Тема 3. Фізіологія пологів. Знеболювання пологів

Зміст заняття

НОРМАЛЬНІ ПОЛОГИ - це одноплідні пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у терміні вагітності 37 - 42 тижні, у потиличному передлежанні плода, перебіг яких відбувався без ускладнень впродовж усього періоду пологів, при задовільному стані матері та новонародженого після пологів.

Фізіологічність пологів полягає у вигнанні плода, плаценти з оболонками та навколоплідними водами за межі материнського організму після закінчення циклу його внутрішньоутробного розвитку.

Фізіологічні пологи (partus naturalis normalis) настають у середньому після 10 акушерських місяців (280 діб, або 40 тижнів) вагітності, якщо плід стає зрілим і цілком здатним до позаутробного існування.

Механізм виникнення пологів складний, у ньому беруть участь організм матері та плода.

Від зрілого плода надходить інформація до ЦНС материнського організму про початок пологів, але материнський організм теж повинен бути готовим до їх виникнення. На той час повинна сформуватися домінанта пологів, тобто всі органи і системи повинні налаштуватися на них.

За 2 тижні до пологів голівка плода опускається донизу, стискається з нервовими рецепторами шийки матки і стінки таза. Подразнення нервових рецепторів супроводжується виникненням рефлексів, які замикаються через спинний мозок і гіпоталамо- гіпофізарну систему материнського організму. Активізується гіпоталамо-гіпофізарна система плода. Посилюються виділення АКТГ і окситоцину. АКТГ стимулює секрецію кортикостероїдів, які сприяють виділенню простогландинів і естрогенів в плаценті.

Виділено п ’ять рівнів регуляції пологової діяльності:

I    - вищі відділи ЦНС (кора головного мозку);

II     - підкоркові структури (гіпоталамус, лімбічна система);

III    - гіпофіз;

IV    - яєчник та інші залози внутрішньої секреції, що впливають на моторну функцію матки;

V      - ефектор (матка).

Матка відіграє значну роль у скоротливій діяльності й впливає на інші системи. Процеси, що відбуваються на різних рівнях нервової системи, залежать від гуморальних впливів фетоплацентарного комплексу і потоку інформації, яка надходить від матки через соматичну та вегетативну нервову систему. Має значення і автоматизм скорочення матки у відповідь на подразнення хемо-, механо-, терморецепторів. Під впливом імпульсів матки формується домінанта пологів, що захищає мозок від надлишку інформації.

Дуже важлива роль належить гормонам (прогестерону та естрогенам) та енергетичному балансу. Упродовж вагітності, особливо наприкінці її, естрогени зумовлюють синтез актомінозу, накопичення в матці глікогену, фосфорних сполук, продовжують дію ацетилхоліну. При зниженні кількості прогестерону в кінці вагітності підвищується збудливість нервово- м’язового апарату матки.

Гуморальні чинники:

—            серотонін накопичується в плаценті й матці, нейтралізує вплив прогестерону, сприяє транспорту іонів кальцію до клітин м’язів;

—            простагландини зумовлюють скорочення матки за допомогою деполяризації мембран клітин і звільнення іонів кальцію.

—            кініни беруть участь в активації скоротливої діяльності матки;

—         гістамін - нейрогуморальний чинник;

—   актоміозин - скоротливий білок. Взаємодіє з АТФ.

New Roman">Таким чином, виникнення пологової діяльності є наслідком складних процесів, які відбуваються у ФПК та материнському організмі.

Оцінювання біологічної готовності організму вагітної до пологів

Оцінювання біологічної готовності організму вагітної до пологів ґрунтується на таких основних параметрах:

•       стан шийки матки оцінюють за шкалою Бішопа, у 90 % вагітних в останній тиждень вагітності шийка матки досягає зрілості;

•       окситоциновий тест - поява переймів упродовж перших 3 хв від моменту внутрішньовенного введення 1 ОД окситоцину в 5 % розчині глюкози зі швидкістю 1 мл/хв (позитивний тест);

•       нестресовий тест - методом КТГ реєструють мимовільні скорочення матки впродовж 40 хв, наявність скорочень матки свідчить про готовність до пологів;

•       мамарний тест - подразнення сосків грудних залоз вагітних упродовж 3 хв спричинює скорочення м’язів матки, яке фіксують за допомогою КТГ;

•       кольпоцитологічні зміни визначають гормональний баланс вагітної перед пологами за даними співвідношень різних клітин епітелію піхви, підвищення еозинофільного індексу до 20 % та пікнотичного індексу до 40 % свідчить про початок пологів.

Провісники пологів, прелімінарний період

Пологам передують провісники, що виникають за 2-3 тижні до пологів.

До провісників пологів належать:

-     опускання дна матки',

-     відходження слизової пробки',

-     зниження маси тіла',

-хибні перейми.

Підготовчий період переходить у прелімінарний, який у більшості жінок проходить фізіологічно і без явищ дискомфорту. Він триває близько 6 год і характеризується нерегулярними болісними відчуттями внизу живота. Нерегулярні перейми поступово посилюються, і розпочинається регулярна пологова діяльність.

Пологові сили, зміни в матці

До зганяльних пологових сил належать перейми та потуги.

Перейми - періодично повторювані скорочення м’язів матки.

Потуги - скорочення м’язів матки та приєднання ритмічних скорочень м’язів передньої черевної стінки, діаграми (другий і третій періоди пологів).

Скоротлива діяльність матки характеризується частотою (кількість переймів за 10 хв), тривалістю, силою (амплітуда скорочень), болісними відчуттями, які залежать від порогу больової чутливості жінки. Тривалість переймів зростає з розвитком пологової діяльності (від 10-15 на початку, до 60-80 с наприкінці пологів).

Під час переймів у м’язах матки одночасно здійснюються такі процеси: контракція, ретракція і дистракція.

Контракція - скорочення м’язових волокон; ретракція - переміщення м’язових волокон тіла і дна матки стосовно одне одного; дистракція - розтягнення м’язів шийки матки та частково нижнього сегмента.

Шийка матки розкривається в основному внаслідок наведених вище м’язових змін.

Межу між тілом матки і нижнім сегментом, що розтягується, називають контракційним кільцем. Воно визначається після відходження амніотичної рідини. Зазвичай контракційне кільце розміщене вище від лобка на стільки пальців, на скільки розкрита шийка матки.

Нижній сегмент матки охоплює передлеглу частину плода щільним кільцем, створюючи внутрішній пояс прилягання. Між нижнім сегментом матки і кістковим кільцем зафіксованої в порожнині малого таза голівки плода утворюється зовнішній пояс прилягання. Завдяки цьому навколоплідні води розподіляються на передні (нижче від загального поясу прилягання) і задні (вище за пояс прилягання).

При повному розкритті шийки матки (10-11 см) амніотичний міхур розривається за рахунок підвищення внутрішньоматкового тиску, перерозтягнення плодових оболонок та відсутності опори для амніотичного міхура у вигляді шийки матки. У разі цілісності амніотичного міхура внутрішньоматковий тиск на передлеглу частину плода рівномірний. При розриві амніотичного міхура внутрішньоматковий тиск перевищує атмосферний, тому відтік венозної крові з частини, яка передлежить, утруднений, внаслідок чого на ній виникає пологова пухлина.

Передчасний розрив навколоплідних оболонок - це спонтанний їх розрив до початку пологової діяльності у терміни вагітності від 22 до 42 тижнів.

Біомеханізм пологів при передньому і задньому видах потиличного передлежання

Біомеханізм пологів при передньому та задньому видах потиличного передлежання є важливою темою під час вивчення курсу акушерства.

Біомеханізм пологів - це комплекс поступальних, обертальних, згинальних і розгинальних рухів, які робить плід, проходячи пологовим каналом.

Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання

Перший момент - згинання голівки та опускання її в площину входу до малого таза. Це поворот голівки навколо своєї поперечної осі. Внаслідок згинання голівки, мале тім'ячко розміщується на нижньому полюсі передлеглої частини, наближаючись до провідної осі таза, і стає «провідною точкою». Внаслідок цього згинання голівки проходить через таз найменшою окружністю, яка проходить через малий косий розмір і дорівнює 32 см. Згинання голівки найбільш просто пояснюється законом двоплечової підойми. Поступальні рухи голівки тривають безперервно, аж до народження дитини. Упродовж цього моменту голівка конфігурується. При згинанні голівки провідна вісь голівки і тазу збігаються, при цьому стрілоподібний шов знаходиться на рівній відстані від лона і мису крижів. Таке вставлення голівки називається синклітичним. При відхиленні сагітального шва від провідної осі таза (ближче до мису або до лона) виникає асинклітичне вставлення, яке є патологічним.

Другий момент - внутрішній поворот голівки; він здійснюється при переході її з широкої у вузьку частину малого таза. Голівка поволі повертається навколо своєї осі так, що потилиця спрямована до симфізу, а обличчя - до крижової кістки. При цьому стрілоподібний шов поступово змінює своє положення, переходячи з поперечного розміру у косий, потім із косого - у прямий розмір виходу таза. При першій позиції стрілоподібний шов проходить через правий косий розмір, при другій - через лівий косий розмір таза. Внутрішній поворот голівки плода є наслідком пристосування найменших її розмірів до найбільших розмірів таза, а також опору поступальному рухові голівки з боку м'язового апарату таза.

Третій момент - розгинання голівки в площині виходу. Стрілоподібний шов збігається з прямим розміром виходу з малого таза. Точка фіксації утворюється між серединою нижнього краю лобкового зчленування і підпотиличною ямкою. Навколо цієї точки здійснюється розгинання голівки, а клінічно це супроводжується народженням лоба, обличчя, підборіддя.

Четвертий момент - внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки. Під час врізування та прорізування голівки тулуб просувається до малого таза, причому поперечний розмір плечиків уступає в один із косих розмірів входу до малого таза. При першій позиції плечики займають лівий косий розмір входу, при другій - правий косий розмір входу до малого таза. На тазовому дні плечики здійснюють внутрішній поворот, подібно до повороту голівки плода. Закінчивши поворот, плечики встановлюються прямим розміром в прямому розмірі площини виходу таза. Цей поворот плечиків передається голівці, яка народилася, що відповідає четвертому моменту біомеханізму пологів. Голівка при цьому повертається обличчям до стегна матері: при першій позиції - до правого, при другій - до лівого. Переднє плічко вступає під лобкову дугу, фіксується біля нижнього краю симфізу. Точка фіксації - місце прикріплення дельтоподібного м'яза до плечової кістки. Навколо точки фіксації відбувається згинання тулуба в грудному відділі, і першим народжується заднє плечико, потім задня ручка.

Після народження плечового пояса відбувається поява інших частин плода, народження яких не має спеціального біомеханізму, оскільки їх розміри значно менші за голівку і плечики.

Біомеханізм пологів при задньому виді потиличного передлежання

Перший момент - згинання і опускання голівки плода (не відрізняється від переднього виду потиличного передлежання).

Другий момент - внутрішній поворот голівки плода: потилиця обертається не до симфізу, як при передньому виді потиличного передлежання, а до крижової кістки, обличчя повернене до симфізу. Услід за потилицею повертається назад спинка плода. Таким чином, мале тім'ячко спрямоване в бік крижів, а велике - до симфізу. Стрілоподібний шов через однойменний із позицією косий розмір переходить в прямий розмір виходу таза.

Третій момент - додаткове згинання голівки плода. Вона фіксується у середині нижнього краю симфізу ділянкою переднього краю великого тім'ячка, утворюється перша точка фіксації, навколо якої завершується додаткове згинання, яке триває до того часу, доки не утвориться друга точка фіксації.

Четвертий момент - розгинання голівки. Подальше прорізування голівки відбувається внаслідок утворення нової, другої точки фіксації між підпотиличною ямкою і верхівкою куприка. Таким чином, голівка народжується лицем з-під симфізу, вона прорізується трохи більшим обводом, ніж обвід малого косого розміру - середнім косим розміром.

П’ятий момент не відрізняється від четвертого моменту біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання - внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки.

Особливості перебігу пологів при потиличному передлежанні заднього виду: більша тривалість пологового акту, ніж при передньому виді потиличного передлежання; більша витрата пологових сил для надмірного згинання голівки; найчастіше виникають розриви промежини, повторна слабість пологової діяльності, гіпоксії плода тощо.

Прогноз пологів взагалі задовільний. Ведення пологів вичікувальне, однак завжди необхідно бути готовим до надання акушерської допомоги чи операції.

Клінічний перебіг пологів

Ознаками пологів, що почалися, є поява регулярних скорочень матки (1-2 перейми впродовж 10 хв), що поступово посилюються, а інтервали між ними скорочуються; шийка матки згладжується і розкривається; плодовий міхур на висоті переймів «наливається»; відходить слиз, дещо забарвлений кров’ю; поступове опускання голівки плода до малого таза.

Із початком пологової діяльності вагітну називають роділлею.

Виділяють три періоди пологів - період розкриття, період зганяння плода і послідовий період.

Перший період - розкриття шийки матки - розпочинається з першими регулярними переймами та закінчується повним розкриттям шийки матки (на 10-11 см) і вставленням голівки плода в площину входу в малий таз.

Перший період пологів поділяють на дві послідовні фази:

•       І фаза - латентна - проміжок часу від початку регулярної пологової діяльності до повного згладжування шийки матки та її розкриття до 3 см при перших пологах або до 4 см при повторних. Швидкість розкриття шийки матки - 0,5 см/год. Тривалість при перших пологах - 6-8 год, при повторних - 4-5 год;

•       II фаза - активна - розкриття шийки матки від 3-4 см включно до 10 см. Мінімальна швидкість розкриття шийки матки в активну фазу, що вважається нормою, становить 1 см/год як у перших, так і у наступних пологах. Зазвичай швидкість розкриття у жінок, що народжують вдруге чи втретє, більша, ніж у таких, що народжують вперше.

Активну фазу поділяють, у свою чергу, на три підфази: прискорення, максимального піднімання та уповільнення. Уповільнення в кінці І періоду пологів пояснюється сповзанням шийки матки з голівки плода, що просувається.

Наприкінці першого періоду пологів голівка плода під впливом переймів просувається пологовим каналом і вставляється спочатку малим, потім великим сегментом у порожнину малого таза.

Другий період - зганяння плода - починається з повного відкриття маткового вічка і закінчується зганянням плода з матки. Важливо розрізняти ранню фазу II періоду - від повного розкриття до початку потуг та активну - безпосередньо фазу потуг. Тривалість другого періоду при перших пологах - до 2 год, при повторних - до 1 год.

Передлежача частина у другий період проходить широку і вузьку частини порожнини малого таза, опускаючись на тазове дно з подальшим народженням.

Третій період - послідовий - характеризується відділенням і виділенням плаценти з оболонками. Тривалість не перевищує ЗО хв (від народження плода до народження посліду). Після народження плода матка скорочується, відділяється плацента та виділяється послід. Відділення плаценти відбувається за центральним або крайовим типом. Якщо відділення плаценти починається в центрі, то виникає ретроплацентарна гематома, яка збільшується в розмірах і відокремлює плаценту від стінки матки. При цьому плацента виділяється назовні своєю плодовою поверхнею. Цей варіант виділення плаценти називають центральним (за Шультце). За крайовим варіантом (за Дунканом) відділення плаценти починається з краю, кров проникає між плодовими оболонками і стінкою матки та виливається назовні. Відокремлена частина плаценти зміщується донизу, тягнучи за собою інші частини посліду, який народжується материнською поверхнею плаценти.

Допустима (фізіологічна) крововтрата в середньому не перевищує 0,5 % від маси тіла роділлі. Гемостаз реалізується за рахунок скорочення матки, стиснення судин, посилення згортання крові, утворення тромбів.

Ведення нормальних пологів. Акушерська допомога та моніторинг стану роділлі та плода в пологах

На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення нормальних пологів в умовах акушерського стаціонару із забезпеченням права роділлі на залучення близьких до підтримки її під час пологів.

Основною метою надання допомоги під час пологів є забезпечення безпеки роділлі та плода при мінімальному втручанні у фізіологічний процес таким шляхом:

-      ретельного моніторингу стану роділлі, плода та прогресування пологів;

-      створення умов для надання невідкладної допомоги роділлі/породіллі та новонародженому;

-      вживання заходів, спрямованих на запобігання інфекційним і гнійно-запальним ускладненням;

-     впровадження та суворе дотримання принципів «теплового ланцюжка».

Принципи ведення нормальних пологів такі:

•       визначення плану ведення пологів та обов’язкове поінформоване узгодження його із роділлею/членами її родини;

•       заохочення емоційної підтримки роділлі під час пологів (організація партнерських пологів);

•       моніторинг стану роділлі, плода та прогресування пологів;

•       ведення партограми для прийняття рішення щодо перебігу пологів, а також необхідністі та об'єму втручань;

•       широке застосування немедикаментозних засобів для знеболення пологів;

•       заохочення жінки до вільного пересування під час пологів та забезпечення можливості вільного вибору положення для народження дитини;

•       оцінювання стану дитини при народженні, проведення первинного туалету новонародженого та раннє прикладання до грудей матері, виконання принципів «теплового ланцюжка»;

• профілактика післяпологової кровотечі, зумовленої атонією матки, шляхом використання методики активного ведення III періоду пологів.

Ведення першого періоду пологів

Спостереження за станом роділлі та плода в перший період пологів передбачає такі процедури, результати яких заносять до партограми:

1.   Оцінювання стану плода

Серцебиття плода в пологах реєструють шляхом періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопа, ручного доплерівського аналізатора, електронного фетального моніторингу (КТГ) - за показаннями.

Для одержання достовірних результатів періодичної аускультації варто додержуватися такої методики: роділля перебуває в положенні на боці; аускультацію починають після закінчення найінтенсивнішої фази переймів; аускультація повинна тривати щонайменше 60 с.

Аускультацію потрібно проводити кожні ЗО хв упродовж латентної фази та кожні 15 хв упродовж активної фази першого періоду пологів.

У нормі ЧСС плода становить 110 - 170 за 1 хв.

Якщо показники ЧСС плода виходять за межі норми, необхідно змінити положення тіла жінки (варто уникати положення на спині) та провести повторну аускультацію після закінчення найінтенсивнішої фази наступної перейми, із додержанням описаної вище методики.

Якщо відбувся розрив плодового міхура (мимовільний або штучний), звертають увагу на колір і кількість навколоплідних вод.

Конфігурація голівки плода - це процес пристосування її до пологових шляхів жінки. Завдяки наявності швів та тім'ячок кістки черепа плода мають здатність зближуватися та насуватися одна на одну, за рахунок цього об'єм голівки плода зменшується.

Відрізняють три ступені конфігурації голівки плода:

1)    кістки черепа зближені, торкаються одна одної;

2)    кістки помірно насуваються одна на одну;

3)    кістки значно насуваються одна на одну.

Третій ступінь конфігурації голівки у поєднанні з відсутністю просування голівки по пологовому каналу за наявності активної пологової діяльності є патологією.

2.    Оцінювання загального стану матері

Вимірювання температури тіла проводять кожні 4 год, визначення параметрів пульсу - кожні 2 год, артеріального тиску - кожні 2 год, кількості сечі - кожні 4 год.

3.    Оцінювання прогресування пологів

Для оцінювання прогресування пологів визначають швидкість розкриття шийки матки, частоту та тривалість переймів, а також наявність просування голівки плода в порожнину малого таза.

Розкриття шийки матки. Швидкість розкриття шийки матки оцінюють під час внутрішнього акушерського дослідження, яке проводять кожні 4 год.

Додаткове внутрішнє акушерське обстеження здійснюють за наявності показань:

-       розриву плодових оболонок;

-       патологічної ЧСС плода (менше ніж ПО або більше від 170 за 1 хв);

-       випадіння петель пуповини;

-       підозри на неправильне передлежання/вставлення голівки плода;

-       затримки прогресування пологів;

-       виникнення кровотечі (огляд в умовах операційної).

Якщо після додаткового внутрішнього акушерського дослідження прийнято рішення продовжувати консервативне ведення пологів, наступне акушерське дослідження проводять через 4 год.

Частота та тривалість переймів. Оцінювання частоти та тривалості переймів проводять щогодини в латентній фазі та кожні ЗО хв в активній фазі. Підраховують кількість перейм за 10 хв. Наявність 2 переймів тривалістю 15-20 с за 10 хв у латентній фазі вважають адекватною пологовою діяльністю, в активній фазі цей показник становить 3-5 переймів упродовж 10 хв, кожна з яких триває 40 с або більше.

Просування голівки плода визначають під час зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження. Просування голівки плода може не відбуватися до того часу, доки шийка матки не розкриється приблизно на 7-8 см.

Ведення другого періоду пологів

1.   Оцінювання стану плода

Проводять контроль серцевої діяльності плода шляхом аускультації кожні 5 хв у ранню фазу другого періоду та після кожної потуги в активну фазу.

2.   Оцінювання загального стану роділлі

Вимірювання артеріального тиску, підрахунок пульсу - кожні 15 хв.

3.   Оцінювання прогресування пологів

Оцінюють просування голівки пологовими шляхами та пологову діяльність (частоту та тривалість маткових скорочень).

Акушерська тактика повинна відповідати фазі другого періоду пологів.

У ранню фазу варто забезпечити рухливість роділлі, а саме: заохотити її до активної поведінки та вільного ходіння. Вертикальне положення жінки і можливість вільно рухатися сприяють збереженню активної пологової діяльності та просуванню голівки плода. У ранній фазі не потрібно примушувати роділлю тужитися, оскільки це її втомлює, а також призводить до порушення процесу внутрішнього повороту голівки плода, травмування пологових шляхів і голівки плода та до зайвих медичних втручань.

У пізній фазі другого періоду пологів варто віддавати перевагу техніці «нерегульованих фізіологічних потуг», якщо жінка самостійно робить кілька коротких потуг без затримки дихання. Потрібно забезпечити можливість роділлі вибрати положення для народження дитини, що є зручним для неї. Звичне положення на спині («літотомічна» позиція) супроводжується зростанням частоти випадків порушень стану плода та пов’язаних із ними оперативних втручань порівняно з вертикальними положеннями (сидячи, стоячи), а також положенням роділлі на боці.

Під час нормальних пологів епізіотомію не проводять.

Після народження голівки необхідно дати можливість плечикам розвернутися самостійно, при цьому потрібно перевірити, чи не обвита пуповина навколо шиї. У разі тугого обвиття пуповину необхідно перетнути між двома затискачами, не тугого - послабити натяг пуповини та дочекатися наступної потуги. У жодному разі не можна квапитися.

У разі задовільного стану плода не потрібно намагатися народити плечики впродовж тієї самої потуги, під час якої народилася голівка. Плечики можуть бути народжені під час наступної потуги.

Відразу після народження акушерка обсушує голівку і тіло новонародженого попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, викладає його на живіт породіллі, одягає чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюшкою та ковдрою.

Одночасно педіатр-неонатолог, а за його відсутності акушер-гінеколог, здійснює первинне оцінювання стану новонародженого.

Ведення третього періоду пологів

Існують дві тактики ведення третього періоду пологів: активна та очікувальна.

Активне ведення третього періоду пологів

Застосування методики активного ведення третього періоду під час пологів дає можливість зменшити частоту післяпологової кровотечі, зумовленої атонією матки на 60 %, а також кількість післяпологової крововтрати та потребу в гемотрансфузії.

Активне ведення третього періоду пологів потрібно запропонувати кожній жінці під час нормальних пологів.

Стандартні компоненти активного ведення третього періоду пологів передбачають:

•         введення утеротоніків;

•         народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину з одночасною конгртракцією на матку;

•         масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду.

S Відсутність одного з компонентів виключає активне ведення третього періоду пологів.

Введення утеротоніків. Упродовж першої хвилини після народження дитини потрібно пропальпувати матку для виключення наявності в ній другого плода, за його відсутності - ввести 10 ОД окситоцину внутрішньом’язово. Якщо в наявності немає окситоцину, можна застосувати ергометрин 0,2 мг в/м. Не можна застосовувати ергометрин у роділь з гіпертензивними розладами.

Для народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину потрібно перетиснути її ближче до промежини затискачем, при цьому перетиснену пуповину і затискач варто тримати в одній руці. Другу руку потрібно покласти безпосередньо на лобок жінки і утримувати матку, відводячи її від лона. Утримувати пуповину в стані легкого натягу (не можна тягнути за пуповину до початку скорочення матки) та дочекатися першого сильного скорочення матки (зазвичай через 2-3 хв після введення окситоцину). Одночасно із сильним скороченням матки запропонувати жінці потужитися і дуже обережно потягнути (тракція) за пуповину донизу, щоб відбулося народження плаценти. Під час тракції продовжувати проводити другою рукою контртракцію в напрямку, протилежному тракції (тобто відштовхувати матку від лона). Якщо плацента не опускається впродовж 30^40 с контрольованої тракції, припинити тракцію за пуповину, але продовжувати обережно її утримувати в стані легкого натягу. При цьому друга рука залишається над лоном, утримуючи матку. Одночасно з наступним сильним скороченням матки повторити тракцію. Не можна проводити тракцію (підтягування) за пуповину без застосування контртракцїї (відведення) добре скороченої матки над лоном, оскільки це може призвести до її вивороту.

Після народження плаценти її утримують обома руками і обережно повертають, щоб скрутити оболонки, повільно підтягують плаценту вниз. Якщо оболонки розірвалися, обережно обстежують піхву і шийку матки в стерильних рукавичках та видаляють їх залишки. Потрібно уважно оглянути плаценту та переконатися в її цілісності. Якщо частина материнської поверхні відсутня, або є ділянка обірваних оболонок із судинами, потрібно вжити відповідних заходів.

За відсутності народження плаценти впродовж ЗО хв після народження плода під адекватним знеболенням проводять ручне відділення плаценти і виділення посліду.

У разі виникнення кровотечі ручне відділення плаценти та виділення посліду повинне бути проведено негайно під адекватним знеболенням.

Після народження посліду негайно проводять масаж матки через передню черевну стінку, поки вона не стане щільною. У подальшому пальпують матку кожні 15 хв упродовж перших двох годин, щоб бути впевненому в тому, що матка не розслабляється, а залишається щільною.

Міхур із льодом на низ живота в ранній післяпологовий період застосовувати не варто.

Очікувальна тактика ведення третього періоду пологів

size=3 color=black face="Times New Roman">Після закінчення пульсації пуповини акушерка перетискає та перетинає пуповину. Потрібне ретельне спостереження за загальним станом роділлі, ознаками відділення плаценти та кількістю кров’яних виділень.

У разі появи ознак відділення плаценти жінці пропонують натужитися, що сприятиме народженню посліду.

Серед ознак відділення плаценти розрізняють:

•ознаку Шредера - дно матки піднімається до правого підребер’я;

•ознаку Альфельда - подовження зовнішнього відрізка пуповини на 10-12 см;

•ознаку Мікулича - позив до потуги;

•ознаку Клейна - подовження пуповини при натужуванні;

•ознаку Кюстнера-Чукалова - пуповина втягується при натисненні бічною поверхнею долоні на лобок.

Якщо впродовж ЗО хв плацента самостійно не виділяється, вдаються до зганяння посліду класичними зовнішніми мануальними прийомами.

Метод Абуладзе - передню черевну стінку захоплюють обома руками в складку і рекомендують натужитися.

Метод Гентера - кулаками тиснуть на дно матки донизу.

Метод Kpede - Лазаревича - чотири пальці правої руки розміщують на задній поверхні матки, великий палець - на передній поверхні, стиснувши долоню, відділяють послід.

У разі виникнення кровотечі негайно під адекватним знеболенням здійснюють ручне відділення плаценти та видалення посліду.

Огляд нижніх відділів пологових шляхів після пологів обережно проводять за допомогою тампонів.

Показанням до огляду за допомогою піхвових дзеркал є наявність кровотечі, оперативні пологи, стрімкі пологи або пологи позалікувальним закладом.

ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ

Пологовий біль виникає у зв'язку з тракціями матки, її зв'язок, придатків, розтягненням шийки матки і нижніх відділів пологового каналу, тиском на матку, сечовий міхур, сечоводи, сечівник і кишки; подразненням періосту внутрішньої поверхні крижової кістки, стисненням і розтягненням внаслідок скорочень матки кровоносних судин із численними механо- і барорецепторами; гіпоксією і скупченням недоокиснених метаболітів у міометрію (безумовні компоненти), а також із відчуттям страху, напруженості та тривоги (умовно-рефлекторний, або психогенний, компонент).

На механізм виникнення пологового болю впливає порушення взаєморегуляції між підкірковими нейродинамічними процесами і функціональним станом кори головного мозку, а також індивідуальні особливості роділлі, її емоційний стан, ставлення до майбутнього материнства. Так, близько 25 % жінок, які народжують уперше, і 10 % — повторно, можуть відчувати надзвичайно інтенсивний біль, і навпаки, відповідно близько 10 % і 25 % - незначний біль.

У разі аномалій пологової діяльності біль може свідчити про диспропорцію між тазом матері й голівкою плода. Біль спричинюють надмірні, тетанічні, тривалі й аритмічні скорочення матки, внутрішньоматкова інфекція. Водночас, біль може порушувати скоротливу активність матки, функцію сечового міхура, бути причиною рефлекторного м'язового спазму, порушення функції травлення (нудота, блювання).

Під впливом болю порушується функція серцево- судинної системи (тахікардія, збільшення серцевого викиду, підвищення AT, центрального венозного тиску (ЦВТ), периферичного судинного опору, можливі порушення ритму серця), що особливо небезпечно для вагітних із вадами серця, гіпертонічною хворобою, пізнім гестозом. Зміни в дихальній системі під впливом болю полягають у розвитку тахіпное, зниженні дихального об'єму, зростанні хвилинного об'єму дихання, що може призвести до гіперкапнії та порушення матково-плацентарного кровообігу.

Усі ці особливості зумовлюють необхідність індивідуального підходу щодо усунення болю під час пологів. Індивідуальне повноцінне знеболювання пологів є виявленням цивілізованого, гуманного ставлення до жінки.

В акушерстві застосовують немедикаментозні та медикаментозні методи знеболювання пологів.

До немедикаментозних методів належать:

J Психопрофілактична підготовка до пологів

Мета психопрофілактичної підготовки - позбавлення вагітної почуття страху перед пологами. Це означає оздоровити її психіку, нормалізувати перебіг та взаємозв’язок нервових процесів у вищих відділах мозку та вегетативних центрах, упорядкувати поведінку жінки в пологах, ліквідувати спастичний стан м’язів нижнього сегмента та шийки матки, м’язів тазового дна, промежини.

Фізіопсихопрофілактична підготовка вагітної до пологів передбачає комплекс послідовних занять, завдяки яким'.

■     у вагітної формується правильна настанова на пологи як на фізіологічний процес;

■     виникає позитивна спрямованість щодо пологового акту;

■     викладаються в доступній формі відомості про фізіологію пологів, клінічний їх перебіг, про відчуття, що виникають в кожному періоді пологів;

■     підкреслюється значення гімнастичних вправ, які покращують фізіологічні функції всіх органів і систем;

■ жінка одержує інформацію про правильну поведінку при пологах, навчається певних прийомів зі знеболювання, правильного дихання.

J Особливу увагу необхідно звернути на принципи ведення першого періоду пологів, які передбачають заходи, спрямовані на психологічну підтримку роділлі, - партнерські пологи (присутність чоловіка або членів сім'ї, а в окремих випадках - близьких друзів).

J Обов'язковим під час ведення пологів є вільний вибір жінкою положення (сидячи, стоячи, з нахилом уперед, лежачи на боці тощо); небажаною вважається позиція жінки у пологах на спині, що сприяє виникненню аортокавальної компресії, порушенню кровообігу у матці, негативно впливає на загальний стан роділлі, призводить до різкого зниження артеріального тиску й погіршення стану плода. Крім того, положення на спині зменшує інтенсивність маткових скорочень і негативно впливає на перебіг та тривалість пологів. Найбільш виправданим у першому періоді пологів є активна поведінка жінки, що прискорює процес розкриття шийки матки, зменшує болючість пе­рейм, знижує частоту порушень серцевої діяльності плода.

J Окремо потрібно наголосити на необхідності правильного режиму дихання роділлі - швидкий вдих через ніс та повільний видих через рот. Такий спосіб дихання сприяє як знеболюванню переймів, так і покращанню центральної та матково-плацентарної гемодинаміки.

J Локальні натискання на крижову ділянку: під час перейми необхідно сильно натискати кулаком або зап’ястям на крижову ділянку. Роділля самостійно визначає місце та силу, з якою потрібно проводити натискання. Щоб утримати рівновагу, друга рука партнера розміщується спереду на передній верхній клубовій ості. Між переймами натискання не проводять.

J Подвійне стискання стегон: роділля стоїть на руках і колінах, нахилившись уперед. Партнер кладе руки на сідничні м’язи, тривало натискаючи всією долонею по діагоналі до центра таза жінки.

S Колінне натискання: роділля сидить рівно на стільці з розведеними колінами (приблизно на 10 см), ступні щільно опираються на підлогу. Партнер перебуває перед нею і розміщує опорну частину долоні поверх великогомілкової кістки, тривало натискаючи на коліна в бік кульшових суглобів жінки, нахиляючись в її бік.

J Гідротерапія: приймання душу або занурення у воду з температурою 36-37^oC в активній фазі (за наявності можливості). Тривалість перебування у ванній чи душі залежить від бажання жінки, але необхідно постійно підтримувати температуру води у заданих межах і проводити термометрію у роділлі. Гідротерапію проводять обов’язково під наглядом медперсоналу.

S Масаж: техніка масажу полягає у легкому поглажуванні живота, вібрації та розминанні рук, ніг та коміркової зони, сильні кругові рухи, тривале натискання на різні точки та ділянку ромба Міхаеліса жінки.

Застосування цих методик викликає подразнення специфічних аферентних периферичних нервових рецепторів, що призводить до зростання рівня ендорфінів у спинномозковій рідині, які є ендогенними знеболювальними речовинами.

Застосування фармакологічних знеболювальних засобів у пологах проводять лише за наявності клінічних показань (неспокійна поведінка роділлі, інтенсивні больові відчуття, активна фаза І періоду пологів) та за відсутності протипоказань (дистрес плода, неправильні положення плода, передлежання плаценти, неспроможний рубець на матці).

Вимоги, що висуваються до медикаментозного знеболювання'. знеболювальний ефект, відсутність негативного впливу на матір та плід, простота та доступність використання.

Якщо методи знеболювання під час пологів без лікарських препаратів необхідно розглядати в комплексі, то при медикаментозному втручанні існують 3 незалежні одна від одної групи знеболювальних. Це анальгетики на основі опіатів, епідуральна, або спінальна, регіонарна анальгезія, а також інгаляції.

До анальгетиків на основі опіатів відносять такі препарати, як Фентаніл, Морфін, Промедол. Варто відразу зазначити, що від болю безпосередньо під час скорочень матки воші не врятують, однак дозволять перепочити в проміжках між ними. Призначення подібних препаратів для знеболювання при пологах зазвичай пов'язане з порушеннями координованих скорочень матки (в нормі вона повинна скорочуватися хвилеподібно, виштовхуючи з себе плід), а також із зайвою емоційністю роділлі, наприклад, істерикою. Серед побічних ефектів наркотичних препаратів можна відзначити малий знеболювальний ефект (а від надлишку седативного впливу препарату породілля може просто заснути), уповільнення пологової діяльності, порушення дихання у матері та плода. Остання ін’єкція препарату повинна бути здійснена за 1,5-2 години до розродження для уникнення розвитку дистресу у плода.

Фентаніл разом із нейролептиком Дроперидолом використовують для нейролептанальгезії. Дроперидол забезпечує заспокійливий ефект, потенціює дію наркотичних анальгетиків, нормалізує гемодинаміку, що є особливо цінним для вагітних із гіпертензивним синдромом, пізнім гестозом. Фентаніл порівняно з Промедолом менше пригнічує скоротливу функцію матки.

Найбільш ефективними і безпечними вважаються регіонарні методи знеболювання пологів. Для них застосовують такі препарати, як Лідокаїн, Ропівакаїн, Бупівакаїн. Ефективність перидуральної анестезії досягає 95 %, але для її проведення потрібні спеціальні навички і досвід лікаря. її можна використовувати для знеболювання фізіологічних пологів при активній пологовій діяльності й після розкриття шийки матки на 5-6 см у роділь, які народжують уперше, і на 3→4 см - повторно. Крім того, перидуральну анестезію застосовують під час кесаревого розтину. Додатково до цього нею легко управляти: при перших ознаках недоречності застосування анальгетиків їх введення можна припинити, а за необхідності більш сильного знеболювання анальгезія легко перетворюється в анестезію шляхом збільшення дози ліків.

Однак для цього методу знеболювання при пологах існує ряд протипоказань: відмова майбутньої матері, порушене згортання крові, сепсис, запалення шкіри в місці введення голки, викривлення хребта, кровотечі та ін.

Знеболювання в пологах шляхом інгаляційної анальгезії забезпечується за допомогою вдихання породіллею анестетиків під час перейм. Найчастіше - це суміш кисню із закисом азоту. Перевага цього методу в тому, що він не чинить ніякого шкідливого впливу на пологову активність та плід, має спазмолітичний ефект, прискорює розкриття шийки матки, скорочує тривалість І періоду пологів, крім того, газ легко подається і виводиться з організму. Складності використання інгаляцій полягають у необхідності експлуатації громіздкої апаратури для подавання строго дозованих порцій суміші. Також можливі такі ускладнення, як запаморочення, блювота, сплутаність свідомості, причому не лише у породіллі, а й всього персоналу, що перебуває в кімнаті, - газ, що видихається пацієнткою підвищує концентрацію азоту в пологовому блоці. У зв'язку з цим, незважаючи на безпеку методу, застосовують такий вид знеболювання при пологах досить рідко.

Підбиваючи підсумки, зауважимо, що, незважаючи на ризики, пов'язані з використанням медикаментів, знеболювання є вимушеним заходом у разі тяжких пологів. Якщо перейми вимотують породіллю, не залишаючи їй сил на потуги, варто погодитися на пропозицію анальгезії.

І пам'ятайте, що насамперед знеболювання в пологах виконується не для комфорту жінки, а для якнайшвидшої появи малюка на світ.

ЗНЕБОЛЮВАННЯ МАЛИХ АКУШЕРСЬКИХ ОПЕРАЦІЙ

Певні акушерські операції майже завжди проводять без знеболювання, за винятком тих випадків, якщо знеболення показано у зв'язку з особливо тяжким станом жінки. Прикладом такої операції є амніотомія (розтин плодового міхура), за якої знеболення проводиться, наприклад, у разі тяжкої прееклампсії на тлі передсудомного стану, якщо навіть звичайне вагінальне дослідження та ін'єкції доводиться виконувати на тлі знеболювання. Перинеотомію, як правило, виконують без знеболення, але зашивається промежина завжди із знеболенням. Без знеболення проводиться вакуум-екстракція плода, оскільки в цьому разі необхідна активна участь жінки в потугах.

Під час виконання малих акушерських операцій є вибір методу знедолення: внутрішньовенний наркоз, інгаляційний наркоз, провідникова, або місцева анестезія.

Внутрішньовенне знеболювання в акушерській практиці застосовують найчастіше. Для внутрішньовенного знеболювання можуть використовуватися: сомбревін, кетамін (кеталар, каліпсол), натрію оксибутират (ГОМК), диприван та ін.

Для інгаляційного маскового наркозу застосовують найчастіше закис азоту, рідше - фторотан, і зовсім рідко - ефірно-масковий наркоз.

Місцеву інфільтраційну анестезію зараз застосовують лише при зашиванні рани промежини і розриві зовнішніх статевих органів.

Для виконання акушерських операцій застосовують провідникову анестезію таких видів: пудендальну, парацервікальну та епідуральну.

Перевагою епідуральної анестезії є збереження свідомості. Для цього виду анестезії використовують тримекаїн і лідокаїн.

Парацервікальну анестезію застосовують для знеболювання операцій із переривання вагітності, але останнім часом все рідше і рідше. Деякою мірою цей вид знеболювання є методом підготовки шийки, оскільки сприяє її більшому розкриттю.

Пудендальна анестезія раніше застосовувалася для кращого розслаблення м'язів промежини, але на цей час застосовується зазвичай лише при зашивання промежини.

Для місцевої інфільтраційної, пудендальної і парацервікальної анестезії можуть застосовуватися 0,25- 0,5 % розчини новокаїну або лідокаїну.

Перелік теоретичних питань до теми, що вивчається

1.     Причини початку пологів. Регуляція пологової діяльності.

2.     Оцінювання біологічної готовності організму вагітної до пологів.

3.     Передвісники пологів, прелімінарний період.

4.     Пологові сили, зміни в матці.

5.     Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання.

6.     Біомеханізм пологів при задньому виді потиличного передлежання.

7.     Які розрізняють періоди пологів?

8.     Які об'єктивні ознаки пологової діяльності та її ефективності у І періоді пологів?

9.     Які розрізняють фази у І періоді пологів?

10.     У чому полягає перевага вільної позиції роділлі під час пологів?

11.     Які особливості ведення І періоду пологів?

12.     Як визначаєтья ступінь розкриття шийки матки?

13.     Яку об'єктивну інформацію необхідно одержати під час вагінального дослідження в І періоді пологів?

14.     Які сучасні принципи та способи контролю стану плода?

15.     Які сучасні принципи та способи контролю стану роділлі?

16.     Що таке партограма?

17.New Roman"'>     Чим характеризується II період пологів, його максимально припустима тривалість?

18.     Які об'єктивні ознаки пологової діяльності та її ефективності у II періоді пологів?

19.     Які особливості ведення II періоду пологів?

20.     Які існують методи визначення динаміки просування голівки плода?

21.    Чим характеризується III період пологів, його тривалість?

22.    Які механізми відшарування плаценти від стінки матки?

23.    У чому полягає активна тактика ведення III періоду пологів?

24.    У чому полягає очікувальна тактика ведення III періоду пологів?

25.    Який об'єм фізіологічної крововтрати у пологах та методи його контролю?

26.    Поняття про пологовий біль. Причини виникнення болю в пологах та його наслідки.

27.    Фізіопсихопрофілактична підготовка вагітної до пологів.

28.    Вимоги до препаратів, що використовують з метою знеболювання пологів.

29.    Побічна дія препаратів, що застосовують з метою знеболювання пологів.

30.    Методи знеболювання пологів у першому періоді.

31.    Методи знеболювання, що використовуються при малих акушерських операціях.