплантація.

2.    Плацентація. Органогенез.

3.    Розвиток плідних оболонок. Навколоплідні води.

4.    Плацента, її будова та функції.

5.     Критичні періоди розвитку ембріона та плода.

6.     Вплив на ембріон і плід шкідливих факторів довкілля.

7.     Фізіологічні зміни в організмі жінки під час вагітності:

о зміни психологічного стану;

о дискомфортні стани;

о зміни імунної системи;

о зміни ендокринної системи;

о зміни центральної нервової системи;

о зміни серцево-судинної системи;

о зміни системи крові;

color=black face="Times New Roman">о зміни дихальної системи;

о зміни шлунково-кишкового тракту;

о зміни обміну речовин;

о зміни сечовидільної системи;

о зміни репродуктивної системи;

о зміни кістково-м'язової системи;

о зміни маси тіла;

о зміни шкіри;

о зміни молочних залоз.

8.     Гігієна вагітних.

9.     Харчування вагітних.

10.     Перинатологія як науковий напрямок в акушерстві.

11.     Визначення життя і смерті плода.

12.     Діагностика ранніх термінів вагітності (сумнівні, імовірні та достовірні ознаки вагітності).

13.     Методи визначення терміну вагітності пізніх строків.

14.     Динаміка росту матки впродовж вагітності, її основні розміри.

15.     Методи визначення передбачуваного терміну пологів, дати видачі допологової, післяпологової відпусток.

16.     Методика збирання загального та акушерсько- гінекологічного анамнезу.

17.     Методи обстеження вагітної.

18.    Будова жіночого таза. Основні розміри таза, оцінювання таза з акушерської точки зору.

19.    Розміщення плода у порожнині матки (положення, позиції, види, передлежання плода, малий і великий сегменти голівки плода).

20.    Прийоми зовнішнього акушерського обстеження за Леопольдом.

21.    Внутрішнє акушерське (піхвове) дослідження.

22.    Методика аускультації серцевих тонів плода.