ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ТІЛА МАТКИ
Серед доброякісних пухлин тіла матки переважно діагностують міому (фіброміому, лейоміому) матки і дуже рідко — кісти матки.
Міома матки — доброякісна, гормонально-залежна пухлина, що походить із гладеньких м’язів матки.
Міому матки виявляють у 15 — 17 % жінок віком понад 35 років. Термін ‘’міома матки” найбільшою мірою визнаний і широко вживаний, оскільки характеризує морфогенез пухлини — її розвиток із м’язової тканини матки. Інші назви (“фіброма”, “фіброміома”) рекомендовано використовувати для уточнення її гістобудови. При фібромах матки превалюють елементи сполучнотканинної строми, при фіброміомах відзначається рівне співвідношення клітин м’язової і сполучної тканин. Кожна міома матки, як правило, є множинною, тому термін “множинна міома матки” позбавлений логічного смислу.Етіологія і патогенез. Запропоновано низку гіпотез щодо патогенезу міоми матки. У хворих з міомою матки змінюється циклічна секреція лютеїнізую- чого і фолікулостимулюючого гормонів із превалюванням останнього. Порушується метаболізм статевих стероїдів. У фолікулінову фазу менструального циклу переважає рівень естрону і естріолу, а в лютеїнову — естріолу на тлі зниженої секреції прогестерону'. Ріст і розвиток міоми матки значною мірою зумовлені порушеннями естрогенрепепторної системи ендометрія. У патогенезі міоми матки певне місце відведено порушенням периферійної гемодина- міки і водно-електролітною балансу — зниженню еластичності стінок судин, посиленню кровонаповнепня, утрудненню відтоку крові, підвищенню концентрації калію в плазмі крові.
В останні роки встановлено, шо до розвитку' доброякісної пухлини із міо- мстрія призводять біологічно-активні субстанції, так звані фактори росту.
Зокрема рівень епідермального фактора росту (ЕФР), шо міститься як у стромаль- них, так і в епітеліальних клітинах м’язової тканини, при міомі матки в кілька разів перевищує контрольні показники.Окрім гормональних та імунологічних концепцій патогенезу міоми матки існує й інша теорія її походження, відповідно до якої міома матки є не пухлиною, а гіперплазією міометрія і розвивається на фоні нормального менструального циклу. Прихильники теорії міогенної гіперплазії вважають, що формування міоми матки відбувається у ділянках міометрія, які відрізняються складним переплетенням м'язових волокон (зона “дистрофічних порушень”) — по середній лінії матки, поблизу трубних кутів, збоку від шийки матки. Пусковим механізмом гіперпластичного процесу є тканинна (локальна) гіпоксія м'язових елементів матки, що виникає під дією різних несприятливих факторів і особливо виражена в зоні “дистрофічних порушень”. Гіпоксія призводить до дедиференціації клітин міометрія, у результаті чого вони набувають здатності до проліферації на тлі фізіологічної секреції статевих стероїдів. У свою чергу, постійна нерегульована проліферація м’язових волокон зумовлює утворення міоми матки.
Класифікація. За локалізацією розрізняють міому матки типової локалізації — у тілі матки (95 % випадків) і шийкову міому' (5 % випадків; мал. 34).
Залежно від типу росту міоми в м'язовій оболонці матки розрізняють три форми пухлини: інтрамуральну (пухлина розташовується в товщі стінки матки), субмукозну (міома росте в напрямку до порожніти матки) і субсерозну (ріст міоми в напрямку до черевної порожнини). На позначення підслизової пухлини, розташованої переважно в м’язовій оболонні (більше ніж на 1/3 об'єму вузла), використовують термін “міжм’язова міома матки із центрипетальним ростом”. За умови ек- зофітного росту міоми з нижніх відділів тіла матки або її шийки (шийкова міома) пухлина може розташовуватися за очеревиною (заочеревинна міома матки) або між листками широкої зв’язки (міжзв’язкова міома матки).
Клінічна картина при міомі матки різноманітна і залежить від віку пацієнтки, тривалості захворювання, локалізації і розмірів пухлини, а також прс- морбітного фону і наявності супутніх патологічних процесів. Здебільшого міома матки перебігає безсимптомно. При симптомній фіброміомі до найхарактерніших клінічних проявів відносять порушення менструального циклу і функцій суміжних органів, особливо прискорене сечовипускання. Біль, як правило, локалізується в нижніх відділах живота і попереку. Постійний ниючий біль супроводжує підочеревинну міому і зумовлений розтягненням очеревини або стисненням нервових сплетень малого таза. Гострий біль виникає при порушеннях кровопостачання в пухлинах. Переймоподібний біль піл час менструації з’являється в разі підслизової локалізації пухлини. Мепорагії (тривалі менструації з рясними виділеннями) відзначають за наявності субмукозних вузлів, що деформують порожнину матки. Метрорагії (ациклічні маткові кровотечі) більшою мірою притаманні міомі міжм’язової і підочеревинної локалізації. Порушення функції суміжних органів спостерігається, як правило, при підочеревинній, шийковій і міжзв’язковій локалізації вузлів міоми, а також за наявності пухлини великих розмірів. Ріст міоми матки переважно повільний, однак іноді спостерігається і швидке збільшення розмірів пухлини.
Діагностика.
Під час абдомінального дослідження пальпують щільне утворення, яке виходить за межі малого таза; у ході бімануального дослідження виявляють збільшену матку (розміри її оцінюють у тижнях вагітності) з горбистою поверхнею, щільної консистенції, іноді з обмеженою рухомістю.При огляді шийки матки в дзеркалах і під час кольпоскопії легко діагностуються шийкова міома, розташована в піхві, і фіброматозний вузол, що народжується. Ультразвукове дослідження органів малого таза дає змогу визначити розміри, кількість, локалізацію, ехогеннісгь, структуру вузлів, встановити наявність супутньої гіперплазії ендометрія, патологію придатків матки. Гісте- роскопію застосовують для виявлення підслизових фіброматозних вузлів, ви- зпачення стану ендометрія, у деяких випадках використовують гістеросальпін- гографію. Перевагою гістероскопи є можливість виконання одночасної біопсії ендометрія, видалення поліпів та субмукозних вузлів, аблапії та резекції ендометрія. Порівняно рідко виникає потреба в діагностичній лапароскопії, переважно за необхідності диференціальної діагностики (лейоміома або пухлина яєчника). Для діагностики міоми матки можуть біти використані комп’ютерна томографія, ЯМР. Одним із важливих досліджень у комплексі обстеження хворих з міомою матки є гістологічне дослідження ендометрія та оцінка шийки матки, результати яких багато в чому визначають тактику лікування хворих.
Диференціальну діагностику проводять із саркомою матки, пухлинами і пухлиноподібними утвореннями яєчників, вагітністю, внутрішнім ендометріозом.
Лікування багатокомпонентне і багато в чому визначається віком пацієнтки, станом її преморбідного фону, особливостями пато- і морфогенезу пухлини, локалізацією міоматозних вузлів. Лікування фіброміоми матки може бути консервативним та оперативним. Консервативні методи включають негормо- нальну і гормональну терапію.
Гігієнічний режим, раціональна дієта, здійснення медикаментозних впливів для корекції метаболічних порушень показані практично всім жінкам із цим захворюванням. За наявності відповідних умов можливе проведення консервативної гормональної терапії з метою призупинити ріст пухлини й обмежити менструальну крововтрату. Гормональне лікування полягає у призначенні прогестагенів, анлрогенних стероїдів та агоністів гона- доліберину. Гіпоесірогенні стани на тлі терапії агоністами гонадотропного рилізинг-гормону (ТнРГ) призводять до уповільнення кровотоку в матковій артерії, що сприяє затримці росту і зменшенню в об’ємі міоматозних вузлів. Проте питання про доцільність гормонотерапії у хворих з міомою матки не можна вважати вирішеним. Тривало застосовувати різні типи медикаментозної терапії не рекомендують у зв’язку з можливістю виникнення побічних реакцій. У відповідь на припинення гормонального впливу може спостерігатися експансивний ріст пухлини. Екзогенні гормони (антигормони) призначають хворим з міомою матки в період перименопаузи як альтернативний метод лікування, а також з метою передопераційної підготовки, яка полягає у зменшенні об'єму пухлини і створенні сприятливих умов для хірургічного втручання, обмеженні передбачуваної інтраопераційної крововтрати. Гемостатична терапія включає внутрішньом’язовс призначення препаратів, що скорочують матку (окситоцин 1 мл, гіфотоцин І мл), препаратів, які підвищують згортання крові (10 % розчин кальцію хлориду по 10 мл внутрішньовенно, вікасол по 0,1 г 3 рази на добу), і таких, що пригнічують фібринолітичну активність крові (5 % розчин амінокапронової кіслоти по 100 мл щоденно, дицинон по 2 мл внуг- рішньом’язово 2 рази на добу протягом 7 днів). У гінекологічній практиці успішно застосовують метод емболізації маткових артерій (EMA), суть якого — проведення тазової артеріографії з наступною селективною емболізацією дрібних гілок маткової артерії, що постачають кров’ю міоматозні вузли. Як емболізати застосовують частинки полівінілалкоголю розміром від 350 до 700 мк. У міо- матозних вузлах відбуваються вогнищевий інфаркт, склерозування і гіалініза- ція. Кровопостачання прилеглого міометрія швидко відновлюється за рахунок множинних колатералей. При відборі хворих для EMA слід керуватися такими критеріями: репродуктивний вік (до 45 років), клінічні прояви мено- і метро- рагій і/або больового синдрому, протипоказання до гормонотерапії, відсутність вираженої анемії, безплідність, причиною якої є міома, звичне нсвиношуван- ня вагітності, протипоказання до хірургічного лікування. Серед протипоказань для проведення EMA — вагітність, гострі запальні захворювання органів малого таза, ниркова недостатність, підозра на злоякісний процес, алергійні реакції на контрастну речовину, коагулопатії. До відносних протипоказань відносять субмукозне і субсерозне (на ніжці) розташування вузлів, розміри вузла понад 10 см у діаметрі, загальні розміри матки понад 13—14 тиж. вагітності.Показання до хірургічного лікування міоми матки:
style='font-size:10.0pt'>1) великі розміри пухлини (понад 14 тиж вагітності);
2) субмукозне розташування міоми, шо супроводжується тривалими менструаціями з рясними виділеннями, анемією;
3) швидкий ріст пухлини;
4) субсерозна міома (на ніжці), при якій існує ризик перекруту ніжки вузла з наступним розвитком у ньому некрозу;
5) некроз міоматозного вузла;
6) порушення функції суміжних органів;
7) шийкова міома матки;
8) поєднання міоми матки з іншими захворюваннями статевих органів, що потребують хірургічного втручання;
9) безплідність (якщо переконливо доведено, що причиною безплідності є міома матки).
Обсяг хірургічного втручання залежить від віку хворої, наявності супутніх гінекологічних захворювань (стан ендометрія, шийки матки, яєчників, маткових труб), стану репродуктивної функції. Хірургічне лікування може бути радикальним або консервативним. До консервативних оперативних втручань відносять консервативну міомектомію, дефундацію матки, до радикальних — високу надпіхвову (супрапервікальну) ампутацію матки, надпіхвову ампутацію матки, екстирпацію матки. Жінкам репродуктивного віку, зацікавленим у збереженні генеративної функції, виконують органозберігаючі операції, а саме консервативну міомектомію (енуклеація (вилущування) міоматозних вузлів). При субсерозному розташуванні пухлини перевагу віддають лапароскопії. У разі підслизової локалізації пухлини проводять міомектомію методом гістеро- резектоскопії.
Ускладнення. Найчастішим ускладненням міоми матки є некроз пухлини, що супроводжується клінічною картиною гострого запального процесу аж до розвитку стану гострого живота. Дегенеративні зміни у вузлах міоми виникають переважно на тлі порушення системи складних біохімічних процесів у судинах, які живлять пухлину, а також псрекруту ніжки підочеревинних міо- матозних вузлів.