PAK ЕНДОМЕТРІЯ
Рак ендометрія займає друге місце за поширеністю після раку шийки матки. Переважно локалізується у ділянці дна матки і трубних кутів.
Патогенез.
Розрізняють два патогенетичних варіанти раку ендометрія: 1) гормонозалежний (60 — 70 % випадків) розвивається на фоні гіперестро- генії у поєднанні з порушенням жирового і вуглеводного обміну при гіперпла- стичних процесах в ендометрії.Причини гіперестрогеній: персистенція або атрезія фолікула, присутність пухлини, що продукує естрогени, тривала ановуляція (при синдромі Штейна — Левенталя), цироз печінки (знижується нейтралізація естрогенів), гіперплазія або аденома кіркової речовини надниркових залоз;
2) автономний (ЗО — 40 % випадків). Обмінно-ендокринні порушення виражені нечітко або відсутні. Спостерігається гіпоестрогенія. В ендометрії — атрофічні процеси.
Класифікація раку ендометрія:
I. Аденокарцинома:
а) високодиференнійована;
б) помірно диференційована;
в) низькодиференційована;
г) залозисто-солідний рак.
II. Адсноакантома (аденоакантокарцинома).
ПІ. Світлоклітинна мезонефральна аденокарцинома.
IV. Залозисто-плоскоклітинний рак (мукоепідермоїдний).
V. Низькодиференпійований рак.
Класифікація раку ендометрія за ступенем поширеності:
0 — преінвазивна карцинома (атипова гіперплазія ендометрія);
class=a4 style='margin-left:0cm;text-indent:18.0pt'>I — пухлина обмежена тілом матки. Регіонарні метастази не визначаються;Ia — пухлина обмежена ендометрієм;
Ib — інвазія в міометрій до 1 см;
Ic — інвазія в міометрій понад 1 см, однак без проростання серозної оболонки;
II — пухлина уражує тіло і шийку матки, регіонарні метастази не визначаються:
III — пухлина поширюється за межі матки, але не за межі малого таза;
Illa- пухлина інфільтрує серозну оболонку матки, і (або) наявні метастази в придатки матки, і (або) регіонарні тазові лімфовузли;
ШЬ — пухлина інфільтрує клітковину таза і (або) наявні метастази в піхву;
IV — пухлина поширюється за межі малого таза і (або) наявні проростання в сечовий міхур чи пряму кишку;
IVa — пухлина проростає в сечовий міхур і (або) пряму кишку;
ΓVb — пухлина будь-якого ступеня поширення з віддаленими метастазами.
Форми раку ендометрія: екзофітна (95 % випадків), ендофітна (35 % випадків), змішана (20 %), локальна і дифузна.
Шляхи метастазування, лімфогенний (поперекові та клубові лімфовузли); гематогенний (залучається пізніше).
Клінічна картина. Серед основних постійних симптомів — маткові кровотечі і лейкорея. При стенозі каналу шийки матки внаслідок скупчення виділень у її порожнині формується лейо-(міо-)метра. Больовий синдром супроводжує запущені форми і зумовлений компресією і запаленням затульного або сідничого нервів, лімфогенними метастазами або раковим інфільтратом.
Особливості клінічної картини кожного патогенетичного варіанта:
1) для гормонозалежного варіанта.характерні ановуляторні маткові кровотечі, безплідність, пізній початок менопаузи, часте поєднання з пухлинами яєчників, що фемінізують, синдромом Штейна — Левенталя, міомою матки, цукровим діабетом, ожирінням, повічьний, відносно сприятливий перебіг;
2) автономний варіант проявляється відсутністю ендокринно-обмінних порушень, атрофією ендометрія, на фоні якої виникають поліпи; перебіг — несприятливий, зі швидким ростом, глибоким проростанням у міометрій, раннім метастазуванням.
Діагностика.
Діагноз ґрунтується на результатах аспіраційної біопсії, фракційного вишкрібання слизової оболонки порожнини матки, гістероцервіко- графії, гістсрорезектоскопії, прицільної біопсії, ультразвукового дослідження, радіоізотопної колірної рентгеноконтрастної лімфографії, рентгенографії органів грудної клітки і кісток. З метою вивчити стан суміжних органів виконують цистоскопію, ректороманоскопію, хромоцистоскопію, екскреторну урографію, радіоізотопну ренографію.Лікування. При 0 ступені за наявності високолиферснційованої аденокарциноми виконують просту екстирпацію матки з придатками із подальшою гормонотерапією, при помірно і низькодиференційованій аденокарциномі, залозисто-солідному раку — екстирпацію матки з придатками і видалення лімфатичних тазових вузлів з наступною внутрішньопорожнинною у-терапією.
При II ступені за наявності високодиференнійованої аденокарциноми і негативних даних лімфографії здійснюють екстирпацію матки з придатками із наступною комбінованою променевою терапією. В інших випадках показана операція Вертгейма з наступною комбінованою променевою терапією.
При Illa ступені в разі переміщення пухлини у внутрішнє маткове вічко виконують операцію Вертгейма, у решті випадків — екстирпацію матки з придатками з видаленням тазових лімфовузлів і подальшою гормонотерапією та комбінованою променевою терапією.
При IIIb ступені призначають комбіновану променеву терапію (внутріш- ньоіюрожнинну і дистанційну у-терапію).
При IVa ступені показане дистанційне опромінення у поєднанні з гормонально-хіміотерапевтичним лікуванням. Внутрішньопорожнинне опромінення протипоказане.
При IVb ступені проводять комбіновану' променеву' терапію і гормональну терапію і поліхіміотерапію.
Гормонотерапію призначають в усіх випадках, окрім низькодиференційо- ваного paκy,: оксипрогестерону капропат (ОП К.) або тамоксифен, сумарна доза ОПК — 16 — 24 г. При автономному варіанті рекомендують комбінувати ОПК з тамоксифеном, який підвищує чутливість ракових клітин до ОПК. Дози препарату мають удвічі перевищувати такі при ендокринному варіанті.