Тема 1. Жіночий таз. Плід як об’єкт пологів
Зміст заняття
Roman">В акушерстві таз вивчається не лише як частина скелета з визначеними функціями, а й як провідний шлях, по якому під час пологів рухається плід.
Розвиток і будова таза мають виняткове значення для перебігу вагітності й пологів.Тазове дно відіграє велику роль у фізіології жіночої статевої діяльності. Під час пологів тазове дно має особливо важливе значення: розтягуючись, воно під’єднується до пологового каналу, своїм опором дно таза мовби регулює рух передлежачої частини плода.
Пологові шляхи жінки поділяють на кісткову і м'яку частини. До кісткової частини належить малий таз, до м'якої - шийка матки, піхва, м'язово - фасціальна система тазового дна.
Таз дорослої людини складається з чотирьох кісток: двох кульшових, однієї крижової і куприкової, міцно з'єднаних між собою.
Кульшова кістка до 16-18 років складається з трьох кісток: клубової, сідничної й лобкової. Ці кістки утворюють кульшову западину. Після завершення періоду статевого дозрівання утворюється єдина кістка - тазова. Клубова кістка має крило та тіло з межею у вигляді дугоподібної (або безіменної) лінії. Клубовий гребінь утворено потовщенням верхнього краю крила клубової кістки. Сіднична кістка утворює нижню і задню третини тазової кістки. Вона складається з тіла, яке бере участь в утворенні кульшової западини, і гілки, які разом становлять кут, вершина якого утворює потовщення - сідничний горб. Лобкова кістка утворює передню стінку таза. Вона складається з тіла і верхньої та нижньої гілок, що утворюють лобковий симфіз, який, по суті, є напівсуглобом.
Під час вагітності тканини симфізу набрякають, внаслідок чого можливі незначні рухи, розриви, розходження лобкових кісток при патологічних пологах.Крижова кістка утворюється з п'ятьох нерухомо з'єднаних один з одним хребців, що становлять у дорослих одну суцільну кістку, що має рівномірно ввігнуту передню поверхню. За допомогою хряща перший хребець крижової кістки з'єднується з останнім (п'ятим) поперековим хребцем.
До нижнього звуженого кінця крижової кістки приєднується за допомогою рухливого суглоба куприкова кістка, що складається, як правило, з 4 - 5 зрощених хребців. Рухливість цього суглоба дає можливість куприку під час пологів відхилятися на 1 - 1,5 см.
Відмінності в будові жіночого і чоловічого таза починають виявлятися у пубертатному періоді. Кістки жіночого таза тонші; площина входу в малий таз має форму поперечно звуженого овалу, тоді як у чоловіків - лійкоподібну. Жіночий таз є нижчим, ширшим і більш містким порівняно з чоловічим; лобковий симфіз коротший. Порожнина таза у жінок у напрямі до виходу стає ширшою за рахунок більшої відстані між сідничними горбами і значної ввігнутості до зовнішнього нижнього краю лобкової дуги. Підлобковий кут у жінок більший (90 - 100°), ніж у чоловіків (70 - 75°).
ЖІНОЧИЙ ТАЗ із акушерських міркувань поділяють на два відділи: великий і малий таз. Межа між ними проходить по безіменній лінії.
Великий таз обмежений із боків крилами клубових кісток, ззаду - хребтом, спереду - стінки не має. Малий таз утворюється спереду гілками лобкових кісток і симфізом, із боків - клубовими та сідничними кістками, ззаду - крижовою кісткою та куприком.
Під час пологів малий таз як щільний кістковий тунель обмежує й визначає розміри, форму і напрямок пологового каналу, по якому плід проходить, і до якого повинен пристосуватися, змінюючи конфігурацію голівки.
В акушерській практиці велике значення мають розміри малого таза, від яких залежать перебіг та завершення пологів для матері й плода, але більшість розмірів малого таза не може бути виміряна безпосередньо.
Великий таз для народження дитини істотного значення не має, але за його розмірами можна опосередковано робити висновок про форму та величину малого таза. Вимірювання таза проводять тазоміром.Розміри великого таза
Звичайно вимірюють чотири основні розміри таза: три поперечні та один прямий.
Distantia spinarum — відстань між передньоверхніми остями клубових кісток. Цей розмір дорівнює 25-26 см.
Distantia cristarum — відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток. В середньому вона дорівнює 28-29 см.
Distantia trochanterica — відстань між великими вертлюгами стегнових кісток. Цей розмір дорівнює 31-32 см.
Conjugata exsterna {зовнішня кон’югата) — прямий розмір таза. Для вимірювання цього розміру жінку вкладають на бік; ногу, що лежить знизу, згинають у кульшовому та колінному суглобах, другу витягують. Один кінець тазоміра встановлюють на середину верхньозовнішнього краю симфізу, другий кінець - притискують до надкрижової ямки, розміщеної між остистими відростками п’ятого поперекового і першого крижового хребців. Зовнішня кон’югата дорівнює 20-21 см.
Площини малого таза та їх розміри
Порожниною малого таза є простір між його стінками, обмежений зверху та знизу площинами входу та виходу таза. Вона має вигляд циліндра, усіченого спереду назад так, що передня частина (звернена до лона) майже в 3 рази нижча від задньої (звернена до крижової кістки).
У порожнині малого таза розрізняють чотири площини: входу, широкої та вузької частин і виходу. Із акушерської точки зору найважливішими є площина входу в малий таз і площина виходу.
Площина входу в малий таз обмежена ззаду мисом крижової кістки, з боків - пограничними (дугоподібними) лініями клубових кісток, спереду - верхнім краєм лобкової кістки та симфізу.
Розрізняють чотири розміри.Прямий розмір - відстань від мису крижової кістки до найбільш виступної точки верхньовнутрішнього краю симфізу, вона називається також істинною, або акушерською кон’югатою (conjugata vera), дорівнює 11 см. Розрізняють також анатомічну кон'югату (conjugata anatomica) - відстань від мису крижової кістки до верхнього краю симфізу, на 0,3 см більша від акушерської.
Поперечний розмір - відстань між найвіддаленішими точками дугоподібних ліній клубових кісток, дорівнює 13 см.
Косий розмір (лівий і правий) - відстань від лівого крижово-клубового зчленування до правого клубово- лобкового підвищення і навпаки, дорівнює 12 см.
Площина виходу з малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду - верхівкою куприка, з боків - внутрішніми поверхнями сідничних бугрів. Розміри площини виходу з малого таза: прямий (дорівнює 9,5 - 11 см) і поперечний (дорівнює 11 см).
Лінія, що проходить посередині всіх прямих розмірів площин, називається провідною віссю таза.
Лобковий кут дорівнює 90-100°, кут нахилу таза - 55-60°. Висота і товщина лобкового симфізу вимірюється при вагінальному обстеженні та дорівнює 3,5-4 см і 1,5-2 см відповідно.
Найважливішим розміром для оцінювання таза є істинна кон'югата, яка не може бути виміряна безпосередньо. Тому її вираховують із доступних для вимірювання розмірів: зовнішньої кон'югати та діагональної кон'югати.
Для визначення істинної кон’югати з розміру зовнішньої кон ’югати необхідно відняти 8 см при обводі променезап’ясткового суглоба < 14 см; 9 см - при обводі суглоба 14-16 см; та 10 см - при обводі суглоба >16 см.
Наприклад: 20 см - 9 см = 11 см.
Діагональна кон’югата - відстань від нижнього краю симфізу до найбільшої виступної точки мису крижової кістки.
Діагональна кон'югата вимірюється шляхом вагінального дослідження. Діагональна кон'югата дорівнює в середньому 13 см. Якщо кінцем витягнутого пальця мис крижової кістки досягнути не вдається, то вважається, що розмір діагональної кон'югати близький до норми.Для встановлення істинної кон’югати з розміру діагональної кон'югати необхідно відняти 1,5-2 см, залежно від обводу променезап’ясткового суглоба: при обводі 15 см - 1,5 см, а при 16 см і більше - 2 см.
S Основні зовнішні розміри таза і діагональну кон'югату виміряють у всіх без винятку вагітних і роділь.
Якщо при дослідженні основні розміри не відповідають нормі й виникає підозра на звужений таз, проводять додаткові вимірювання.
ЖІНОЧА ПРОМЕЖИНА
Промежина (perineum) утворює дно таза, закриваючи вихід з нього. Анатомічно між вуздечкою соромітних губ і відхідником посередині розміщений сухожилковий центр промежини на лінії, що умовно з'єднує сідничні горби і є основою двох трикутників', сечостатевого, в якому розміщена сечостатева діафрагма, і відхідникового, в якому розміщена тазова анатомічна промежина, промежини більш вузьке, акушерською промежиною задньою спайкою великих статевих губ і переднім краєм заднього проходу.
діафрагма. Разом - це В акушерстві поняття ніж в анатомії, зокрема називають проміжок між
М'язи промежини беруть участь у регуляції внутрішньочеревного тиску разом із діафрагмою і мускулатурою черевної стінки. Під час періоду зганяння плода всі шари м'язів промежини розтягуються й утворюють широкий канал, який стає продовженням кісткового пологового каналу. Після народження плода м'язи скорочуються і повертаються до попереднього положення.
ПЛІД ЯК ОБ’ЄКТ ПОЛОГІВ
Ознаки зрілості плода:
■ зріст більше 47 см;
■ маса тіла більше 2 500 г;
■ пупкове кільце розміщене на середині між лоном та мечоподібним відростком;
■ шкіра рожева, здорова, розвинута.
Сироподібна змазка знаходиться лише у пахових та пахвинних складках шкіри;■ нігті прикривають кінці фалангів пальців;
■ довжина волосся на голівці досягає 2 см;
■ хрящі вух і носа тугі;
■ у хлопчиків яєчка опущені в мошонку, у дівчаток малі статеві губи й клітор прикриті великими статевими губами.
Будова голівки зрілого плода
На голівці плода розрізняють шви: (лобний, сагітальний, вінцевий, лямбдоподібний) та тім'ячка (велике, мале і по два бічних із кожного боку).
Лобний шов знаходиться між лобними кістками, сагітальний - між тім'яними, вінцевий - між обома лобними та обома тім'яними, а лямбдоподібний - між двома тім'яними та потиличною кістками.
Велике тім'ячко (переднє) знаходиться між задніми частинами обох лобних та передніми частинами обох тім'яних кісток і являє собою сполучнотканинну пластинку ромбоподібної форми.
Мале тім'ячко (заднє) має форму трикутника і знаходиться між задніми частинами обох тім'яних кісток та потиличної.
Велике і мале тім'ячка з'єднує стрілоподібний шов.
Бокові тім 'ячка розміщені так: передні - між лобною та скроневою і клиноподібною кістками; задні - між скроневою, тім'яною та потиличною кістками. У зрілого плода вони закриті.
На голівці плода розрізняють розміри і відповідні їм обводи:
■ прямий розмір (d. fronto-occipitalis) від перенісся до найбільш виступної точки потилиці дорівнює 12 см, обвід голівки Circumferenciafronto-Occipitalis дорівнює 35 см;
■ великий косий розмір {d.Inentooccipitalis) від підборіддя до найбільш віддаленої точки потилиці дорівнює 13,5 см. Відповідний до нього обвід дорівнює 41 см;
■ малий косий розмір style='font-style:italic'>(d.subboccipito-bregmaticus) від підпотиличної ямки до середини великого тім'ячка дорівнює 9,5 см. Відповідний до нього обвід дорівнює 32 см;
■ середній косий розмір (d. suboccipito-frontalis) від потиличної ямки до межі волосистої частини лоба дорівнює 10 см. Відповідний обвід дорівнює 33 см;
■ вертикальний розмір (d. sublingva-bregmaticus) від середини великого тім'ячка до під'язикової кістки дорівнює 9,5 см; обвід голівки при цьому дорівнює 33 см;
■ великий поперечний розмір tdJnparieialist між найбільш віддаленими точками тім'яних горбиків дорівнює 9,5 см;
■ малий поперечний розмір (d.bitemporalis) між найбільш віддаленими точками вінцевого шва дорівнює 8 см.
Виділяють також поперечний розмір плечей C/. biacromialis), діаметр якого 12 см, окружність - 35 см, і поперечний розмір сідниць Iddntertrochanterica') з діаметром 9,5 см та окружністю 28 см.
Перелік теоретичних питань до теми, що вивчається
1. Будова жіночого таза.
2. Ознаки, що відрізняють жіночий таз від чоловічого.
3. Вікові зміни кісток таза жінки.
4. Поняття про великий та малий таз.
5. Класичні площини таза.
6. Межі площин таза.
7. Основні розміри таза.
8. Справжня анатомічна та діагональна кон’югати таза; різниця між ними.
9. Провідна лінія таза.
10. Кут нахилу таза.
11. Будова тазового дна та його значення для дорослої жінки.
12. Сухожильний центр промежини.
13. Ознаки зрілості плода.
14. Будова черепа зрілого плода.
color=black face="Times New Roman">15. Взаєморозміщення швів та тім'ячок на голівці плода.
16. Розміри голівки зрілого плода (латинська назва).
17. Розміри плечиків, сідниць зрілого плода (латинська назва).