ГІПО- Й АТОНІЧНІ КРОВОТЕЧІ

Гіпотонія матки — це такий стан, при якому відмічають значне зниження її тонусу і скоротливої здатності.

Атонія матки — повна втрата тонусу і скоротливої функції міометрія.

Етіологія і патогенез.

—      пізнього гестозу;

—      різних ендокринопатії!;

—      пухлин і рубців на матці;

—      перерозтягнення матки (при багатоплідності, багатоводді, великому плоді);

—      порушень нейрогуморальної регуляції або метаболізму міометрія (зни­ження продукції ендогенного естрогену, окситоцину, ацетилхоліну, проста­гландинів, підвищення рівнів холінестерази, прогестерону);

—      аномалій розвитку матки (дворога, сідлоподібна);

—      ятрогенних причин (тривале і неадекватне призначення утеротоніків, що призводять до виснаження міофібрилярного апарату матки, або спазмолі­тиків і токолітиків);

—      травматичних операцій на матці, неадекватної анестезії;

—      поручнення процесів прикріплення і відділення посліду, наявності за­лий і ків посліду.

Клінічна картина і діагностика.

Лікування. При виникненні гіпо- або атонічної кровотечі заходів щодо її усунення потрібно вживати одночасно в двох напрямах:

—      перший — спинення кровотечі;

—       другий — поповнення крововтрати.

Спинення гіпо- й атонічних кровотеч варто здійснювати за таким алго­ритмом:

1)      негайно виконати катетеризацію одніс або кількох периферійних вен залежно від величини крововтрати, при рясній кровотечі — катетеризацію цент­ральної вени;

2)      спорожнити сечовий міхур за допомогою катетера;

3)      виконати зовнішній масаж матки:

4)       увести утеротоніки (10 ОД окситоцину);

5)      притиснути аорту⁷ кулаком з метою тимчасово створити ішемію матки і посилити її контрактильні властивості;

6)      виконати ручну або інструментальну ревізію порожнини матки під внут­рішньовенним наркозом для видалення згустків крові, залишків плаценти або оболонок;

7)      провести огляд пологових шляхів і за потреби відновити Lx цілість;

81 якщо маткова кровотеча триває, ввести 800 мкг мізопростолу ректально;

9) у деяких випадках допускають накладання затискачів по Генкелю—Ти- кіналзе або по Бакшеєву на параметрі! через піхвові склепіння;

J0) якщо кровотеча триває і величина крововтрати становить 1,5 % і біль­ше від маси тіла, призначають оперативне лікування (екстирпація матки без придатків).

Однак останнім часом все частіше зазначають, що на хірургічному етапі для спинення кровотечі спочатку необхідно застосовувати органозберігальні методи, і тільки в разі їх неефективності видаляти матку.

До органозберігальних хірургічних методів належать:

—       уведення простенону в м’язи матки;

—      ішемізація матки завдяки накладенню затискачів і лігатур на судивйі пучки:

—      накладення гемостатичних компресійних швів на матку (Лінча або Пе­рейра; шов Б. Лінча — “рюкзачний”: серозно-м’язовий обвивний розсмокту- вальний шов через всю товщу стінки матки, накладений у сагітальній площині. При цьому голку вколюють із захопленням усієї передньої та задньої поверхні. Шов Перейра — кілька циркулярних швів у поперечній площині, які послідов­но накладають і зав’язують, просуваючись від дна до шийки матки);

—       перев’язка внутрішніх клубових артерій;

—      ангіографічна емболізашя матки з подальшою її ампутацією або екстир­пацією.

Останніми роками доведено ефективність застосування препарату Hobo- Севен (рекомбінантного активованого фактора (rFVΠa) у роділь з масивною гіпотонічною кровотечею.

Цей препарат активує фактор X на поверхні активованих тромбоцитів у місці ушкодження і сприяє активаци” каскаду коагуляції, призводячи до ін­тенсивного синтезу тромбіну. Крім того, він ін-иіює утворення стабілізованого фібрину.

Паралельно зі спиненням кровотечі варто диференційовано поповнити крововтрату з урахуванням її ступеня. Основні принципи поповнення кро­вовтрати регламентовано наказом МОЗ України № 676 від 31.12.2004 р.

Об’єм крововтрати можна визначити за методом Лібова, формулюю Нель­сона, за гематокритним числом, шоковим індексом Альговера, гематокритним методом Moore.

Memotf Лібова. Об’єм крововтрати визначають після зважування серветок, просякнутих кров’ю, за формулою:

Об 'єм крововтрати = В/2 × 15 % (при крововтраті до 1000 мл), або В/2 х ЗО % (при крововтраті понад WOO мл),

де В — маса серветок; 15 і ЗО % — величина похибки на навколоплідні води, дезінфекційні розчини.

Формула Нельсона. Відсоткове співвідношення загального об’єму кро­вовтрати розраховують за формулою:

Загальний об’єм крововтрати =

0_r036 X вихідний об’єм крові/маса тіла × гематокритне число.

Вихідний об ’єм крові (мл/кг) = 24/0,86 × вихідне гематокритне число × 100.

Об’єм крововтрати можна також визначати за гематокритним числом (табл. 17).

Таблиця 17. Визначення об’єму крововтрати за гематокритним числом

Шоковий індекс Альговера розраховую! ь за формулою:

Шоковий індекс = ЧCC/AT_cep, де AT — середній артеріальний тиск.

У нормі індекс Альговера становить 0,5.

За величиною індексу можна зробити висновки про величину крововтрати (габл.

Гематокритный метод Moore. Об’єм крововтрати розраховують за фор­мулою:

KB = ОЦК (н) X (ГТ (н) - ГТ (φ)) / TT (н),

де KB — крововтрата (мл); ОЦК(н) — нормальний ОЦК; TT (н) — гематокрит­не число в нормі (у жінок — 42); ГТ (ф) — гематокритне число фактичне, визначене після припинення кровотечі та стабілізації гемодинаміки.

Таблиця 18. Співвідношення індексу Альговера і величини крововтрати

Примітка: індекс Альговера не інформативний у хворих з артеріальною гіпертензією.

Для орієнтовного визначення об’єму крововтрати у вагітних використову­ють також модифіковану формулу Moore:

KB = (0,42 - Ht (φ)) / М75 х 0,42,

де M — маса тіла вагітної (кг); Ht (ф) — фактичне гематокритне число (г/л).