ОСОБЛИВОСТІ ОБСТЕЖЕННЯ ДІВЧАТОК
Гінекологічне обстеження дівчаток включає збір анамнезу, оцінку статевого і фізичного розвитку, гінекологічний огляд, спеціальні методи дослідження.
Збір анамнезу
Збір анамнезу доцільно починати з виключення екстрагенітальних захворювань, які можуть бути безпосередньою причиною тих чи тих патологій статевих органів.
Перед вивченням анамнезу слід розпитати матір або інших близьких родичів дитини і лише після цього спілкуватися із самою дівчинкою. Важливо знати особливості перебіїу вагітності у матері хворої дівчинки, чи не зазнавала вона впливу професійних шкідливостей або інших факторів у критичні періоди ембріогенезу. Слід уточнити перебіг пологів, які захворювання перенесла дитина в період новонароджсності, раннього дитинства, з’ясувати умови побуту, режим харчування, відпочинку, характер поведінки в колективі. Особливу увагу лікар повинен приділити періоду статевого дозрівання і становленню менструальної функції (час появи вторинних статевих ознак, вік настання менархе, характер менструацій).Оцінка статевого і фізичного розвитку
При огляді встановлюють особливості статури, відсутність або наявність дефектів розвитку, стаи шкіри, наявність вторинних статевих ознак та їх відповідність віку обстежуваної. Визначають морфотипи з урахуванням стану грудних залоз (Ma), росту волосся у пахвових ямках (Ах), росту волосся на лобковому підвищенні (P), віку менархе (Me), причому кожну ознаку оцінюють за чотирибальною шкалою (табл. б). Потім переходять до дослідження найважливіших органів і систем (дихальної, серцево-судинної, травної тощо).
ТАБЛИЦЯ 6
Клінічна характеристика статевого та фізичного розвитку дівчаток
| Вік, років | Фаза статевого розвитку | Соматичні і статеві ознаки | Гормональні показники |
| До 8 | Допу- бер- татна | Інфантильність (Ma0, Ax0, P0) | windowtext 1.0pt; border-bottom:none;background:white;padding:0cm.5pt 0cm.5pt;height:59.75pt'> |
| 8— 13 | Препу- бер- татна | Найбільший приріст росту (8 см/рік). Формування характерної для жінки фігури. Поява вторинних статевих ознак у послідовності: 1) збільшення молочних залоз — Ma1, і Ma2; 2) оволосіння на лобку — P1i P2; 3) оволосіння в пахвових ямках у точках Axυ Ax2, Ax3. Фаза закінчується появою менархе | Збільшення секреції гонадотропшів: ФСГ у крові до 1,5—2 мкг/л у віці 8—9 років; до 3—5 мкг/л до віку’ 14 років; ЛГ відповідно 1—2 мкг/л і 3 мкг/л. Поява ендокринної функції яєчників — естрогени до 20—ЗО нмоль/л у віці 9 років, ЗО 40 нмоль/л до віку 14 років, вміст прогестерону в крові — 0,2—1 пмоль/л, екскреція 17-КС —9—16 мкмоль/л |
Закінчення табл. 6
| Вік, років | Фаза ста тевого ро звитку | Соматичні і статеві ознаки | Гормональні показники |
| 13— 17 | Пубер татна | Найбільше збільшення ширини плечей, розмірів таза. Подальший розвиток вторинних статевих ознак — до Ma3, P3, Ax3. Встановлюється двофазний цикл | Подальше збільшення секреції гонадотропіпів. З’являється циклічність їх виділення. У віці 15—16 років середні показники вмісту гонадотропінів на 1/3 нижчі, ніж у дорослого. Овуляторні цикли чергуються 3 ановуляторними |
Категорії розвитку статевих ознак
A,x0, P0 — відсутність оволосіння на лобку і в пахвових ямках Axp P1 — поодиноке пряме волосся на лобку і в пахвових ямках Axr Р, — мізерне оволосіння
P1, Ах, — лобок і великі соромітні губи вкриті волоссям
Ma0 — відсутність рельефу залоз і пігментації соска
Mal — припухлість грудного кружальця і збільшення його розмірів
Ma2 — конічна залоза з плоским соском
Ma3 — округла юнацька залоза з пігментацією грудного кружальця з підвищеним соском
Ma4 — зріла залоза
Me0 — відсутність менструацій
Me — менархе у період обстеження
Me2 — нерегулярні менструації
Me3 — регулярні менструації
Гінекологічний ОГЛЯД
Гінекологічний огляд проводять надзвичайно обережно, оскільки ненавмисно можна завдати фізичної або емоційної травми. Спеціальне гінекологічне дослідження виконуют ь лише після попереднього спорожнення сечового MLXVpa і кишок в такому порядку: огляд зовнішніх статевих органів (характер оволосіння, будова клітора, великих і малих соромітних губ, характер виділень зі статевих органів), дослідження дівочої перетинки (її форма, товщина, еластичність, цілість), взяття мазків для бактеріоскопічного і бактеріологічного дослідження (з піхви, сечівника, прямої кишки).
У разі потреби беруть мазок з піхви для цитологічного дослідження. Бімануальне піхвово-абдомінальне дослідження в дитячій гінекології, як правило, не застосовують, натомість проводять ректально-абдомінальне, при якому' визначають положення, рухливість, чутливість матки, співвідношення розмірів її шийки і тіла, наявність кута між ними. У дітей віком до 3 — 4 років із травмами статевих органів, а також за підозри на пухлину' в малому тазі ректально-абдомінальне дослідження слід здійснювати під наркозом.Спеціальні методи дослідження
Вибір спеціальних методів дослідження залежить від характеру патологічного процесу.
Зондування застосовують для дослідження піхви і порожнини матки. У деяких випадках зондування піхви доцільно поєднувати з ректальним дослідженням. До такої комбінації нерідко вдаються з метою виявити стороннє, тіло в піхві, а також за підозри на гемато- або піометру. аномалії розвитку статевих органів.
Пробну пункцію у дитячій гінекологічній практиці виконують не в ділянці заднього склепіння піхви, а, наприклад, у ділянці гінатрезії при атрезії дівочої перетинки або піхви у зв’язку з виникненням гематокольпосу як початкового етапу при розтині дівочої перетинки та формуванні входу в піхву.
Кольпоцитолої ічне дослідження у дитячій гінекологічній практиці застосовують досить широко для оцінки гормональної функції яєчників. Матеріал беруть з бічних склепінь піхви.
Acnipauiitna біопсія. На сьогодні значного поширення набув метод взяггя аспірату з порожнини матки для цитологічного дослідження, уточнення причини кровотечі (пухлина, гіперплазія ендомстрія). За рахунок відносно легкої прохідності каналу шийки матки у дівчаток аспірат з матки одержують шприцом Брауна без розширення шийкового каналу.
Вишкрібання порожнини матки здійснюють з метою зупинити маткову кровотечу в разі неефективності консервативної терапії, а також за підозри на онкологічний процес.
Цитологічне дослідження базується на визначенні рівня статевого хроматину, ядер клітин поверхневого епітелію слизової оболонки та каріотипу.
Показанням до такої маніпуляції є порушення статевого диференціювання, затримка статевого розвитку, дисгенезія гонад тошо.Методи функціональної діагностики. Кольпоцитологічне дослідження, визначення симптомів зіниці і папороті, вимірювання базальної температури застосовують при ювенільних маткових кровотечах, за підозри на гормонально-активні пухлини яєчників, при певних патологіях періоду статевого дозрівання. З метою встановити ступінь порушень у репродуктивній системі проводять гормональні проби (проба з прогестероном, фолікуліном, пергоналом, дексаметазоном).
До рентгенографічних методів дослідження в дитячій гінекології належать газова рентгенопельвіографія, вапнографія, гістеросальпінгографія, рентгенографія надниркових залоз в умовах пневморетроперитонеуму, рентгенологічне дослідження для встановлення кісткового віку (метафізів та епіфізів довгих трубчастих кісток), рентгенографія черепа (ділянка турецького сідла), комп’ютерна темпі рафія.
Методом газової рентгенопельвіографїі встановлюють наявність і форму внутрішніх статевих органів, визначають пухлину в порожнині малого таза і уточнюють її локалізацію. Беруть до уваги вік і комплекцію дівчинки. Дітям віком до 4 років уводять 300 — 700 мл газу, від 4 до 9 років — 700 — 1200 мл, у прспубертатному і пубертатному періодах — 1200 — 1800 хш. Газову рент- генопельвіографію проводять також дівчаткам віком від 1 до 16 років. За наявності відповідних інструментів (дзеркала, підйомники, щипці та ін.) можна виконати гістерографію без дефлорації. При цьому в дівочу перетинку вводять 0,25 % розчин новокаїну, після чого обережно через гіменальний отвір у піхві вводять дитяче дзеркало і підйомник. Шийку матки підтягують ближче до входу в піхву за допомогою кульових щипців. Порожнину матки зондують невеликим зондом, після чого в канал шийки матки вводять дитячий матковий наконечник, по якому в порожнину матки вводять 2 — 5 мл водорозчинної контрастної речовини (верографін, урографін), і здійснюють гістерографію.
Вагінографія — рентгенографічне дослідження піхви. За підозри на ваду розвитку піхви або її атрезію вагінографію можна проводити у препубертатний період.
Метод рентгенографії надниркових залоз в умовах пневморетроперитонеуму полягає у дослідженні надниркових залоз на фоні газу, уведеного в принирко- возалозову клітковину. Залежно від віку і характеру статури хворої вводять кисень у кількості від 500 до 1800 мл.
Комп’ютерна томографія дає змогу отримати ізольоване зображення поперечного шару тканин з візуальним зображенням досліджуваного органа і наявних у ньому патологічних вогнищ. Цей метод використовують з метою діагностики пухлин, параметриту, тубооваріального абсцесу.
Застосування зазначених рентгенологічних методів у дитячій гінекологічній практиці сприяє правильній і своєчасній діагностиці аномалій розвитку статевих органів, пухлинних утворень, склерокістозних яєчників та інших гінекологічних захворювань. Слід пам’ятати про несприятливий вплив рентгенівського випромінювання на яєчники, у зв’язку з чим рентгенологічні методи дослідження застосовують лише за показаннями.
Магнітно-резонансна томографія — безпечніший метод, аніж рентгено- ірафія або комп’ютерна томографія, дає можливість візуалізувати зображення досліджуваного органа в будь-якій площині, що забезпечує чітке відображення патологічних змін на тлі незмінених тканин. Використовують для виявлення аномалій розвитку (аплазія матки або піхви: дворога або рудиментарна матки, гіпоплазія яєчників та ін.), пухлин матки та ії придатків, піо-, гематосальпіиксу, тромбофлебіту яєчникових вен, параметриту, післяопераційних ускладнень (гематоми, лімфоиеле, абсцеси, нориці).
До ендоскопічних методів дослідження відносять вагіноскопію, кольпо- скопію, цервікоскопію, гістероскопію, трансабдомінальну лапароскопію.
Вагіноскопія — огляд піхви і піхвової частини шийки матки за допомогою різних оптичних приладів. Вагіноскопію виконують дівчаткам будь-якого віку з метою оцінити стан слизової оболонки піхви (забарвлення, складчастість, наявність пухлин), величину, форму шийки матки і зовнішнього вічка, встановити наявність стороннього тіла, травми, вади розвитку.
Кольпоскопію (просту і розширену) проводять для вивчення стану піхвової частини шийки матки (видалення зони патологічно зміненого епітелію і ділянки прицільної біопсії).
Гістероскопію виконують з метою діагностувати внугрішньоматкову патологію (гіперплазія, иоліпоз ендометрія, аденоміоз, аномалії розвитку матки), а також перед проведенням хірургічних маніпуляцій (поліпектомія, видалення синехій, розтин перегородок у матці).
Лапароскопія може були діагностичною і лікувальною маніпуляцією, за допомогою якої проводять біопсію, виявляють “малі” форми зовнішнього ен- домстріозу, встановлюють причини стійкого больового синдрому в малому’ тазі, виконують розтин спайок, електрокоагуляцію ендометріоїдних гетеротипій, лікування склерокістозу яєчників, видалення пухлин органів малого таза.
1 Іотрібно пам’ятати, що на проведення гістеросальпінгографії, гістероскопії, діагностичного вишкрібання, лапароскопії слід отримати письмову згоду батьків дівчинки.
Методом ультразвукового дослідження (УЗД) діагностують полікістоз яєчників, пухлини матки і придатків, вади розвитку’, ендометріоз, наявність вагітності та ін.
Нешкідливість, можливість динамічного спостереження, відсутність протипоказань до застосування — усе це сприяє широкому використанню УЗД у дитячій гінекології.
Допплєрографія дає змогу оцінити кровотік у судинах органів малого газа, особливо в разі використання колірного допплєрівського картирування.