ПОРУШЕННЯ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ
Порушення менструальної функції — найпоширеніша патологія пубертатного періоду, що включає аменорею, ювенільні маткові кровотечі, гіпоменст- руальний синдром, альгодисменорею.
Ювенільні маткові кровотечі — дисфункніональні маткові кровотечі у період статевого дозрівання (менархе — до 18 років).
Причиною виникнення пубертатних кровотеч є порушення гормонального гомеостазу дівчинки за відсутності органічних розладів у статевій сфері (пухлини, аномалії розвитку, порушення згортання крові, тромбоцитопенія).Ювенільні маткові кровотечі характеризуються значною тривалістю (понад 7—8 діб) кров’янистих виділень зі статевих органів, інтервал між якими становить 21 день, a κ[x)B0Bτpaτa при яких перевищує 100—120 мл на добу. Тяжкість захворювання визначається характером крововтрати (інтенсивність, тривалість) та ступенем вторинної посттеморагічної анемії (легка, середня, тяжка).
До появи пубертатних маткових кровотеч можуть призводити несприятливий перебіг антенатального періоду, гострі та хронічні інфекційні захворювання, хронічні соматичні захворювання, гострі та хронічні форми стресу, патології ендокринних залоз (щитоподібної і надниркових залоз, гіпофіза та гіпоталамуса).
Алгоритм діагностики пубертатних маткових кровотеч
Анамнез
Початок кровотечі
Тривалість кровотечі та її особливості
Менархе, особливості перебігу менструальної функції, попереднє лікування Особливості перебігу вагітності та пологів у матері цієї дівчинки
Перенесені соматичні захворювання дівчинки
Запальні захворювання статевої та сечової систем
Наявність алергії
Особливості травлення, наявність гіповітамінозу Соціально-побутові умови, екологічні фактори Наявність психічних травм, гострого, хронічного стресу
Обстеження
1. Загальний стан (з урахуванням гемодинамічних показників: частота серцевих скорочень, артеріальний тиск).
2. Забарвлення шкіри та слизових оболонок.
3. Фізичний розвиток, зріст, маса тіла.
style='margin-left:0cm;text-indent:18.0pt'>4. Ступінь розвитку вторинних статевих ознак (грудні залози, ріст волосся на лобковому підвищенні), наявність гіперандрогенії.5. Огляд живота (виключення пухлини черевної порожнини).
6. Гінекологічний огляд (проводять у присутності матері хворої дівчинки чи близьких родичів) полягає в огляді зовнішніх статевих органів (ступінь розвитку, наявність аномалій розвитку, визначення характеру кровотечі).
7. Рсктоабдомінальне обстеження (для оцінки стану BHjnpimnix статевих органів).
8. Огляд за допомогою гінекологічних дзеркал та бімануальне обстеження у сексуально активних дівчат.
9. Ультразвукове дослідження органів малого таза (для визначення розмірів і структури матки, розмірів і стану фолікулярного апарату' яєчників, наявності гіперплазії ендометрія).
10. Лабораторне дослідження: клінічний аналіз крові загальний, включаючи визначення часу початку та завершення кровотечі.
її тривалості, кількості еритроцитів, тромбоцитів, рівня гемоглобіну, гематокритного числа, біохімічний аналіз крові з визначенням рівня сироваткового заліза, коагулограма, по можливості — визначення рівня гонадотропних (ЛГ, ФСГ, І1РЛ) та статевих гормонів крові, кольпоцитограма.11. Консультації профільних спеціалістів: ендокринолога, гематолога, педіатра, невролога.
Лікування здійснюють у два етапи:
— 1 етап — власне гемостаз, який проводять у відділеннях дитячої гінекології або гінекологічних відділеннях (табл. 7);
— II етап — профілактика рецидивів захворювання (амбулаторно).
Обсяг, індивідуальний підбір терапевтичних заходів та лікарських засобів визначається особливостями перебігу маткових кровотеч, наявністю чи відсутністю ускладнень та ступенем їх тяжкості.
Перед призначенням медикаментозного лікування вивчають анамнез з метою виявити медикаментозну алергію та протипоказання з боку соматичної захворюваності. Гормональні препарати призначають дівчатам-підліткам за згодою їх батьків.
ТАБЛИЦЯ 7
Медикаменти, що застосовують для гемостазу
(симптоматичне лікування) при пубертатних маткових кровотечах
| Фармако- терапавтична група засобів | Назва препарату | Спосіб застосування | Добова доза | Тривалість застосування |
| Гормон задньої частки гіпофіза | Окситоцин. | Внутрішньовенно крапельно у 500 мл 5 % розчину глюкози | 1 мл | 7 днів І |
| Гемостатичні засоби | Натрію етамзилат | Внутрішньом’язово Перорально | 2 мл 1 — 4 рази 0, 25 мг 4 рази | 7 днів 3 дні |
Закінчення табл.
7| Фармако- терапевтична група засобів | Назва препарату | Спосіб застосування | Добова доза | Тривалість зас тосування |
| Гемостатичні засоби | Вікасол | Впутріпіньом’язово Перорально | size=1 color=black face=Cambria>1 % 1 мл 0.015 МГ 3 рази | 3 ДНІ 7 днів |
| Засоби, які зміцнюють судинну стінку | Аскорутин | Пероральний | 0,25мг 3 рази | 7 днів |
| Засобів, які підвищують тонус та скоротливу активність міометрія | Кропива, водяний перець, грицики звичайні | Перорально у вигляді настоїв | 100 мл 3 рази |
|
| Протианемічні засоби | Залізовмісні препарати | Перорально | 1 раз | До нормалізації рівня гемоглобіну |
ТАБЛИЦЯ 8
Медикаменти, що застосовують для гормонального гемостазу
| Назва препарату | Склад | Кількість діючої речовини, МГ | Добова доза, таблетки | Тривалість лікування, дні |
| Геетагени | Дидрогестерон | 10 | 2 | 15 — 21 |
| Норетистерону ацетат | 5 | 1 — 2 | 15-21 | |
| Комбіновані естроген- гестагенні препарати (КОК) ___ | Етинілестрадіол та норетистерону ацетат | 0,05 1.0 | 1 — 3 | 15—21 |
| Етинілестрадіол та левоноргестрел | 0,05 0,15 | 1—3 | 15-21 | |
| Етинілестрадіол та левоноргестрел | 0,03 0,15 | 1— 3 | 15— 21 |
Показаннями до гормонального гемостазу (табл. 8) є тривала та масивна кровотеча з наявністю вторинної анемії, відсутність ефекту від симптоматичної терапії при помірній та тривалій кровотечі, тривалі кровотечі та гіперплазія ендомегрія (М-ехо понад 10 мм).
Терапія статевими стероїдними гормонами у дівчаток-підлітків дає можливість цілеспрямовано впливати на оптимізацію пронесу статевого дозрівання фолікулів.
Вона не повинна порушувати фолікулогенез та процеси стерої- догенезу і секреторну трансформацію ендометрія.Хірургічне лікування полягає у лікувально-діагностичному вишкрібанні слизової оболонки матки, показаннями до чого є профузна маткова кровотеча, яка загрожує життю хворої, виражена вторинна анемія (Hb — 70 г/л та нижче. Ht — до 25,0 %), підозра на патологічні зміни у структурі ендометрія (поліп ендометрія за даними УЗД малого таза). Лікувально-діагностичне вишкрібання матки виконують за згодою батьків неповнолітньої хворої під адекватною анестезією і за наявності спеціального інструментарію, що дає змогу провести вишкрібання зі збереженням цілості дівочої перетинки. Отриманий матеріал передають на патогістологічне дослідження.
Головною метою другого етапу лікування — профілактики рецидивів — є формування менструального циклу у хворих із пубертатними матковими кровотечами шляхом усунення етіологічних чинників виникнення пубертатних маткових кровотеч та нормалізації менструальної функції за рахунок призна чення медикаментозних засобів, а також дотримання режиму повноцінного харчування, вжиття загальнооздоровчих заходів, за наявності вторинної анемії — призначення залізовмісних засобів (табл. 9).
ТАБЛИЦЯ 9
Медикаменти, що застосовують з метою нормалізації менструального циклу. Симптоматична (протирецидивна) терапія
| Фармако- терапевтична група засобів | Назва препарату | Спосіб застосування | Добова доза | Тривалість лікування |
| Вітаміни | Фолієва кислота | style='font-size:8.0pt'>Перорально | 1 мг 3 рази | 3 5-го по 15-й день циклу |
| Токоферолу ацетат | Перорально | 100 мг | 3 16-го по 28-й день циклу | |
| Аскорбінова кислота | Перорально | 50 мг 3 рази | 3 16-го по 28-й день циклу | |
| Гомеопатичні препарати, що нормалізують менструальний цикл | Перорально | 15 — 20 крапель 3 рази | 3 міс. | |
Протиренидивну терапію гормональними препаратами (табл.
10) призначають на 2 — 3 менструальних цикли. Кількість циклів гормональної терапії залежить від загального стану дівчини, а також стану яєчників та ендометрія (за даними ультразвукового дослідження).За наявності (згідно з результатами гістологічного дослідження) виражених гіперпластичних процесів ендометрія (аденоматозні поліпи) гестагени призначають з 5-го від здійснення лікувально-діагностичного вишкрібання дня по 25-й день менструального циклу протягом 3 міс. під обов’язковим УЗД-контролем матки у динаміці лікування. При цьому увага пацієнток акцентується на невідкладності проведення УЗД у разі затримки менструації на IO днів для своєчасного виявлення гіперплазії ендометрія. За даними УЗД ендометрія матки через 3 міс. вирішується питання про наступне проведення гормональної терапії.
ТАБЛИЦЯ 10
Медикаменти, що застосовують з метою гормональної корекції (протирецидивна терапія)
| Назва препарату | windowtext 1.0pt;border-bottom:none;border-right:none; background:white;padding:0cm.5pt 0cm.5pt;height:26.65pt'> Кількість діючої речовини, мг | Добова доза, таблетки | Тривалість призначення | |
| Гестаген | Дидрогестероп | 10 | 2 | 3 16-го но 25-й день |
| Норетистерону ацетат | 5 | 1 | 3 16-го Iio 25-й день | |
| Комбіновані естроген- гестагснні препарати (КОК) | Етиніл естрад іол та гестоден | 0,05 0,075 | 1 | 3 5-го но 25-й день |
| Етиніл естрадіол та дезогестрел | 0,03 0,15 | 1.0pt; border-left:solid windowtext 1.0pt;border-bottom:none;border-right:none; background:white;padding:0cm.5pt 0cm.5pt;height:28.8pt'> 3 5-го по 25-й день | ||
| Етинілестрадіол та гестоден | 0,02 0,075 | 1 | 3 5-го по 25-й день |
Серед критеріїв ефективності лікування пубертатних маткових кровотеч — нормалізація менструального циклу, відсутність рясних та тривалих кров’яних виділень піл час менструацій, больового синдрому7 під час менструацій, патологічних змін з боку внутрішніх статевих органів (рсктоабдомінально та УЗД).