Тема 4. Фізіологія післяпологового періоду. Фізіологія періоду новонародженості
Зміст навчального матеріалу
Незважаючи на те, що післяпологовий період є фізіологічним процесом, він потребує від лікаря знання усіх його етапів і особливостей, а саме: процесів інволюції в органах та системах жінки після пологів, лактації, що дозволяє своєчасно виявити початкові ознаки захворювань та ускладнень, які можуть виникати у породіллі.
ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД (puerperium) - починається відразу після закінчення пологів і триває впродовж 8 тижнів.
Упродовж цього часу органи репродуктивної системи жінки повертаються до стану, що існував до вагітності.Післяпологовий період поділяють на ранній та пізній.
Ранній післяпологовий період починається з моменту зганяння посліду та триває 2 години. У цей період породілля перебуває у пологовій кімнаті під наглядом лікаря, що пов’язано з ризиком виникнення ускладнень насамперед кровотечі. Цей період є дуже важливим і його потрібно розглядати як термін швидкої адаптації функціональних систем жінки після великого навантаження під час вагітності, особливо пологів.
Пізній післяпологовий період настає через 2 години після пологів і триває впродовж 8 тижнів. Під час цього періоду відбувається зворотний розвиток (інволюція) всіх органів і систем, які змінилися у зв’язку з вагітністю та пологами.
Необхідно підкреслити, що виняток становлять молочні залози, функція яких активується саме у післяпологовий період.
Також варто відзначити, що темп інволюційних процесів є максимальним у перші 8-12 днів та найбільш значущим є у статевих органах, насамперед у матці.
Зміни в організмі жінки у післяпологовому періоді
Матка. Відразу після народження посліду матка значно зменшується внаслідок сильного скорочення. Тіло матки набуває округлої форми, має щільну консистенцію, дно її знаходиться на серединні відстані між лобком і пупком, потім трохи піднімається. Передня і задня стінки матки мають товщину 4-5 см і щільно прилягають одна до одної; порожнину матки вистеляє децидуальна оболонка. Впродовж наступних двох днів дно матки знаходиться на рівні або дещо нижче від пупка. Висота дна матки над лобковим симфізом зменшується після пологів на 1-2 см на добу. Через 2 тижні після пологів дно матки опускається нижче від симфізу і вже не промацується через черевну стінку. До попередніх розмірів матка повертається звичайно через 4-6 тижнів. Інволюція матки відбувається за рахунок зворотного розвитку частини м’язів шляхом гіалінового та жирового переродження. Стимуляція сосків молочних залоз упродовж грудного вигодовування сприяє рефлекторному виділенню нейрогіпофізом ендогенного окситоцину, що посилює скорочення матки.
Упродовж 2-3 днів після пологів децидуцальна оболонка залишається в матці і розподіляється на два шари. Поверхневий шар некротизується і виділяється з лохіями (післяпологовими виділеннями). Базальний шар, прилеглий до ендометрія, який містить ендометріальні залози, залишається інтактним і стає основою для регенерації нового ендометрія.
Лохії у перші 2-4 дні мають темно-червоний колір (lochia rubra) і містять залишки децидуальної оболонки, еритроцити, лейкоцити, інколи - залишки меконія, сироподібного мастила, пушкового волосся плода. Лохії не повинні містити великих згустків крові. Впродовж наступних 5-10 днів виділення з пологових шляхів у нормі мають рожевий колір (lochia serosa) і містять залишки некротизованої децидуальної оболонки, еритроцити, лейкоцити, слиз шийки матки, численні мікроорганізми. Поступово лохії набувають жовтуватого або кремового кольору (lochia alba), містять переважно лейкоцити, децидуальні клітини, клітини епітелію, жир, слиз шийки матки, бактерії.
Подібно до менструальних виділень лохії мають слабий специфічний запах, нейтральну або лужну реакцію. Поява неприємного запаху, «каламутного» вигляду лохій свідчить про розвиток інфекції. Загальний об'єм лохій становить 250- 300 мл, їх кількість з кожним днем поступово зменшується. Припинення лохій (як правило, на 3-му тижні післяпологового періоду) свідчить про закриття каналу шийки матки, що значно зменшує ризик висхідної інфекції.Інволюція шийки матки починається з внутрішнього вічка і має деякі особливості. Відразу після пологів шийка матки вільно пропускає руку акушера. Через 10-12 годин після пологів шийка матки пропускає два-три пальці, на З день - 1 палець, а на 8-10 день внутрішнє маткове вічко закривається. Зовнішнє маткове вічко закривається лише до кінця 2 - 3-го тижня і набуває щілиноподібної форми внаслідок бічних розривів (характерна ознака для жінок, які народжували природними пологовими шляхами).
Упродовж З тижнів після пологів стінки піхви залишаються з набряками, що остаточно зникають до кінця післяпологового періоду. Дрібні пошкодження слизової оболонки регенерують за 5-7 діб. Статева щілина змикається; поступово відновлюється тонус м’язів тазового дна, але наявність травми під час пологів може призвести до послаблення мускулатури і сприяти виникненню генітальних гриж (проляпсів).
Яєчники. У післяпологовому періоді починається дозрівання фолікулів. Характерним є ановуляторний цикл, на фоні якого відбувається перша менструація після пологів. У подальшому овуляторні цикли відновлюються. Завдяки виділенню великої кількості пролактину у жінок при грудному вигодуванні менструації відсутні кілька місяців або впродовж всього періоду годування малюка груддю.
Черевна стінка і тазове дно. Внаслідок розриву еластичних волокон шкіри і тривалого розтягнення вагітною маткою передня черевна стінка певний час залишається м’якою і обвислою та повертається до нормальної структури за декілька тижнів.
За винятком стрій (виражених розтягнень), звичайно черевна стінка повертається до попереднього стану, але при атонії м’язів може залишаться в’ялою і слабою. Інколи спостерігається діастаз прямих м’язів живота.Молочні залози. Функція молочних залоз після пологів досягає найвищого розвитку. Естрогени і прогестерон упродовж вагітності стимулюють ріст протоків і альвеолярної системи молочних залоз. Під впливом пролактину відбувається посилений приплив крові до молочних залоз, їх нагрубання, яке є найбільш виразним на третю добу післяпологового періоду.
Секреція молока відбувається в результаті складних рефлекторних і гормональних дій. Утворення молока регулюється нервовою системою та гормоном аденогіпофіза - пролактином. Крім того, оптимальний рівень інсуліну, тиреоїдних та адреналових гормонів відіграє вторинну роль у становленні лактації. Ссання стимулює періодичну секрецію пролактину і рефлекторно окситоцину; останній стимулює виділення молока з альвеол у протоки молочних залоз. Варто відзначити, що цей процес також посилює скорочення післяпологової матки.
У перші 2-3 дні після пологів молочні залози виробляють молозиво (colostrum). Молозиво містить високу концентрацію білків (переважно глобулінів), мінералів, значний відсоток жиру; вуглеводів у ньому менше, ніж у зрілому молоці. Молозиво містить антитіла - імуноглобуліни A, G, М, D, а також T- і В-лімфоцити, лізоцим, інтерферон, які сприяють захисту новонародженого від інфекції, формуванню місцевого імунітету. На 3 - 4-ту добу формується перехідне молоко, на 2 - 3-му тижні після пологів - зріле молоко, яке має сталий склад компонентів. Енергетична цінність молозива в першу добу післяпологового періоду становить 150 ккал/100 мл, зрілого молока - 70 ккал/100 мл. Основними компонентами молока є білки, лактоза, вода і жири, багаті на вітаміни, ферменти, поліненасичені жирні кислоти.
Дихальна система. У зв’язку із опусканням діафрагми після пологів збільшується ємність легенів, що є підставою зниження кількості дихальних рухів до 14-16 за хвилину.
Серцево-судинна система та система кровотворення. Після пологів виникають зміни в гемодинаміці, пов’язані з ліквідацією матково- плацентарного кровообігу і виділенням із організму матері певної кількості рідини. Серце займає свій звичайний стан у зв’язку із опущенням діафрагми. Відразу після пологів спостерігається лабільність пульсу зі схильністю до брадикардії, при цьому артеріальний тиск у перші дні після пологів може бути зниженим, а далі досягає нормальних показників. У кінці першого тижня після пологів об’єм циркулюючої крові знижується до звичайного. Показники крові найчастіше не відрізняються від нормальних, однак в ранній післяпологовий період має місце значний лейкоцитоз - до 30∙109∕π - із перевагою гранулоцитів. Має місце підвищений рівень фібриногену в плазмі, що обов’язково треба враховувати під час профілактики розвитку флебітів нижніх кінцівок.
Система сечовиділення. Функція нирок у здорових породіль не порушена. Діурез у перші дні після пологів може бути трохи підвищеним. У перші 12-24 год після пологів можуть виникати труднощі щодо випорожнення сечового міхура внаслідок мікротравматизації під час пологів, набряку сечівника та шийки сечового міхура, зниження його тонусу, а також розслаблення м'язів передньої черевної стінки, болю через ушкодження промежини. Залишкова сеча і бактеріурія становлять загрозу розвитку інфекцій сечових шляхів.
Органи травлення та обмін речовин. Породіллі часто відчувають спрагу, це пов'язано з втратою рідини під час пологів. Інколи спостерігається атонія кишечнику з виникненням запорів. Обмін речовин у перші тижні після пологів зазвичай підвищений, а далі, до 3-4 тижня - нормалізується.
Нервова система. Після закінчення пологів звичайно має місце прояв психоемоційного напруження різного ступеня, що нормалізується впродовж 1-2 діб. Породілля в цей період потребує психологічної підтримки близьких та медичного персоналу.
Ведення післяпологового періоду
Фізіологічний післяпологовий період
характеризується задовільним станом породіллі, нормальним артеріальним тиском, температурою та частотою пульсу, закономірною інволюцією матки, наявністю нормальної кількості та якості лохій, достатньою лактацією.
Перші дві години після пологів жінка перебуває в індивідуальному пологовому залі під наглядом акушерки, лікаря акушера-гінеколога; при цьому може бути також присутнім чоловік або хтось з родичів за бажанням жінки.
Цей проміжок часу є дуже важливим, адже впродовж нього відбуваються фізіологічні процеси пристосування материнського організму до нових умов існування, тому необхідним є створення найбільш комфортних умов, які б сприяли ефективній адаптації після пологів. Цьому безперечно сприяє перебування дитини поряд із матір’ю у контакті «шкіра до шкіри» та раннє прикладання новонародженого до грудей (відразу після народження в пологовому залі), що, у свою чергу, забезпечує становлення грудного вигодовування, тепловий захист малюка, профілактику інфекцій і розвиток емоційного зв’язку між дитиною та матір’ю. Оптимальною для матері та дитини вважається температура довкілля 25-28 0C. У подальшому, за умови відсутності протипоказань, новонароджена дитина повинна цілодобово перебувати разом із матір’ю в одному приміщенні. Спільне перебування матері та дитини забезпечує її годування за вимогою, профілактику гіпотермії та внутрішньолікарняної інфекції.
Під час перебування породіллі у пологовому залі лікар акушер-гінеколог повинен стежити за її пульсом, артеріальним тиском, температурою, звернути увагу на молочні залози (визначити їх форму, можливе нагрубання, стан сосків, наявність тріщин на них), контролювати стан матки (визначити її консистенцію, розмір, висоту стояння дна матки щодо симфізу та пупка - кожні 15 хвилин упродовж перших двох годин), спостерігати за крововиділенням із пологових шляхів. Необхідно зазначити, що оцінювання крововтрати в ранньому післяпологовому періоді є обов’язковим. Вимірювання крововтрати проводиться за допомогою будь-якої мірної склянки. Середня крововтрата у послідовий та ранній післяпологовий періоди дорівнює 250-300 мл чи 0,5 % від маси тіла жінки, але не більше ніж 500 мл.
У ранньому післяпологовому періоді виконують огляд зовнішніх статевих органів, лонного зчленування, промежини. Огляд нижніх відділів пологових шляхів обережно проводять за допомогою ватних тампонів. Показанням до огляду за допомогою вагінальних дзеркал є наявність кровотечі, оперативних вагінальних пологів, стрімких пологів або пологів позалікарняним закладом. Якщо проводилася епізіотомія або мала місце травма пологових шляхів, обов’язковим є відновлення цілісності пологових шляхів із застосуванням місцевого знеболювання.
Через 2 години після пологів породіллю з малюком переводять до післяпологового відділення, де проводиться подальший нагляд за нею.
Активний режим породіллі (раннє вставання з ліжка - через 2 год після переведення до палати), післяпологова гімнастика сприяють нормалізації функцій сечового міхура, кишок, скорішому відновленню тонусу м'язів передньої черевної стінки і тазового дна, профілактиці тромбоемболічних ускладнень, фізіологічному перебігу післяпологового періоду.
Із першого дня після пологів починають фізичні вправи і дихальну гімнастику, активний стан у ліжку, потім - вправи для суглобів, тазового дна, м'язів черевної стінки, спини.
Гігієна породіллі. Душ або сидячу ванну породілля може приймати щодня залежно від її стану (вода під час приймання сидячої ванни не потрапляє до піхви). Туалет зовнішніх статевих органів виконують 3-4 рази на день, а також після кожного акту сечовипускання чи дефекації. Для профілактики висхідної інфекції важливо підтримувати чистоту і сухість промежини. Рану після епізіотомії обмивають водою з милом, обробляють 3 % розчином водню пероксиду, 1 % спиртовим розчином брильянтового зеленого. Якщо є шви на промежині, породіллі потрібно уникати рухів, пов'язаних із розведенням ніг, не варто сідати впродовж 10-14 днів.
Фізіологічній інволюції матки сприяють своєчасне спорожнення сечового міхура і кишок. У разі уповільнення інволюції матки (субінволюції) призначають тономоторні засоби: метилергометрин - 1 мл 0,02 % розчину двічі на день внутрішньом'язово, окситоцин - 1 мл внутрішньом'язово, бажано перед годуванням. Унаслідок затримки виділень із статевих шляхів (лохіометри) утеротонічні засоби призначають після відведення лохій із матки (масаж, внутрішньом'язово но-шпа 2 мл, папаверину гідрохлорид - 2-4 мл за 30-40 хв до годування, окситоцин - 1 мл за 15 хв до годування).
Дієта породіллі, яка годує груддю, повинна містити продукти з великим вмістом білків, фрукти й овочі, до 2 л рідини (загальна енергетична цінність раціону становить 2 600 - 2 800 ккал/добу). Для профілактики анемії мати, яка годує груддю, повинна вживати з їжею близько 60 мг заліза на добу, тому до раціону необхідно вводити продукти, багаті на залізо (яловичину, печінку, зелень). Не рекомендуються гострі страви, консервовані продукти, жирне м'ясо, горох, алкогольні напої.
Догляд за молочними залозами. Із метою запобігання виникненню тріщин сосків та лактаційного маститу варто старанно доглядати за молочними залозами і сосками. Один раз на добу, краще перед першим годуванням, необхідно приняли теплий душ або вимити груди теплою водою з милом, одягти чисту білизну. Перед кожним годуванням необхідно мити руки щіткою з милом. Після кожного годування варто змащувати сосок краплиною молока.
Основними причинами появи тріщин на сосках є пізнє прикладання новонародженого до грудей матері, неправильна техніка грудного вигодовування та зціджування молока, неадекватний догляд за сосками. Клінічна картина характеризується болем при годуванні, наявністю тріщин, які можна визначити візуально, гіперемією і періодичним виділенням крові з поверхні тріщин. Лікування передбачає змащування сосків олією шипшини, обліпихи, соком каланхое, алое, календули. Із фізіотерапевтичних методів застосовують лазерну терапію, УФО.
Для ліквідації патологічного набрякання молочних залоз (лактостазу) породіллям призначають усередину магнію сульфат (60-100 мл 25 % розчину), сечогінні засоби. Для зменшення спазму молочних проток і кращого відтікання молока застосовують но-шпу - 2 мл 2 % розчину внутрішньом'язово з подальшим внутрішньом'язовим введенням 5 ОД окситоцину. В разі застою молока необхідно зціджувати його руками або за допомогою молоковідсмоктувача. Робити це варто регулярно, у терміни годування дитини.
Для посилення лактації потрібно збільшувати об'єм питної рідини, часто годувати дитину. Крім того, застосовують масаж молочних залоз, ультразвукову терапію, ультрафіолетове опромінювання, окситоцин внутрішньом'язово, призначають рослинні збори на основі плодів фенхелю (чи кропу), кореня кульбаби, листя кропиви, апілаку, з продуктів харчування - горіхи, мед.
Для профілактики післяпологових септичних ускладнень дуже важливим є додержання в чистоті палат і предметів догляду за породіллею та новонародженим. Все, що контактує з молочними залозами та статевими органами породіллі, повинне бути стерильним.
Сексуальну активність породілля може відновлювати через 3-4 тижні, залежно від її стану і за умови загоєння ран після епізіотомії (можливість диспареунії).
Виписування породіллі зі стаціонару проводять після проведення таких заходів:
• Об’єктивного оцінювання стану матері'.
- відсутності скарг;
- стабільних показників гемодинаміки;
- відсутності кровотечі;
- відсутності ознак інфікування.
class=a4 style='margin-left:0cm;text-indent:0cm'>• Якщо мати навчена догляду та нагляду за дитиною.•Якщо мати проконсультована з питань вигодування новонародженого, післяпологової контрацепції та основних загрозливих симптомів післяпологового періоду.
Загрозливі симптоми у жінок у післяпологовому періоді: •С вагінальна кровотеча (використання 2-3 прокладок за ЗО хв.);
•С підвищення температури тіла;
утруднення дихання;
•С біль у животі;
•С біль молочних залоз та сосків;
J біль у промежині;
J нетримання сечі, біль/утруднення під час сечовипускання;
S гнійні/з неприємним запахом виділення з піхви.
За відсутності відхилень від фізіологічного перебігу післяпологового періоду породілля з новонародженим виписується на 3-тю добу додому.
Через 3-4 тижні після пологів жінка повинна пройти стандартне обстеження в жіночій консультації, де всебічно оцінюється стан її здоров’я, обговорюються питання подальшого перебігу післяпологового періоду та надаються рекомендації щодо планування сім’ї.
АНАТОМО ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРІОДУ НОВОНАРОДЖЕНОСТІ
Плід із моменту народження називають новонародженим. Період новонародженості (перші 28 днів життя дитини) є дуже відповідальним перехідним періодом від внутрішньоутробного розвитку до позаутробного існування дитини, її первинної адаптації до умов довкілля.
Дитину, яка народилася в терміні вагітності 37- 42 тижні вважають доношеною, у 42 тижні і більше - переношеною, у 22-37 тижнів - недоношеною.
Середні показники маси тіла доношених новонароджених - 2 500-3 600 г, довжина тіла - 47-51 см, окружність голови - 32-38 см, що перевищує окружність грудної клітки на 1-2 см.
Шкіра новонародженого рожева, гладенька, покрита первородним мастилом білуватого кольору, що захищає організм дитини від утрати тепла, має бактерицидні та поживні властивості. Вона має велику кількість кровоносних судин, що спричинює швидку втрату тепла. Сальні залози розвинені добре, потові - недосконалі. Захисна функція шкіри недостатньо розвинена, у зв’язку з чим у перші тижні життя дитини вона часто стає вхідними воротами для інфекцій. Терморегулювальна функція шкірного покриву у новонароджених виражена слабо, тому вони часто перегріваються або охолоджуються, особливо недоношені діти.
М’язова система розвинена недостатньо. М’язова маса в новонародженого становить 23 % загальної маси тіла, тоді як у дорослих - 42 %. Через незрілість ЦНС переважає збудження з боку підкіркових структур, тому кінцівки дитини притиснені до тулуба і дещо зігнуті.
Кісткова система. Хребет новонародженого майже цілком хрящовий, не має вигинів. Грудна клітка має вигляд зрізаного конуса; ребра м’які, розміщені перпендикулярно до груднини. Кістки новонародженого містять мало солей, через що вони м'які й еластичні. Травматичні переломи під час пологів виникають під окісно («зелена гілка»).
На момент народження органи дихання не досягають повного розвитку. Частота дихання у здорових доношених дітей - від ЗО до 60 за 1 хв. Переважає черевний тип дихання. Дихальні шляхи вузькі, слизова оболонка носоглотки і трахеї схильні до набряку, дихальна трубка є дуже короткою. Це призводить до того, що навіть незначне запалення слизової оболонки носа у дитини порушує акт ссання, і запальний процес швидко поширюється, що може вже через кілька годин призвести до розвитку пневмонії.
Серцево-судинна система. Після народження дитини характер кровообігу зазнає змін, що зумовлено припиненням плацентарного кровообігу і є початком легеневого дихання. Артеріальна (боталова) і венозна (аранцієва) протоки, овальний отвір і залишки пупкових судин поступово закриваються, а пізніше облітеруються. Серце новонародженого відносно велике, його маса становить 0,84 % маси тіла (у дорослого - 0,48 %). Воно розміщене вище і майже горизонтально. Частота скорочень серця - 120-160 за 1 хв. Систолічний артеріальний тиск у новонароджених становить 60- 80 мм рт. ст., діастолічний - 40-45 мм рт. ст., надалі досягає 100 і 50 мм рт. ст. відповідно.
Органи кровотворення. Головним органом кровотворення є кістковий мозок. Крім того, додаткові вогнища кровотворення виявляються в печінці, селезінці, лімфатичних вузлах та ін. Загальна кількість крові стосовно маси тіла новонародженого становить 11-19 %. Концентрація гемоглобіну підвищена до 180-230 г/л, причому значна частина його подана фетальним гемоглобіном. Кількість еритроцитів у пуповинній крові становить 5,Г1012/л, колірний показник перевищує 1. Рівень гематокриту - 45-65 %. Кількість лейкоцитів становить 14-109/л на фоні відносної нейтрофілії, після 1-го тижня життя дитини кількість лімфоцитів зменшується вдвічі на фоні відносного лімфоцитозу. Кількість тромбоцитів становить 200-109/л, час згортання крові - 4-10 хв, тривалість кровотечі - 2-4 хв. Спостерігаються гіпоглікемія і гіпопротеїнемія, що обумовлює схильність новонароджених до інфекції.
Травна система є недостатньо зрілою. Ротова порожнина мала, слинні залози функціонують слабо. Слина не чинить належного впливу на початковому етапі травлення через низький вміст у ній амілази і повну відсутність муцину і мальтази. Будова ротової порожнини пристосована до акту смоктання. Під час смоктання не виключене заковтування повітря - аерофагія. Довжина стравоходу - 10-12 см, м’язовий шар розвинений слабо, еластична тканина також, що може бути причиною зворотного руху в ротову порожнину проковтнутої їжі. Фізіологічна місткість шлунка дитини у першу добу після народження становить 20 мл, на 5-ту добу - 50 мл, а на 10 - 14-ту добу - 70-80 мл. М'язи шлунка розвинені недостатньо, у зв'язку з чим шлунок часто переповнюється газами. Шлунок новонародженого виробляє пепсин, хімозин і пристосований у перші тижні лише для перетравлювання молока. Низька активність ферментних систем може бути причиною розвитку диспепсії. У перші дві доби після народження дитина випорожнює першорідний кал - меконій, утворення якого в кишках плода починається з 3 - 4-го місяця внутрішньоутробного розвитку. На 3 - 5-ту добу - перехідний кал, із 5 - 7-ї доби - звичайний (до 2 тижнів - 5-6 разів на добу, потім - 2-4 рази на добу).
Сечостатева система. Нирки новонародженого відносно великі, проте кора і звивисті канальці недорозвинені, їх концентраційна здатність виражена слабо і становить близько 50 % такої в дорослої людини. Елімінаційна здатність солей слаба. Сечовий міхур розміщується високо, його об’єм - 50-80 мл. У перші три дні кількість сечовипускань становить 5-7, до кінця 1-го тижня вона збільшується до 12-20 разів на добу. Реакція сечі кисла, відносна густина - 1,006-1,012. Упродовж першого тижня життя спостерігається протеїнурія, уратурія. Зовнішні статеві органи у новонароджених сформовані. У хлопчиків може виникати фізіологічний фімоз. Морфологічний розвиток яєчка не завершений. У дівчаток яєчник містить до 200 тис. первинних фолікулів.
Матка має циліндричну форму, довжина піхви - 25-35 мм. Дівоча перетинка з товстими краями і невеликим отвором.
Обмін речовин та енергії. У новонароджених переважають процеси асиміляції. Спостерігається підвищена потреба у вуглеводах, жири молока енергійно всмоктуються і легко відкладаються в різних органах і жирових депо. Потреба новонародженого в рідині у зв’язку з високим рівнем обмінних процесів - 150-165 мл на 1 кг маси тіла на добу. Водно-сольовий обмін лабільний і порушується за змін умов догляду. Потреба в білках - 2-2,5 г/кг, вуглеводах - 12-15 г/кг, жирах - 5-6,5 г/кг.
Ендокринна система. Ступінь розвитку ендокринної системи новонародженого безпосередньо залежить від стану ендокринної системи матері. Секреторна фінкція ендокринних залоз дитини починається відразу після народження. Гормони секретуються невеликою кількістю, що компенсується за рахунок гормонів матері. Гіпоталамо-гіпофізарна система здатна здійснювати соматотропну, тиротропну й кортикотропну регуляцію, що має місце вже наприкінці внутрішньоутробного періоду.
Нервова система не досить розвинена, переважають підкіркові процеси. Звивини великого мозку виражені слабо. Рухи новонародженого некоординовані. Добре розвинені рефлекторні рухи, зумовлені подразненням губ, що забезпечують ссання і ковтання: хоботковий, пошуковий, ссальний; подразнення долонь викликає хапальний рефлекс і рефлекс розкриття рота.
Імунна система. Новонародженим властивий транзиторний імунодефіцитний стан, підвищена схильність до інфекції (гіпогаммаглобулінемія, низький рівень IgM, які в незначній кількості проникають крізь плаценту, зниження функції Т-лімфоцитів).
Ведення періоду новонародженості
Послідовність дій під час здійснення медичного догляду за новонародженим у пологовій залі
■ Відразу після народження акушерка викладає дитину на живіт матері, обсушує голову і тіло дитини попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюшкою та ковдрою.
■ Одночасно лікар педіатр-неонатолог, а за його відсутності - лікар акушер-гінеколог здійснює первинне оцінювання стану новонародженого, основна мета якого - встановити, чи немає природжених вад розвитку й інших патологічних станів, які б вимагали невідкладного обстеження та втручання, чи відбулася рання фізіологічна адаптація новонародженого.
За маси тіла понад 2 500 г, терміні вагітності понад 37 тижнів, нормальному диханні, активних рухах, за наявності активного крику, задовільного м’язового тонусу, за відсутності видимих вад внутрішньоутробного розвитку догляд за новонародженим такий самий, як і за здоровою дитиною.
■ Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше ніж через 1 хв після народження дитини, акушерка, замінивши стерильні рукавиці, перетискає та перетинає пуповину, за умови задовільного стану дитини (за результатами первинного оцінювання стану новонародженого) перекладає дитину на груди матері.
Оцінювання стану новонародженого за шкалою Amap здійснюється на 1-й і 5-й хвилинах його життя за сумою балів: 8-10 балів - здорова новонароджена дитина;
6-7 балів - дитина потребує спостереження;
4-5 балів - стан середньої тяжкості;
1-3 бали - тяжкий стан;
0 балів - клінічна смерть.
| Показник | 0 балів | 1 бал | 2 бали |
| Частота серцевих скорочень | Відсутнє серцебиття | Менше 100 за хвилину | 100 за хвилину і більше |
| Дихання | Відсутнє | Слабі, неритмічні дихальні рухи | Адекватне, голосний крик |
| М'язовий тонус | Відсутній | Незначна флексія кінцівок | Хороша флексія кінцівок, активні рухи |
| style='font-size:11.0pt'>Рефлекторна реакція на відсмоктування з верхніх дихальних шляхів або тактильну стимуляцію | Відсутня | Гримаса | Крик, кашель або чхання |
| Колір шкіри | Різка блідість або центральний ціаноз | Тулуб рожевий, ціаноз кінцівок | Рожева або локальний ціаноз |
■ За умови появи пошукового і смоктального рефлексів (дитина піднімає голову, відкриває широко рот, шукає груди матері) акушерка допомагає здійснити перше раннє прикладання дитини до грудей матері.
■ Через ЗО хв після народження дитини акушерка електронним термометром вимірює новонародженому температуру тіла в пахвовій ділянці та записує результати термометрії у карті розвитку новонародженого.
■ Після здійснення контакту матері і дитини «очі в очі» (але не пізніше ніж у першу годину життя дитини) акушерка після оброблення рук проводить профілактику офтальмії із застосуванням 0,5 % еритроміцинової або 1 % тетрациклінової мазі одноразово.
■ Контакт «шкіра до шкіри» триває не менше ніж 2 год у пологовій залі, після цього акушерка перекладає дитину на зігрітий сповивальний стіл, здійснює оброблення та клемування пуповини, вимірює зріст, окружність голови та грудної клітки, визначає масу тіла.
Під час перетинання та клемування пуповини варто чітко додержуватися основних принципів: ретельно мити руки, використовувати стерильні інструменти, рукавички, чистий одяг для дитини. Перерізають пуповину стерильними ножицями, через 2 год після народження дитини на сповивальному столі, накладають стерильну одноразову клему на відстані 0,3-0,5 см від пупкового кільця. Пуповинний залишок не накривають пов’язками або підгузками. Немає потреби в обробленні пуповинного залишку антисептиками й антибактеріальними засобами за умови забезпечення раннього контакту матері й дитини «шкіра до шкіри» з подальшим спільним перебуванням. За відсутності раннього контакту «шкіра до шкіри» та за умови подальшої ізоляції від матері з метою профілактики колонізації організму новонародженого госпітальною мікрофлорою рекомендують обробляти пуповинний залишок і пуповинну ранку розчином брильянтового зеленого. Пуповинний залишок повинен бути сухим і чистим. Потрібно стежити за ймовірними ознаками інфекції.
■ Акушерка (медична сестра) одягає дитині чисті повзунки, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички. Дозволено використовувати чистий домашній одяг.
■ Дитину разом із матір’ю вкривають ковдрою і переводять у палату спільного перебування з додержанням умов теплового ланцюжка.
Організаційні умови забезпечення підтримання теплового ланцюжка впроваджуються під час пологів та в перші дні після народження дитини, щоб зменшити втрати тепла. Невиконання хоча б одного з цих заходів розриває тепловий ланцюжок, унаслідок чого виникає загроза переохолодження. Межами нормальної температури тіла новонародженого потрібно вважати 36,5-37,5 0C при вимірюванні в пахвовій ділянці.
Більшість новонароджених не потребують проведення рутинних медичних втручань, зокрема оглядів лікарями- фахівцями. Кожне медичне втручання, зокрема й огляд лікаря-фахівця, повинне бути обґрунтованим та безпечним для дитини і здійснюватися за умови одержання поінформованої згоди матері.
Більшість здорових новонароджених не потребують відсмоктування слизу з ротової порожнини та носової частини глотки. Якщо виникає потреба забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів у здорового новонародженого, варто застосовувати грушу, оскільки під час її використання вірогідність виникнення ускладнень менша, ніж при відсмоктуванні катетером.
Здорові новонароджені не потребують додаткового обстеження та консультацій лікарів-фахівців. Лабораторне дослідження крові новонародженого проводять, якщо в матері 0 (І) група крові та/або негативний резус.
Перше зважування новонародженого здійснюють у пологовій залі після забезпечення контакту «шкіра до шкіри» та прикладання дитини до грудей перед переведенням дитини в палату спільного перебування матері й дитини. Здоровий новонароджений не потребує щоденного зважування, його виконують за медичними показаннями. Перед виписуванням із пологового стаціонару зважування дитини є обов’язковим.
Первинне оцінювання стану новонародженого здійснює лікар педіатр-неонатолог, а за його відсутності - лікар акушер-гінеколог відразу після народження дитини та перед переведенням дитини в палату спільного перебування з матір’ю. Надалі лікар педіатр-неонатолог оглядає дитину щодня, зазначає зміни в динаміці й записує їх у карту розвитку новонародженого. Він інформує матір щодо стану здоров’я дитини, надає рекомендації з догляду. У день виписування дитини з пологового стаціонару огляд лікаря педіатра-неонатолога є обов’язковим.
Спільне перебування матері та новонародженого
Спільним перебуванням необхідно вважати спільне перебування матері та її дитини в одній кімнаті впродовж 24 годин на добу з моменту народження до моменту виписування зі стаціонару.
Абсолютні протипоказання до спільного перебування матері та дитини: відкрита форма туберкульозу, гострі психічні захворювання матері.
Грудне вигодовування
Грудне вигодовування потрібно починати якомога раніше впродовж першої години після народження, якщо дитина проявляє ознаки готовності до початку годування та перебуває з матір'ю в контакті «шкіра до шкіри». Не потрібно примушувати дитину розпочинати перше годування, якщо вона не виявляє цих ознак.
Протипоказання до годування груддю: з боку матері - мастит, рак молочної залози, туберкульоз, уживання антитиреоїдних препаратів, антиметаболітів та інших токсичних речовин, інфікування ВІЛ; з боку новонародженого - тяжке порушення мозкового кровообігу, внутрішньочерепні крововиливи, синдром дихальних розладів, гемолітична хвороба, глибока недоношеність, тяжкі захворювання.
Супресію лактації за потреби необхідно починати з перших днів післяпологового періоду (до початку набрякання молочних залоз). Для пригнічення лактації призначають інгібітор секреції пролактину парлодел (бромкриптин) - по 2,5 мг 1-2 рази на день впродовж 14 днів до припинення лактації, туге бинтування молочних залоз на 3 доби, препарати камфори.
Мати годує дитину в зручному для себе положенні (лежачи, сидячи, за необхідності - стоячи).
Ознаки правильного прикладання дитини до грудей матері: підборіддя дитини торкається до груді; рот дитини широко відкритий; нижня губа дитини вивернута назовні; дитина більше захоплює нижню частину ареоли.
За перші 4 хв новонароджений висисає 60-90 % молока; надалі молоко надходить значно повільніше, і, якщо новонароджений продовжує ссати, він висмоктує набагато менше молока. Діти ссуть груди не лише для вгамування голоду, а й для відчуття комфорту, близькості з матір'ю. Під час наступного годування новонародженому дають другу грудь, залишки молока зціджують руками або молоковідсмоктувачем.
Догляд за пуповинним залишком (пупковою ранкою) після виписування з пологового стаціонару
Дитину можна виписувати додому з пуповинним залишком, який не має ознак інфекції, за умови проведення медичним персоналом пологового стаціонару навчання та освоєння матір'ю навичок догляду за пуповинним залишком. Необхідно підтримувати пуповинний залишок (пупкову ранку) завжди сухими та чистими. Не накривати пуповинний залишок (пупкову ранку) підгузниками. До загоєння пупкової ранки купати дитину у кіп'яченій воді. Ретельно стежити за ймовірними ознаками інфекції. Фізіологічний термін відпадання пуповинного залишку від 5 до 15 діб, але це може зайняти і більше часу.
Догляд за шкірою
Догляд за шкірою і підмивання новонародженого теплою проточною водою здійснюють впродовж першої доби, медична сестра навчає цього матір, яка надалі виконує це самостійно. Шкіра новонародженого потребує особливого догляду, оскільки вона є захисним органом і порушення її цілості може створювати всі умови для проникнення інфекції. Шкіра дитини вкрита vernix caseosae - комбінацією секрету сальних залоз і продуктів розпаду епідермісу, що вважається захистом шкіри новонародженого. Шкіру новонародженого щодня оглядає лікар педіатр-неонатолог. Перше купання новонародженого варто здійснювати в домашніх умовах.
Вакцинація
Вакцинації проти гепатиту В підлягають усі здорові новонароджені до виписування з пологового будинку. Вакцинацію проводять після одержання згоди поінформованої матері безпосередньо в палаті після огляду дитини лікарем педіатром-неонатологом із письмовим обґрунтуванням призначення вакцинації в карті розвитку новонародженого. Для вакцинації немовлят використовують рекомбінантні вакцини, зареєстровані та дозволені до застосування в Україні. Перед виписуванням з пологового стаціонару лікар педіатр-неонатолог інформує матір про необхідність подальшої імунізації дитини згідно з чинним календарем щеплень в Україні.
Вакцинацію новонароджених проти туберкульозу проводять усім новонародженим на 3-тю - 5-ту добу життя, за винятком таких випадків:
а) якщо дитина хвора, імунізацію здійснюють після одужання та обов’язково до виписування з лікарні;
б) якщо в матері активна форма туберкульозу легень і вона одержувала лікування менше ніж за 2 міс до пологів або якщо в жінки діагностовано туберкульоз після народження дитини, то з огляду на високий ризик інфікування новонародженого вакцинацію не проводять. Вакцину БЦЖ уводять відповідно до інструкції.
Скринінгове обстеження
Проводять скринінгове обстеження новонароджених на фенілкетонурію для виявлення захворювання в ранніх стадіях і призначення дієтичного лікування хворим до досягнення ними віку 8 тижнів. Ці терміни початку лікування дають можливість забезпечити повноцінний психічний розвиток дитини. Обстеження новонароджених у віці 48-72 год здійснюють за наявності згоди поінформованої матері (обов’язковою умовою скринінгу варто вважати одержання дитиною грудного молока або суміші не раніше ніж за 24 год до взяття крові).
Обстеження новонародженого на природжений гіпотиреоз проводять з метою виявлення захворювання в ранніх стадіях і призначення відповідного лікування. Обстеження новонародженого у віці 48-72 год здійснюють після одержання згоди поінформованої матері до виписування з пологового будинку, щоб у разі одержання сумнівного результату повторити тест, а в разі повторного позитивного тесту - узяти кров із вени для визначення рівня соматотропного гормону і гормонів щитоподібної залози в сироватці крові та відразу (не пізніше 3-го тижня життя) розпочати замісну терапію.
Виписування новонародженого з пологового стаціонару
Новонароджена дитина може бути виписана з пологового стаціонару на 3-тю добу життя, якщо її загальний стан, рівень підготовки та поінформування матері з питань догляду за дитиною відповідають таким критеріям:
1) пуповинний залишок або ранка сухі та чисті, без ознак запалення;
2) температура тіла дитини в межах 36,5 - 37,5 0C;
3) у дитини виражений смоктальний рефлекс;
4) проведені вакцинація проти туберкульозу та гепатиту В, обстеження на фенілкетонурію та природжений гіпотиреоз;
5) дитина має задовільний стан;
6) мати або члени сім’ї мають достатні навички догляду за дитиною;
7) мати поінформована щодо запобігання синдрому раптової смерті;
8) мати поінформована про загрозливі стани дитини, при яких потрібно негайно звертатися за медичною допомогою:
J дитина погано ссе груди;
J у дитини виникли судоми;
J порушення дихання (часте або утруднене);
S гіпо- або гіпертермія;
S дитина млява або збудлива;
size=3 color=black face="Times New Roman">S визначаються набряк, гіперемія або нагноювання пупкової ранки;
J у дитини блювота або діарея;
9) у день виписування проведені зважування дитини та огляд педіатром-неонатологом.
У перші дві доби після виписування усіх новонароджених оглядає дільничний лікар-педіатр (лікар загальної практики - сімейний лікар) із метою оцінити їх стан, зокрема і наявність жовтяниці. Час проведення такого огляду визначають тривалістю госпіталізації в пологовому будинку. У разі виписування дитини на 3-тю добу життя такий огляд рекомендують проводити до досягнення немовлям віку 5 днів.
Перелік теоретичних питань до теми, що вивчається
1. Поняття раннього та пізнього післяпологового періодів.
2. Як відбувається інволюція матки та інших статевих органів після пологів?
3. Що таке лохії, їх характеристика та фізіологічна роль?
4. Як змінюються розміри матки після пологів?
5. Зміни в молочних залозах після пологів.
6. Який склад молока та молозива?
7. Зміни загального стану та внутрішніх органів жінки у післяпологовому періоді.
8. Ведення післяпологового періоду.
9. Гігієна породіллі.
10. Догляд за молочними залозами.
11. Профілактика та лікування гіпогалактії.
12. Лікувальна фізкультура у післяпологовому періоді.
13. Дієта та режим породіллі.
14. Профілактика післяпологових захворювань.
15. Критерії виписування породіллі зі стаціонару. Післяпологова відпустка.
16. Що таке період новонародженості?
17. Анатомо-фізіологічні особливості періоду новонародженості.
18. Послідовність дій під час здійснення медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною в пологовій залі.
19. Що таке шкала Ангар?
20. Організаційні умови забезпечення підтримки теплового ланцюжка. Десять кроків теплового ланцюжка.
21. Лікарський догляд за новонародженим. Показники адаптації, які необхідно визначити під час первинного лікарського огляду.
22. Спільне перебування матері та новонародженого: умови, догляд. Абсолютні протипоказання до спільного перебування матері та дитини.
23. Поняття про грудне вигодовування. Режим годування новонародженого.
24. Як допомогти матері правильно прикласти дитину до грудей?
25. Протипоказання до грудного вигодовування.
26. Догляд за пуповиною, пуповинним залишком, пупковою ранкою.
27. Догляд за шкірою новонародженого.
28. Вакцинація новонароджених.
29. Скринінгове обстеження новонароджених.
30. Критерії виписки новонародженого з пологового стаціонару.